Choroba Parkinsona to nie tylko drżenie rąk. Dr Karbowniczek: Część objawów bywa bagatelizowana

Weryfikacja

Konsultacja: Dr n. med. Aleskandra Karbowniczek, neurolog, z ETG Neuroscience Centrum Medyczne oraz Poradni Zaburzeń Pozapiramidowych Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

11 kwietnia obchodzimy Światowy Dzień Chorych na Chorobę Parkinsona. Schorzenie to dotyka ok. 2% ludzi, zwykle powyżej 60 roku życia, ale obserwujemy coraz częstsze zachorowania w młodszym wieku – już po 40-tce. Dr n. med. Aleksandra Karbowniczek, neurolog, która specjalizuje się w prowadzeniu chorych z tym schorzeniem, w rozmowie z Poradnikiem Zdrowie wskazuje, na co warto zwrócić uwagę.

Choroba Parkinsona - przyczyny nie tylko w genach

Choroba Parkinsona to schorzenie układu pozapiramidowego o podłożu neurodegeneracyjnym, spowodowane zanikiem komórek produkujących dopaminę w substancji czarnej, w śródmózgowiu. 

Dopamina jest neuroprzekaźniekiem, odpowiada więc za przekazywanie impulsów między neuronami. To właśnie dopamina odpowiedzialna jest za motorykę, koordynację ruchową i napięcie mięśniowe. Dlatego choroba Parkinsona należy do zaburzeń ruchowych

– dodaje dr n. med. Aleksandra Karbowniczek, neurolog z ETG Neuroscience Centrum Medycznego oraz Poradni Zaburzeń Pozapiramidowych Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Z definicji jest to choroba przewlekła, postępująca i przebiega wieloetapowo, więc warto przyjrzeć się jej nieco bliżej. Po pierwsze naukowcy zidentyfikowali przynajmniej 28 wariantów genów, które zwiększają ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona, aczkolwiek najczęściej mamy do czynienia z postacią idiopatyczną, czyli taką, której dokładnej przyczyny nadal nie znamy.

Po drugie, znaczenie mogą mieć czynniki środowiskowe, tryb życia, czy narażenie na substancje chemiczne i kontakt z metalami ciężkimi. A zatem pod uwagę bierzemy np. częsty lub długotrwały kontakt ze środkami owadobójczymi, czy chwastobójczymi. 

Choć nie potwierdzają tego wszystkie prowadzone badania, to kilka z nich sugeruje, że połączenie ekspozycji na wymienione środki z obecnością genów predestynujących do choroby Parkinsona może zwiększać ryzyko zachorowania. Nie bez znaczenia jest także styl życia danego pacjenta. 

Kobiety chorują rzadziej, co może mieć związek z ochronną rolą estrogenów. Przez wiele lat pacjent i jego rodzina mogą bagatelizować objawy, przypisując im związek z naturalnym procesem starzenia się organizmu. Należy więc postawić sobie pytanie: Jakie objawy mogą być alarmujące i sugerować rozpoznanie nawet na wiele lat przed zgłoszeniem się pacjenta do lekarza?

 - wskazuje dr Aleksandra Karbowniczek.

Specjalistka podkreśla, że pacjenci bardzo często pytają, czego należy unikać, jaki prowadzić tryb życia, czy jaką stosować dietę, aby nie zachorować. Niemniej jak to zwykle bywa w przypadku różnych chorób, to kwestia mocno indywidualna i nie ma jednego uniwersalnego rozwiązania.

- Niestety nie istnieje gotowy schemat postępowania. Nie ma również diety neuroprotekcyjnej. Jedynym składnikiem diety o udowodnionym działaniu neuroprotekcyjnym jest kawa, ale tylko czarna. Znaczenie ma również utrzymywanie regularnej aktywności fizycznej. Jest to więc choroba uwarunkowana wieloczynnikowo, gdzie czynniki genetyczne i środowiskowe nakładają się na siebie - dodaje dr Karbowniczek.

Objawy choroby Parkinsona - czy łatwo przeoczyć?

