Komu nie przysługuje prawo do świadczeń NFZ? Wyjaśniamy!

Czy wszyscy pacjenci mają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ)? To jest dobre pytanie! O odpowiedź zwróciliśmy się do Piotra Misiorowskiego, prawnika z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.

Anna Tłustochowicz: Kto jest uprawniony do świadczeń opieki zdrowotnej?

Piotr Misiorowski: To mamy temat, na który można by było odpowiedzieć w jednym zdaniu, ale równie dobrze moglibyśmy rozmawiać przez cztery godziny!

No to może porozmawiajmy przez pół godziny. To jedno zdanie jak by brzmiało?

(Śmiech) Uprawnionymi do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych są wszystkie osoby objęte powszechnym, obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Oczywiście są to wszyscy etatowcy.

Oczywiście, ale także osoby pracujące na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub jakiejkolwiek innej umowy o świadczeniu usług, do której stosuje się przepisy kodeksu cywilnego dotyczące zlecenia. 

Ponieważ z wynagrodzenia wszystkich tych osób automatycznie pobierana jest składka? 

Tak. Przez ZUS lub KRUS. 

A czy prawo do świadczeń nabywają również współmałżonkowie tychże pracowników oraz ich dzieci?

Tak. O ile osoby te nie są już ubezpieczone, możemy je wówczas zgłosić, jako członków rodziny osób ubezpieczonej i wówczas automatycznie nabierają one prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych. Konkretnie mówimy o mężu lub żonie pracownika, ale już nie o konkubinie lub konkubencie! - o dzieciach własnych lub dzieciach współmałżonka oraz dzieciach przysposobionych, a także wnukach.

Wnukach też?

Tak! 

W przypadku, gdy rodzice dziecka nie są ubezpieczeni, dziadkowie mogą zgłosić swoje wnuki! Aż do ukończenia przez nie 18 roku życia, a jeśli kontynuują naukę, to maksymalnie do 26 roku życia.

Na tym nie koniec. Również wstępni mogą być zgłoszeni do ubezpieczenia. O czym może nie wszyscy nasi czytelnicy wiedzą.

Wstępni, czyli?

Rodzice oraz dziadkowie osoby ubezpieczonej, o ile mieszkają oni w jego gospodarstwie domowym. Czyli, mówiąc wprost, jeśli np. pracuję na etacie i mieszkam z mamą, to wtedy spokojnie mogą ją również zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. 

Ile maksymalnie osób można zgłosić?

Nie ma limitu. Można zgłosić dowolną liczbę osób pod warunkiem, że one nie mają własnego tytułu do ubezpieczenia, czyli nie są już ubezpieczone. Trzeba też powiedzieć, że uprawnieni do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce są wszyscy obywatele państw należący do Unii Europejskiej, jeśli mają oni prawo do świadczeń w swoim kraju.

Jeśli przyjadą do nas na wakacje i mają kartę EKUZ, to wówczas muszą być leczeni w szpitalu, jeśli np. będą mieli wypadek na nartach.

Właśnie tak. 

A co z dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym? W ten sposób ubezpieczają się osoby, która mają umowy o dzieło, ale także ci, którzy w danym momencie nie pracują, a z jakichś powodów nie są zarejestrowani jako bezrobotni i składki nie płaci za nich urząd pracy, prawda?

Tak. Generalnie każda osoba, która nie jest objęta powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, w ten sposób może nabyć prawa do świadczeń. To nie jest skomplikowane. 

Aby ubezpieczyć się dobrowolnie, trzeba się zgłosić do swojego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia i zawrzeć stosowną umowę, a następnie dostarczyć ją do ZUS-u.

W tym przypadku składki opłacamy sami - do 15 dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni oraz składamy w ZUS-ie stosowne deklaracje. 

Ale już żony czy dziecka nie możemy podciągnąć pod takie ubezpieczenie? 

Dlaczego nie? Możemy! Zgłaszamy te osoby analogicznie, jak w przypadku etatu do ubezpieczenia i, co bardzo istotne,  wymiar składki zdrowotnej, jaką będziemy opłacać, się nie zwiększa. 

Mamy już pokaźną grupę osób uprawnionych do korzystania z bezpłatnych świadczeń NFZ, jednak wciąż nie obejmuje ona wszystkich obywateli. Co się dzieje, kiedy osoba nieuprawniona trafia karetką do szpitala w stanie zagrożenia życia?

Wtedy nikt nie sprawdza w EWUŚ (Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców - red.), czy taka osoba się świeci na zielono, czy na czerwono! 

W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane niezwłocznie wszystkim obywatelom bez wyjątku. Podkreślam jednak, że udzielane są wówczas świadczenia w zakresie niezbędnym i adekwatnym do sytuacji. 

Ratowanie życia nie oznacza, że przy okazji pacjent będzie leżał w szpitalu dwa tygodnie oraz zostanie kompleksowo przebadany?

Dokładnie. Udzielone mu świadczenia nie będą wykraczały poza ten niezbędny zakres. 

Następnie szpital wystawi za to rachunek?

Tak. Świadczeniodawca ma prawo do wynagrodzenia za to udzielone świadczenie, ale wynagrodzenie to obejmuje wyłącznie „uzasadnione koszty”. Szpital opisuje okoliczności udzielenia świadczeń, przedstawia ich wykaz oraz koszt i taki rachunek. 

Wręcza pacjentowi!

