Co zawiera wypis ze szpitala i jak się z nim zapoznać?

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego to tak naprawdę indywidualna dokumentacja medyczna pacjenta, a zawarte w niej informacje są bezcenne dla lekarzy, którzy w przyszłości będą nas leczyć. Dlatego warto przechowywać nawet „historyczne” wypisy - mówi Rafał Janiszewski, właściciel Kancelarii Doradczej świadczącej usługi z zakresu organizacji ochrony zdrowia na rzecz podmiotów leczniczych i praw pacjentów.

Anna Tłustochowicz: Czym jest wypis ze szpitala? 

Rafał Janiszewski: Kartą informacyjną z leczenia szpitalnego, którą  pacjent powinien otrzymać w dniu zakończenia leczenia szpitalnego zgodnie z obowiązującymi przepisami. 

I na którą pacjenci muszą długo czekać.

Czasem tak, czasem nie. 

Najczęściej tak!

Jeśli czekamy to nie dlatego, że lekarze nas ignorują, ale dlatego, że często do ostatniej chwili są zbierane wszystkie wyniki naszych badań i opisywane wszelkie czynności, które były wobec nas wykonywane podczas całego pobytu w szpitalu.

Karta informacyjna - popularnie zwana wypisem - musi zawierać komplet tych informacji.

Będą one określone również specjalnymi kodami statystycznymi, wskazującymi na chorobę zasadniczą i schorzenia współistniejące, którymi zajmowali się lekarze podczas naszego leczenia: od dnia przyjęcia po dzień wypisania nas ze szpitala. 

Choroby opisane są wyłącznie za pomocą kodów?

Nie wyłącznie. Również. 

Jednak czasem wyłącznie po łacinie.

To się zgadza. Używanie przez lekarzy nazw łacińskich to praktyka wynikającą z nauk medycznych. Generalnie zasada jest taka, że na karcie informacyjnej mogą się znaleźć łacińskie określenia, ale powinny one funkcjonować równolegle z nazwami w języku polskim. Jeśli tak się nie dzieje to dlatego, że często jest to jedyny sposób precyzyjnego określania niektórych schorzeń. 

One nie mają polskiej nazwy?

Czasem są nieprzetłumaczalne, tak. Stąd może się zdarzyć, że schorzenie główne lub współistniejące zostanie opisane wyłącznie po łacinie. Idźmy dalej: na karcie informacyjnej znajdziemy informacje o wszystkich lekach, które były nam podawane podczas hospitalizacji. Dowiemy się nie tylko, jakie to były produkty lecznicze, ale również, jaką miały postać i jakie było ich dawkowanie. W informacji o przebiegu leczenia będą również odnotowane wszystkie procedury diagnostyczne i lecznicze. Jeśli na przykład mieliśmy wykonywaną operację, to w wypisie znajdziemy nie tylko informację, jaka to była operacja, ale również szczegółowy opis rodzaju i przebiegu zabiegu oraz związanych z nim czynności, chociażby znieczulenia.

Po co to wszystko? Po co tak wielka dokładność? 

Po pierwsze dlatego, że taki jest obowiązek wynikający z ustaw o prawach pacjenta oraz rzeczniku praw pacjenta: musimy otrzymać szczegółową informację o przebiegu leczenia, oraz zalecenia, a nośnikiem tej wiedzy jest właśnie karta informacyjna. A po drugie dlatego, że zarówno pacjentowi, jak i lekarzom, którzy będą go leczyć w przyszłości - to jest po prostu bardzo potrzebne. 

Czyli należy zachowywać wszelkie wypisy szpitalne? Nawet te sprzed kilku, kilkunastu lat?

O, bezdyskusyjnie tak! Każdy wypis jest, tak naprawdę, niczym innym jak indywidualną dokumentacją medyczną pacjenta, którą później pacjent się posługuje, kontynuując leczenie. Przedstawia kartę informacyjną, czy też karty informacyjne z kolejnych hospitalizacji, lekarzom po to, by ci mogli się dowiedzieć, na co chorował, jak był leczony, jakie przyjmował leki. Bardzo istotną zatem częścią wypisu jest tzw. epikryza.

