Karta informacyjna z leczenia szpitalnego (wypis)

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, nazywana potocznie kartą wypisową lub wypisem, to ważny dokument opisujący sposób i przebieg leczenia pacjenta, który przebywał w szpitalu. Zasady wystawiania karty z leczenia szpitalnego regulują przepisy o prowadzeniu dokumentacji medycznej zawarte w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Jakie informacje zawiera szpitalny wypis?

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego (wypis), zgodnie z rozporządzeniem w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, powinna zawierać:

1. Dane osobowe pacjenta (w tym PESEL), adres zamieszkania oraz datę przyjęcia i wypisu ze szpitala.
2. Rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym (tzw. ICD-10).
3. Epikryzę, czyli ostatni zapis w szpitalnej historii choroby, w którym podaje się ostateczną diagnozę, skrócony zapis przebiegu choroby, zastosowane leczenie i stan pacjenta w momencie wypisania.
4. Wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji.
5. Opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania.
6. Wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia.
7. Orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia.
8. Adnotacje o lekach wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi.
9. Terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.

Co jeszcze warto wiedzieć o karcie informacyjnej leczenia szpitalnego?

• Karta powinna też precyzyjnie określać tego kto ją wydał. Ważne jest oznaczenie prawidłowym kodem resortowym czy oznaczenie jednostki organizacyjnej - oddziału szpitalnego, w którym przebywał pacjent. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem (ordynator) albo lekarz przez niego upoważniony.
• Z kartą informacyjną z leczenia szpitalnego pacjent powinien się udać do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
• Karta NIE JEST świadectwem lekarskim.
• Karta jest wydawana pacjentowi bezpłatnie i jest jego własnością. Pozostałe dokumenty dotyczące leczenia pacjenta (historia choroby) są wydawane na wniosek zainteresowanego. Jeżeli pacjent będzie chciał otrzymać kopię karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, szpital ma prawo pobrać opłatę za te usługę.
• W przypadku wystawiania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w postaci elektronicznej może ona zostać zaakceptowana przez osoby biorące udział w procesie jej wystawiania, a na ostatnim etapie podpisana przez osobę wypisującą pacjenta ze szpitala.
• Akceptacja informacji zawartej w karcie informacyjnej może zostać dokonana także przez lekarza kierującego oddziałem w historii choroby, gdyż tam zostały zawarte informacje źródłowe do wypisu ze szpitala.
• W przypadku, gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię, nazwisko, stanowisko i podpis.
• Nie jest wymagane, aby wydruk dokumentu sporządzonego w oryginale w postaci elektronicznej był podpisywany przez lekarza wystawiającego kartę z leczenia szpitalnego.
• Jeżeli w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego znajdą się błędy (błąd) np. lekarz wpisze, że operowana była prawa ręka, a nie, jak było w rzeczywistości lewa, pacjent ma prawo domagać się zmiany zapisu. Jest to możliwe na podstawie § 4 Rozporządzenia regulującego zasady prowadzenia dokumentacji medycznej, gdzie wskazano, że "Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji."

O autorze

Anna Jarosz

Dziennikarka od ponad 40 lat zaangażowana w popularyzację edukacji zdrowotnej. Laureatka wielu konkursów dla dziennikarzy zajmujących się medycyną i zdrowiem. Otrzymała m. in. Nagrodę Zaufania „Złoty OTIS” w kategorii „Media i Zdrowie”, Wyróżnienie Św. Kamila przyznawane z okazji Światowego Dnia Chorego, dwukrotnie „Kryształowe Pióro” w ogólnopolskim konkursie dla dziennikarzy promujących zdrowie oraz wiele nagród i wyróżnień w konkursach na „Dziennikarza Medycznego Roku” organizowanego przez Ogólnopolskie Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Anna Jarosz