Turystyka medyczna: kiedy można leczyć się za granicą na NFZ?

Turystyka medyczna: otwarcie granic spowodowało, że leczenie za granicą jest coraz popularniejsze. W rankingu światowym przodują Indie i Tajlandia. W Europie najwięcej osób przyjeżdża  na leczenie do Niemiec, Wielkiej Brytanii, Włoch, Francji, na Węgry i do Polski. Kiedy można leczyć się za granicą na NFZ?

Coraz więcej Polaków korzysta za granicą z usług medycznych w ramach ubezpieczenia społecznego. W rekordowym 2011 r. na planowe leczenie wyjechało 228 Polaków, czyli 27 proc. więcej niż rok wcześniej. W 2011 r. rekordowa była też wysokość wydatków: zagraniczne leczenie planowane (wymagające wcześniejszej zgody prezesa NFZ) kosztowało NFZ ponad 17 mln zł. W 2012 r. liczba pacjentów spadła (152 osoby), gdyż mniej osób ubiegało się o takie leczenie. Ale przypadki były bardziej skomplikowane, a leczenie droższe (prawie 15 mln zł za mniejszą liczbę leczonych niż w roku poprzednim). W pierwszych 3 miesiącach tego roku na leczenie planowane wydano 50 zgód za ponad 3 mln zł. Liczba odmów utrzymuje się na poziomie 10 proc.

Kiedy można leczyć się za granicą?

Z chwilą wejścia Polski do UE/EFTA osoby ubezpieczone w NFZ mają prawo do ubiegania się o zgodę na planowe leczenie w innych państwach członkowskich na koszt Funduszu. Zgodę wydaje prezes NFZ po rozpatrzeniu odpowiedniego wniosku. Obecnie zgoda na operację lub badanie diagnostyczne za granicą jest udzielana tylko w dwóch przypadkach: jeżeli tego typu zabieg (badanie) w ogóle nie jest wykonywany w Polsce albo gdy świadczenie można uzyskać w Polsce, ale czas oczekiwania, biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia chorego, jest zbyt długi. W Polsce obowiązują przepisy dotyczące list oczekujących.

Każdy pacjent ze skierowaniem na leczenie specjalistyczne powinien być wpisany na taka listę u świadczeniodawcy, jeżeli leczenie nie może być podjęte w dniu zgłoszenia się pacjenta. Szpitale, ambulatoria tworzą oddzielne listy dla przypadków stabilnych i pilnych, dając możliwość leczenia w pierwszej kolejności pacjentów „pilnych”.

Jeśli jednak przypadek pilny ma perspektywę czekania na zabieg 4 miesiące, a musi być on wykonany wcześniej ze względu na aktualny stan zdrowia, pacjent może ubiegać się o zgodę na leczenie w innym kraju. Przed wyrażeniem zgody na leczenie za granicą prezes NFZ ustala, czy istnieją przesłanki ustawowe, w tym – czy wnioskowane leczenie należy do świadczeń gwarantowanych. Fundusz nie finansuje leczenia eksperymentalnego ani badań klinicznych leku, a takich wniosków jest niemało.

Jak ubiegać się o leczenie za granicą

Podstawą do ubiegania się o leczenie za granicą jest złożenie w oddziale NFZ wniosku (formularz wniosku na: www. nfz.gov.pl lub w oddziale NFZ). Dokument składa się z trzech części. Pacjent wypełnia I część, II i III – specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł doktora habilitowanego albo profesora nauk medycznych.

Poza opisem aktualnego stanu zdrowia i prawdopodobnego przebiegu choroby lekarz uzasadnia, dlaczego dane świadczenie nie może być wykonane w kraju oraz wskazuje zagraniczną placówkę opieki medycznej, w której ma być podjęte leczenie. II część wniosku musi być przetłumaczona przez tłumacza przysięgłego na język angielski lub język urzędowy kraju leczenia.

Wniosek wraz z tłumaczeniem oraz kopiami dokumentacji medycznej należy złożyć w oddziale NFZ, gdzie podlega weryfikacji. Zanim NFZ wyśle pacjenta za granicę, musi upewnić się, że nie można go leczyć w kraju. Jeżeli nie ma przeszkód formalnych, tłumaczenie jest przesyłane do wybranej placówki medycznej za granicą w celu uzgodnienia kosztów leczenia, natomiast dokumentacja medyczna – opiniowana przez konsultanta wojewódzkiego dziedziny medycyny, jakiej dotyczy wniosek.

Następnie całość dokumentacji trafia do prezesa NFZ, który wydaje decyzję. Czasem konsultant wskazuje krajowe ośrodki specjalistyczne i wtedy NFZ zasięga opinii, czy konkretny przypadek może być tam leczony. Jeśli tak, pacjentowi podaje się miejsce i termin leczenia. Wielu chorych jest zadowolonych, że nie muszą wyjeżdżać z kraju. Ale niektórzy nie chcą leczyć się w Polsce i decyzję prezesa NFZ zaskarżają w Sądzie Administracyjnym.

Procedura, w zależności od tego, jak skomplikowany jest przypadek, może trwać od kilku godzin do kilku miesięcy. Pacjent udający się na leczenie za granicę do krajów unijnych zabiera ze sobą oryginał formularza E112 wraz z tłumaczeniem II części wniosku (z krajami spoza UE rozliczenie następuje na podstawie faktury).

Uzyskanie zgody prezesa NFZ na wykonanie świadczenia medycznego za granicą oznacza, że Fundusz zobowiązuje się pokryć koszty leczenia (badania). Formularz E112 jest dokumentem międzynarodowym i stanowi podstawę do leczenia planowanego za granicą w całej UE i krajach EFTA. Co ma zrobić Polka mieszkająca i ubezpieczona w Wielkiej Brytanii, aby rodzić w Polsce? Musi mieć formularz E112 wypełniony przez swojego ubezpieczyciela, który pozwoli jej rodzić w Polsce.