Epikryza, czyli zwięzły opis przypadku pacjenta z opisaniem jego diagnostyki i leczenia w czasie pobytu w szpitalu.

Ta część karty informacyjnej ma już formę nie kodu i statystyki, ale opisową i głównie jest skierowana do innych lekarzy, którzy będą nas leczyli w przyszłości. 

W wypisie znajdują się też zalecenia.

Tak. I one mogą i bardzo często są podzielone na dwie grupy: zalecenia lekarskie oraz pielęgniarskie. W tych pierwszych lekarze wskazują gdzie i w jaki sposób leczenie ma być kontynuowane, czyli pacjent dowie się stąd, że za trzy tygodnie ma się zgłosić na kontrolę w poradni albo kontynuować leczenie u specjalisty, albo, że za jakiś czas będzie miał kolejną hospitalizację. Zalecenia lekarskie obejmują też informacje dotyczące dawkowania przepisanych leków oraz porady, w jaki sposób powinniśmy ewentualnie zmienić nasz styl życia. To są wszystko bardzo ważne sprawy i powinniśmy zawsze uważnie się z tymi informacjami - dla własnego dobra - zapoznać oraz się do nich zastosować. Natomiast zalecenia pielęgniarskie, których wpisywanie w karty informacje stało się dobrą praktyką, dotyczą wszelkiego rodzaju zabiegów pielęgnacyjnych czy higienicznych, które nie były zaopatrywane bezpośrednio przez lekarzy. Pielęgniarki patrzą na problemy zdrowotne dosyć szeroko, a w swoich zaleceniach zawierają bardzo istotne kwestie jak np. to jak często i w jaki sposób powinniśmy zmieniać sobie opatrunki. 

W wypisie znajdziemy również informację o ewentualnym L 4, prawda?

Tak jest. Jeśli po okresie hospitalizacji jesteśmy czasowo niezdolni do pracy i otrzymujemy zwolnienie lekarskie, wówczas w karcie informacyjnej znajdzie się adnotacja od kiedy do kiedy to L 4 obowiązuje. Proszę też zwrócić uwagę, przez kogo jest podpisana karta informacyjna?

Przez lekarza prowadzącego?

Bardzo często. Kartę informacyjną podpisuje lekarz, który nas wypisuje ze szpitala. Z reguły jest to właśnie nasz lekarz prowadzący oraz lekarz kierujący oddziałem, czyli ordynator. Nazwiska obu lekarzy to również jest istotna informacja dla pacjentów, ponieważ bardzo często chcą oni ponownego kontaktu ze specjalistami, którzy prowadzili ich podczas hospitalizacji. Chcą tego kontaktu, by „się pokazać”, skonsultować akurat u nich. Dla wielu chorych taka wiedza, jak się nazywał lekarz prowadzący i ordynator ma duże znaczenie.

Pragnę również zwrócić uwagę, jak istotną rolę pełni karta informacyjna dla tych pacjentów, u których rozpoznano choroby przewlekłe. Niech to będzie cukrzyca. Rozpoznanie cukrzycy wpisuję się oczywiście w kartę informacyjną i dzięki temu lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma możliwość kontynuowania leczenia tego pacjenta oraz - co za tym idzie - wystawiania mu recept z dopłatą ryczałtową na leki stosowane w chorobach przewlekłych. 

Podczas hospitalizacji mogła zostać wykryta również choroba nowotworowa.