Na skutek postępujących zmian neurodegeneracyjnych w mózgu, pacjent zaczyna odczuwać pierwsze skutki niedoboru dopaminy. Co bardzo ważne, symptomy kliniczne  choroby Parkinsona występują u pacjenta, gdy uszkodzeniu ulega już ok. 60% neuronów w istocie czarnej. 

Objawy pojawiają się stopniowo i część z nich faktycznie długo mogą pacjenci bagatelizować

– wyjaśnia specjalistka.

Ekspertka wskazuje, że najtrudniej zauważyć symptomy, które mogą mieć związek z wiekiem, a należą do nich spowolnienie i niezdarność, czyli np. potykanie się. Tymczasem spowolnienie i zubożenie ruchów nie jest procesem naturalnym, a np. zahaczanie stopą o podłoże i potykanie się, przejawem niezdarności. 

Należy zwrócić uwagę także na utratę mimiki twarzy. U chorych może wystąpić rzadsze mruganie, zaburzenia połykania i mowy, czy problemy z pisaniem – tzw. mikrografia. To objawy, które nasuwają podejrzenie, że mamy do czynienia z chorobą Parkinsona.

Okazuje się, że pacjenci często skarżą się na suchość oka, a wynika to właśnie z rzadkiego mrugania. Okazuje się też, że nie mogą złożyć czytelnego podpisu np. w banku i wymagana jest zmiana jego wzoru. Warto też zapytać pacjenta o osłabienie węchu i zaparcia, ponieważ często są to tzw. objawy wyprzedzające, występujące nawet na 20 lat przed rozpoznaniem. 

Z mojego doświadczenia wynika, że pacjenci z postacią choroby Parkinsona z dominującym drżeniem trafiają do specjalisty najszybciej. Drżenie rąk jest bowiem od razu kojarzone z tą chorobą. Jeżeli zaś dominują inne kluczowe objawy, jak spowolnienie, zaburzenia chodu, równowagi i zaburzenia autonomiczne, z których często pacjent nie zdaje sobie sprawy, to diagnoza potrafi być oddalona w czasie nawet o kilka lat

- dodaje dr Karbowniczek.

A zatem skupiając się jedynie na objawach motorycznych, American Parkinson Disease Association wymienia pięć głównych symptomów w tej grupie, a mianowicie:

• drżenie,
• niestabilność postawy,
• trudności z chodzeniem,
• sztywność,
• bradykinezja.

Z kolei jak zaznacza nasza rozmówczyni, w Europie opieramy się na klasyfikacji UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Diagnostic Criteria, które również przede wszystkim dotyczą obecności, bradykinezji, czyli spowolnienia psychoruchowego, drżenia i sztywności. 

Niemniej wymienione wyżej symptomy są dość oczywiste. Wspomnieliśmy jednak o ubogiej mimice twarzy, która przez lekarzy określana jest mianem hipomimii. Dzieje się tak na skutek spadku dopaminy. Jej niskie stężenie powoduje sztywność mięśni twarzy, zubożenia ich ruchów. Stąd nawet jeżeli pacjent przeżywa silne emocje, to one często nie malują się na jego twarzy. Przez co postrzega się taką mimikę jako brak ekspresji. 

Utrata ekspresji może dotyczyć także głosu pacjenta- może się zmieniać jego natężenie, zwykle mowa staje się cichsza, a w przypadku zaawansowanej fazy choroby zaburzenia mowy mogą mieć inny charakter – mowa staje się monotonna i niezrozumiała

- opisuje specjalistka.

Dr Aleksandra Karbowniczek dodaje, iż wraz z postępem choroby dołączają się także zaburzenia równowagi, grożące upadkami, zaburzenia połykania, ślinotok. 

- Zwłaszcza zaburzenia przełykania są często pomijane w wywiadzie medycznym i zawsze należy zapytać o nie pacjenta. W przypadku chorego, u którego obserwujemy wyraźne zaburzenia mowy, należy już założyć, że są obecne także zaburzenia połykania. Wystarczy proste pytanie  - Czy krztusi się przy jedzeniu bądź piciu? – wyjaśnia.

Drżenie samoistne, czy choroba Parkinsona? Czy łatwo postawić rozpoznanie?