Właśnie nie! Wysyła do Narodowego Funduszu Zdrowia i to tam, w ciągu 30 dni rachunek jest rozpatrywany. To NFZ zwraca szpitalowi pieniądze za leczenie nieubezpieczonego pacjenta, oczywiście jeśli szpital udowodni, że rzeczywiście miało miejsce zagrożenie życia. Wystawienie faktury pacjentowi w takiej sytuacji jest niedopuszczalne! W stanach nagłych, lecz niezagrażających życiu, NFZ ma prawo egzekwować od pacjenta koszty udzielonych mu świadczeń.

Często w praktyce to się pewnie okazuje niemożliwe? Jeśli np. jest to osoba bezdomna?

Wówczas świadczenia zdrowotne finansuje gmina. 

Jeśli jednak osoba ma meldunek, to uczulam, że NFZ jest dość skrupulatny i wytrwały w egzekwowaniu należności za leczenie. 

Wspomniał pan już o cudzoziemcach, ale jak wygląda sytuacja, kiedy są to osoby spoza Unii Europejskiej? 

Mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na takich samych zasadach, jak obywatele polscy pod warunkiem, że przewiduje to odpowiednia umowa międzynarodowa zawarta między Polską a państwem trzecim. Także osoby, które legitymują się Kartą Polaka, mają prawo do korzystania z bezpłatnych świadczeń, jednak tylko w stanach nagłych. We wszystkich innych przypadkach działają te same zasady, co w przypadku nieubezpieczonych obywateli naszego kraju: podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia osobie, która potrzebuje jego natychmiastowego udzielenia, natomiast za takie leczenie zostanie potem wystawiony rachunek. 

Który może opiewać na dużą sumę, więc naprawdę warto pilnować ubezpieczenia. 

Zdecydowanie tak i tu chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na kwestie, które może nie są powszechnie znane. Otóż w Polsce wszystkie osoby do ukończenia 18 roku życia mogą korzystać z darmowej opieki zdrowotnej, a jeśli kontynuują naukę, to do 26 roku życia.

Skoro świadczenia przysługują wszystkim dzieciom i młodzieży, to po co ubezpieczeni rodzice mają je zgłaszać?

Ponieważ jeśli rodzice nie mają prawa do świadczeń, to wtedy młodego człowieka ubezpiecza szkoła policealna lub uczelnia wyższa. Wiele osób zapomina jednak o tym, że po czterech miesiącach od ukończenia szkoły, prawo do świadczeń wygasa! A więc osoby, które nie podejmują pracy zawodowej i nie ubezpieczają się dobrowolnie, przychodzą do szpitala i w EWUŚ widnieją na czerwono. W przypadku osób, które zostały zwolnione z pracy, taka sytuacja wydarzy się szybciej, bo już 30 dni po ustaniu zatrudnienia. 

Bywa też tak, że mimo, iż jesteśmy ubezpieczeni, to i tak świecimy się w EWUŚ na czerwono!

To prawda. Elektroniczna weryfikacja uprawnień do świadczeń, która umożliwia placówce natychmiastowe potwierdzenie czy osoba ma do nich prawo, czy nie, ponieważ zbiera dane z ZUS i KRUZ - w praktyce często się zawiesza. W takiej sytuacji musimy podpisać oświadczenie, że mamy prawo do darmowych świadczeń. 

Po prostu potwierdzić to na piśmie?

Wypełnić i podpisać stosowne oświadczenie, które następnie zostanie zweryfikowane. Ewentualnie możemy okazać wydruki z ZUS, potwierdzające opłacenie składek.

Powiedział pan, że moglibyśmy rozmawiać cztery godziny, a temat wydaje się wyczerpany.

(Śmiech) Na zakończenie powiem jeszcze o bardzo ważnej rzeczy: wszystkie kobiety w ciąży, rodzące oraz w okresie połogu mają w Polsce prawo do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Oczywiście w zakresie, który odpowiada potrzebom tego czasu. 

Przeczytaj inne artykuły z cyklu #StrefaPacjenta: 

• Jak czytać ulotki leków? [WYJAŚNIAMY]
• Co zawiera wypis ze szpitala i jak się z nim zapoznać?
• Jakie są skutki uboczne po zażyciu paracetamolu? Sprawdź!
• Zwolnienie lekarskie: wszystko, co warto wiedzieć o L4E-recepta i e-skierowanie. Co warto o nich wiedzieć?
• E-recepta i e-skierowanie. Co warto o nich wiedzieć?
• O lekach na potencję i erekcję. Niepożądane działanie niebieskiej tabletki
• Co warto mieć w domowej apteczce? Podpowiadamy
• Zioła i ich zastosowanie. Czy one naprawdę leczą?
• Pora dnia a przyjmowanie leków - rano, po południu czy wieczorem? Z posiłkiem czy bez?
• Dlaczego odpowiednie dawkowanie leków jest takie ważne?
• Stosujesz leki zgodnie z poprzednimi zaleceniami lekarza?
• Leki refundowane - wszystko, co warto o nich wiedzieć
• Kiedy i jak prosić o pomoc Rzecznika Praw Pacjenta?
• SOR czy nocna i świąteczna opieka zdrowotna - kiedy szukać tam pomocy?
• Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej? Ekspert wyjaśnia
• Jak wyjechać na leczenie do uzdrowiska? Sprawdź, komu przysługuje sanatorium!
• Co to jest EKUZ i jak ją uzyskać?

Anna Tłustochowicz