I w tym przypadku pamiętajmy, że wówczas bardzo często wykonywane są badania histopatologiczne. Wychodząc ze szpitala pacjent dostaje - właśnie w karcie informacyjnej - zalecenie, by za kilka tygodni zgłosił się po odbiór wyniku tego badania i celem ustalenia dalszego planu leczenia. Bezwzględnie należy się do tego zastosować! Często będzie tak, że szpital będzie żądał pisemnego potwierdzenie, że wynik otrzymaliśmy. Chodzi o odpowiedzialność za dalsze leczenie: jeśli choroba nowotworowa się potwierdziła, to szpital prosi, byśmy się podpisali imieniem i nazwiskiem pod taką informacją oraz zaleceniami co do dalszego postępowania. A niektóre szpitale, z zasady, żądają złożenia podpisu pod każdym wypisem. W jednej i drugiej sytuacji - powinniśmy się zastosować do prośby lekarza. 

Na koniec wróćmy, proszę, do wątku przechowywania wypisów ze szpitala. Naprawdę potrzebne nam są również te sprzed dziesięciu lat? 

Ależ oczywiście, że tak! Jak wspomniałem - wypis to jest indywidualna dokumentacja medyczna. 

Dokumentacja zewnętrzna, czyli przeznaczona dla pacjenta i jego przyszłego lekarza czy lekarzy.

Nawet jeśli po tych dziesięciu latach przychodzimy do specjalisty, czy nawet lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, to przyniesienie ze sobą karty informacyjnej z leczenia szpitalnego - nawet sprzed wielu lat - da mu obraz tego, na co chorowaliśmy, jak byliśmy leczeni, jakie przyjmowaliśmy leki, czy byliśmy na nie uczuleni oraz jak na nie reagowaliśmy: czy działały, czy nie. To jest bardzo cenna informacja! 

Teraz pan mocno zmartwił wszystkich czytelników, którzy dotąd wyrzucali wypisy.

Może od teraz część osób zmieni podejście? Ja zawsze zalecam nie tylko, by wszystkie karty informacyjne przechowywać, ale również, by po wyjściu ze szpitala udostępnić kartę informacyjną swojemu lekarzowi POZ przy najbliższej wizycie. Uważam, że to bardzo ważne, by nasz lekarz pierwszego kontaktu zapoznał się z tymi informacjami, część z nich sobie wynotował, czy wręcz skopiował całość i dołączył do naszej dokumentacji, którą przechowuje u siebie.

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego to naprawdę jest ogromny zbiór wiedzy o pacjencie!

Nasze wyniki badań, to jak reagujemy na leki, nasze uczulenia, wszystkie przebyte choroby, zabiegi, operacje: dla każdego lekarza, który będzie nas później leczył, to są informacje po prostu bezcenne. A przede wszystkim dla nas one będą bezcenne zawsze kiedy, z jakiegokolwiek powodu, będziemy poszukiwać pomocy medycznej. Nagłe zachorowanie? Wypadek? Utrata przytomności? Nasi bliscy biorą naszą kartę informacyjną z ostatniej hospitalizacji, jadą z nią do szpitala i pokazują lekarzom, a ci już wiedzą, na jaki lek jesteśmy uczuleni, a jaki na nas świetnie działa. To pomaga zaoszczędzić czas i może być bardzo pomocne w ratowaniu życia! 

A zatem: uważnie czytamy wypisy, przechowujemy je w domu i informujemy rodzinę, w którym miejscu można je znaleźć. 

Tak jest. Przechowujemy nawet „historyczne” karty informacyjne, ponieważ nawet te sprzed lat mają duże znaczenie. 

Rafał Janiszewski, właściciel Kancelarii Doradczej świadczącej usługi z zakresu organizacji ochrony zdrowia na rzecz podmiotów leczniczych

Prelegent, organizator wielu szkoleń i konferencji dotyczących ochrony zdrowia i praw pacjentów. W latach 1998-1999 pracownik Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzania Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Autor ponad 20 publikacji książkowych poświęconych organizacji ochrony zdrowia oraz standardom finansowania świadczeń zdrowotnych. W latach 2005-2007 ekspert Prezydium Sejmowej Komisji Zdrowia, jako doradca ds. świadczeń zdrowotnych. Współautor opracowania generalnego w ramach projektu Pharmaceutical Pricing and Reimbursement dla Europejskiej Komisji Zdrowia.

Anna Tłustochowicz