Neurolog dr Aleksandra Karbowniczek podkreśla, że wspomniane drżenie tak bardzo charakterystyczne dla choroby Parkinsona nie pojawia się wyłącznie w tym schorzeniu. Jako przykład podaje inne schorzenie z tej grupy, a mianowicie - drżenie samoistne. 

Może ono wystąpić w każdym wieku, także w nastoletnim. Kluczową różnicą jest jednak fakt, iż drżenie samoistne ma zwykle charakter pozycyjny i zamiarowy. Oznacza to, że występuje gdy pacjent po coś sięga, coś niesie, natomiast zanika w spoczynku, czego nie zaobserwujemy w przypadku choroby Parkinsona.

W chorobie Parkinsona drżenie ma bowiem głównie charakter spoczynkowy, często określane także z ang. jako - rolling pills, czyli kręcenie pigułek – pocieranie palca wskazującego lub/i środkowego o kciuk właśnie w spoczynku

- mówi dr Karbowniczek.

Lekarka przypomina, że w kontekście drżenia samoistnego także jest ważny wywiad rodzinny, ponieważ wyraźne jest występowanie rodzinne oraz co może wydać się dziwne, reakcja na spożycie alkoholu. 

- W przypadku drżenia samoistnego objawy ustępują, w przypadku choroby Parkinsona nie ma wyraźnej różnicy.  Obecnie rozpoznanie jest głównie kliniczne i nie przysparza większych trudności, aczkolwiek dysponujemy już badaniem neuroobrazowym, które bezpośrednio różnicuje obie jednostki chorobowe – jest to DatScan, badanie scyntygraficzne układu pozapiramidowego  z użyciem znacznika – wskazuje dr Karbowniczek i dodaje:

- Nadal jednak zdarza się, że trafia do mojego gabinetu pacjent leczony przez wiele lat lekami dopaminergicznymi z powodu choroby Parkinsona, a choruje tak naprawdę na drżenie samoistne i odwrotnie. Ta druga sytuacja jest bardziej niebezpieczna dla pacjenta, ponieważ późne włączenie leczenia dopaminergicznego (a takiego nie stosuje się w drżeniu samoistnym) może wpłynąć na przebieg choroby i pogorszyć rokowanie. 

Ekspertka dodaje, że nie każde drżenie kończyn musi być sygnałem nieuleczalnej choroby przewlekłej, wyróżniamy postaci drżenia o różnym podłożu, ale takie różnicowanie wykracza poza ramy tego opracowania. 

To, co również łączy drżenie samoistne z chorobą Parkinsona to fakt, że żadnej z tych przypadłości nie da się leczyć przyczynowo. Nie oznacza to jednak, że nie można złagodzić objawów, czy spowolnić rozwoju schorzenia. Kluczem jest odpowiednio wczesna konsultacja ze specjalistą, właściwa diagnostyka i podjęcie interwencji ukierunkowanej na konkretne schorzenie. 

Alarmujące objawy w chorobie Parkinsona - podsumowanie

Dr Aleksandra Karbowniczek podkreśla, że najważniejsze, aby pamiętać, jakie alarmujące objawy powinny skierować pacjenta do specjalisty. Dlatego przygotowała dla Poradnika Zdrowie listę składającą się z czterech kluczowych punktów, a mianowicie:

1. Drżenie może, ale nie musi być objawem choroby Parkinsona – mimo to zawsze wymaga różnicowania.
2. Spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia chodu oraz potykanie się to pierwsze objawy alarmujące i zawsze powinny skłonić do konsultacji lekarskiej.
3. Zaparcia oraz zaburzenia węchu mogą wyprzedzać rozpoznanie choroby nawet o 20 lat, dlatego uznaje się je za czynniki predysponujące.
4. Zdarza się, że ból barku oraz nieskuteczne leczenie ortopedyczne przez wiele lat opóźniają postawienie diagnozy choroby Parkinsona. Często bywa to pierwszy, choć – co warto podkreślić – niejedyny objaw choroby w jej początkowym stadium.

Magdalena Siraga

Konsultacja: Dr n. med. Aleskandra Karbowniczek, neurolog, z ETG Neuroscience Centrum Medyczne oraz Poradni Zaburzeń Pozapiramidowych Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie