Prokinetyki – czym są, kiedy je stosować?

Weryfikacja

Autor: Dominika Wilk

Leki prokinetyczne stosuje się w zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego, gdzie występuje spowolniony pasaż jelitowy lub zbyt wolne opróżnianie żołądka. Dzięki swojemu działaniu zmniejszają liczbę wzdęć, minimalizują uczucie przepełnienia w żołądku i powodują, że funkcjonowanie układu pokarmowego staje się bardziej sprawne.

Spis treści

1. W jakich schorzeniach stosowane są prokinetyki?
2. Prokinetyki w chorobie refluksowej przełyku
3. Prokinetyki w dyspepsji czynnościowej
4. Prokinetyki w gastroparezie
5. Charakterystyka najpopularniejszych prokinetyków

Prokinetyki są to zarówno leki farmakologiczne, jak i substancje ziołowe, które działając na różnorakie mechanizmy związane z neuroprzekaźnikami, są w stanie wpływać na błonę mięśniową układu pokarmowego. Powodują pobudzenie perystaltyki w przełyku, szybsze opróżnianie żołądka, jak również skrócenie pasażu treści jelitowej.

Nie ma to jednak nic wspólnego z efektem przeczyszczającym, jaki mają zwykle środki stosowane na zaparcia. Nie powodują również rozluźniania mas kałowych. Sprawiają tylko, że przywrócone zostaje prawidłowe działanie np. MMC (wędrującego kompleksu mioelektrycznego, który odpowiedzialny jest za oczyszczanie jelit z resztek pokarmowych). Z kolei dzięki ułatwieniu rozkurczu odźwiernika, jak również zwiększeniu amplitudy skurczu żołądka, sprawiają, że jedzenie może szybciej przechodzić z żołądka do dwunastnicy.

W jakich schorzeniach stosowane są prokinetyki?

Prokinetyki najczęściej przepisywane są przez lekarzy w przypadku chorób, którym towarzyszy zaburzona czynność układu pokarmowego oraz w przypadkach, gdzie pacjent zgłasza tendencje do zaparć lub zalegania treści pokarmowej w żołądku.

Najczęstsze powody stosowania leków prokientycznych to:

• choroba refluksowa przełyku,
• zaburzenia motoryki przełyku,
• dyspepsja,
• gastropareza,
• a także konieczność wykonania endoskopii przy istniejących krwawieniach z górnego odcinka układu pokarmowego lub wybiórczo przy niedrożności rzekomej jelit lub upośledzonej tolerancji żywienia dojelitowego.

Prokinetyki w chorobie refluksowej przełyku

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest jednym z bardziej popularnych schorzeń, z którym pacjenci zgłaszają się do gastrologa. Polega na zarzucaniu kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, czego konsekwencją jest:

• uczucie palenia w gardle, jak również za mostkiem,
• gorzki posmak w ustach,
• ból w nadbrzuszu,
• kaszel refluksowy,
• ból w klatce piersiowej.

Schorzenie to może prowadzić również do uszkadzania szkliwa zęba i powstawania w związku z tym nadżerek, co zwiększa ryzyko próchnicy.

Powody pojawiania się choroby refluksowej mogą być różne:

• mogą wynikać z wadliwego działania dolnego zwieracza przełyku,
• źle funkcjonującej motoryki przełyku,
• zbyt wolnego opróżniania żołądka,
• jak również nadmiernego wzrostu ciśnienia zarówno w samym żołądku, jak i jamie brzusznej.

Oprócz tego GERD może wiązać się z niewłaściwymi nawykami żywieniowymi np. spożywaniem naraz zbyt dużych objętościowo posiłków, jedzeniem tuż przed snem albo wynikać z niewłaściwych nawyków stylu życia: np. zbyt długiego siedzenia i braku aktywności fizycznej lub zbyt silnego przeżywania stresujących sytuacji.

Leczenie choroby refluksowej przełyku polega przede wszystkim na podawaniu pacjentom IPP (inhibitorów pompy protonowej), które mają za zadanie zmniejszać wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Kolejnym, nie mniej ważnym lekiem, są prokinetyki, które zwiększają ciśnienie w dolnym zwieraczu żołądka, jak również przyspieszają opróżnianie żołądka.

Dzięki temu zmniejszają liczbę epizodów refluksu, gdyż treść żołądkowa nie cofa się tak często do przełyku. Najbardziej powszechnymi prokinetykami stosowanymi w przypadku tej jednostki chorobowej są:

• metoklopramid,
• cyzapryd
• oraz itopryd.

Jednak te dwa pierwsze nie mogą być stosowane w sposób długotrwały, gdyż powodują wiele działań niepożądanych.

Najbezpieczniejszy jest itopryd, jednak czas jego stosowania również jest ograniczony. Zwykle podaje się go przez 8 tygodni, ale gdy wymaga tego indywidualna sytuacja pacjenta, lekarz może przepisać go na dłuższy okres czasu. Jak pokazują badania, leki prokinetyczne mogą być pomocne nie tylko w leczeniu choroby refluksowej przełyku ale też jego wersji poza przełykiem, która rzutuje na krtań i która podlega leczeniu laryngologicznemu.

Prokinetyki w dyspepsji czynnościowej

Dyspepsja czynnościowa to zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego nie związane ze zmianami organicznymi. U części pacjentów, którzy mają to schorzenie, występuje ból w nadbrzuszu, u innych – zbyt powolne opróżnianie żołądka, u kolejnych – mdłości lub nadmierne odbijanie się po jedzeniu. W związku z częstym uczuciem przepełnienia, u pacjentów występuje brak łaknienia.

Nie ustalono jeszcze konkretnych przyczyn występowania tego schorzenia. Podejrzewa się, że w grę wchodzić mogą zarówno czynniki genetyczne, środowiskowe, psychosomatyczne, jak i związane z nadwrażliwością trzewi, zaburzeniami od strony układu nerwowego, zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego.

Aby można było mówić o dyspepsji czynnościowej, należy wykluczyć istnienie: innych chorób organicznych, które mogą zaburzać pracę przewodu pokarmowego, istnienie zaburzeń metabolicznych, elektrolitowych, czy innych czynnościowych układu pokarmowego np. zaburzeń pęcherzyka żółciowego.

Lekarz musi też upewnić się, że nie jest to skutek regularnego spożywania alkoholu etylowego, czy brania leków, które mogą zaburzać motorykę przewodu pokarmowego.

Leczenie dyspepsji czynnościowej uzależnione jest od objawów zgłaszanych przez pacjenta. Jeśli choremu towarzyszy ból w nadbrzuszu, wówczas ważniejszymi lekami są środki zobojętniające wydzielanie kwasu solnego – IPP. Z kolei, gdy dolegliwości związane są z uczuciem przepełnienia po posiłkach, zbyt szybkim uzyskiwaniem sytości, wtedy najważniejszymi lekami będą prokinetyki.

Prokinetyki w gastroparezie

Gastropareza jest opóźnionym opróżnianiem żołądka spowodowanym przez neuropatię anatomiczną, która może mieć różnorakie podłoże. Może wynikać z powikłań po operacji, kiedy to uszkodzony zostanie nerw błędny, może być też skutkiem cukrzycy, jak również być następstwem chorób tkanki łącznej np. sklerodermii.

Najbardziej typowymi objawami tego schorzenia są:

• nudności,
• szybkie nasycenie po posiłku,
• bóle oraz wzdęcia brzucha,
• utrata masy ciała,
• wymioty.

Ważnym elementem leczenia gastroparezy jest zmiana nawyków żywieniowych np. spożywanie mniejszych objętościowo posiłków. Istotne jest też ograniczenie w nich ilości tłuszczu oraz błonnika oraz jedzenie ostatniego posiłku co najmniej do 2 godzin przed snem. Równie ważne jest zaprzestanie picia napojów gazowanych oraz wyrównanie poziomu glikemii.

W leczeniu tego schorzenia pomocne są prokinetyki, które pobudzają motorykę żołądka, a tym samym ułatwiają jego opróżnianie.

Najbezpieczniejszym lekiem, który można stosować przez dłuższy czas przy gstroparezie, jest itopryd, a do krótkotrwałego stosowania nadają się – cisapryd, erytromycyna lub domperydon.

Charakterystyka najpopularniejszych prokinetyków

Itopryd

Chlorowodorek itoprydu jest lekiem, którego działanie opiera się o blokowanie receptorów dopaminowych – D2, dzięki czemu możliwe jest zwiększenie uwalniania acetylocholiny. Acetylocholina powoduje większą kurczliwość przewodu pokarmowego i pobudzenie motoryki zarówno górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, co wpływa np. na szybsze opróżnianie żołądka z treści pokarmowych.

Istotny jest fakt, że działanie itoprydu na receptory dopaminowe D2 ograniczone jest tylko do receptorów obwodowych, a nie tych, które działają na ośrodkowy układ nerwowy.

To pozwala uniknąć wielu niepożądanych skutków np. objawów pozapiramidowych, czy hiperprolaktynemii. Kolejną zaletą itoprydu jest jego selektywne działanie. Oznacza to, że nie wykazuje on powinowactwa do innych receptorów, co zmniejsza ryzyko wchodzenia w interakcje z innymi lekami.

Głównym wskazaniem do stosowania itoprydu jest:

• niestrawność,
• wzdęcia brzucha,
• poczucie przepełnienia w żołądku po spożyciu niewielkiego posiłku,
• ból w nadbrzuszu,
• brak apetytu,
• nudności,
• wymioty,
• zgaga
• i ogólnie pojęte dolegliwości żołądkowo-jelitowe, którym nie towarzyszą wrzody, a które wynikają z zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego.

Leczenie itoprydem trwa przeważnie 2 miesiące. Podaje się go w dawce 50 mg 3 razy dziennie przed posiłkiem. Przeciwskazaniem do stosowania itoprydu jest nadwrażliwość na niego lub na inne substancje, które wchodzą w skład prokinetyku.

Zażywanie itoprydu może, ale nie musi, powodować działania niepożądane. W przypadku tego leku niezbyt często (czyli ≥ 1/1000 do <1/100), może pojawić się:

• leukopenia,
• hiperprolaktynemia,
• drażliwość,
• bóle głowy,
• zawroty głowy,
• zaburzenia snu,
• ból brzucha,
• zaparcia,
• biegunka,
• nadmierne wydzielanie śliny,
• ból w klatce piersiowej,
• zmęczenie,
• ból pleców.

Oprócz tego rzadko mogą pojawić się:

• świąd,
• rumień,
• czy wysypka.

W niewielu przypadkach (częstotliwość nieznana) może mieć miejsce:

• żółtaczka,
• zwiększenie stężenia azotu mocznikowego oraz kreatyniny,
• zwiększona aktywność: bilirubiny, AspAT, AlAT, fosfatazy alkalicznej, GGTP,
• nudności,
• drżenie,
• ginekomastia,
• reakcje rzekomoanafilaktyczne.

Metoklopramid

Metoklopramid jest antagonistą receptorów dopaminowych D2, pobudza też układ cholinergiczny do uwalniania acetylocholiny. Poza tym ma wpływ na aktywność receptorów serotoninowych 5-HT4. To wszystko sprawia, że stymuluje obwodowo motorykę górnego odcinka układu pokarmowego, wpływa dodatnio na opróżnianie żołądka, jak i lepsze funkcjonowanie perystaltyki przełyku, gdyż zwiększa napięcie LES (dolnego zwieracza przełyku).

Oprócz działanie prokinetycznego, metoplokramid stosowany jest również jako lek przeciwwymiotny. Z tego też powodu stosuje się go nie tylko w gastroparezie, ale również przy nudnościach, wymiotach, które towarzyszą migrenom lub radioterapii. Ze względu na szereg działań niepożądanych, może być stosowany jedynie krótkotrwale.

Do skutków ubocznych związanych ze stosowaniem metoklopramidu zalicza się:

• nadmierne pobudzenie ruchowe,
• niekontrolowane ruchy,
• tiki,
• skurcze mięśni,
• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,
• niepokój,
• znużenie,
• depresję,
• biegunkę,
• czy ogólne osłabienie.

Wymienione wyżej objawy występują często. Rzadziej, po zastosowaniu tego leku, mamy do czynienia z:

• uczuleniem,
• ostrą dystonią,
• zaburzeniami widzenia,
• nieskoordynowanymi ruchami ciała niezależnymi od naszej woli,
• podwyższeniem poziomu prolaktyny,
• nieregularnymi miesiączkami.

Pod wpływem tego leku, rzadko, ale jednak jest to możliwe, może dojść do:

• drgawek,
• zaburzeń widzenia,
• bezsenności,
• zawrotów głowy,
• obrzęku języka lub krtani.

Natomiast bardzo rzadko dochodzi do:

• obniżenia liczby białych krwinek,
• wysypki,
• pokrzywki
• lub skurczu oskrzeli.

Choć metaklopramid przynosi poprawę w schorzeniach z towarzyszącymi zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, nie każdy może go stosować. Nie mogą po niego sięgać osoby uczulone na metoklopramid albo inną substancję czynną, która wchodzi w skład prokinetyku.

Poza tym nie można go używać przy perforacji żołądka lub jelit albo też ich niedrożności lub krwawienia.

Nie jest wskazany dla osób z padaczką i chorych na Parkinsona, jak również przyjmujących lewodopę lub agonistów dopaminy.

Także nie jest możliwe jego użycie, gdy ktoś ma skłonność do mimowolnych skurczów mięśni po spożyciu leków (jeśli istniały w przeszłości takie przypadki).

Cyzapryd

Cyzapryd jest antagonistą receptorów 5-HT3 oraz 5HT1, a przy tym nieselektywnym agonistą receptora 5-HT4. Dzięki temu, że pobudza motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego, może być stosowany przy gastroparezie. Jednakże ze względu na jego liczne skutki uboczne, ograniczono jego używanie jedynie do zaostrzeń gastroparezy idiopatycznej oraz tej, która towarzyszy cukrzycy.

Rozpoczęcie jego stosowania powinno być rozpoczęte w warunkach szpitalnych i być związane ze ścisłą obserwacją medyków. Przeciwskazaniem do zażywania cyzaprydu jest:

• hipokaliemia i hipomagnezemia,
• kliniczna bradykardia,
• istotne zaburzenia rytmu serca,
• niewyrównana niewydolność krążenia,
• nietolerancja fruktozy,
• złe wchłanianie glukozy i galaktozy.

Poza tym nie powinni go stosować ludzie, którzy zażywają (doustnie lub pozajelitowo) leki będące silnymi inhibitorami cytochromu P 450 3A4 np. nefazodon lub leki wywołujące częstoskurczkomorowy albo też medykamenty wydłużające odstęp QT.

Erytromycyna

Choć jest antybiotykiem makrolidowym stosowanym w leczeniu zakażeń bakteryjnych, używana jest również jako prokinetyk, gdyż wpływa na amplitudę skurczu żołądka i ułatwia jego opróżnianie. Stosowana jako prokinetyk, używana jest w ¼ dawki dobowej w porównaniu do działania antybiotycznego.

Erytromycyna działa na receptory motyliny, która jest hormonem tkankowym stymulującym m.in. skurcz mięśni gładkich jelita cienkiego, wpływającym dodatnio na stymulację MMC (wędrującego kompleksu mioelektrycznego, który oczyszcza organizm z resztek pokarmowych w przerwach między posiłkami).

Obecnie lek ten używany jest do krótkotrwałych terapii, głównie w przypadkach gastroparezy i u osób hospitalizowanych, u których istnieją trudności w żywieniu dojelitowym.

Nie każda osoba, co do której istniałyby wskazania, może sięgnąć po erytromycynę. Nie mogą jej brać pacjenci z nadwrażliwością na tę substancję lub inne substancje pomocnicze zawarte w leku, który zawiera erytromycynę.

Poza tym nie mogą jej brać osoby stosujące:

• terfenadynę,
• cisapryd,
• domperidon,
• astemizol,
• ergotaminę,
• dihydroergotaminę,
• pimozyd.

Także ludzie z tendencją do częstoskurczu komorowego lub wydłużonego odstępu QT, z zaburzeniami rytmu serca, z zaburzeniami gospodarki elektrolitowej, nie mogą sięgać po ten lek.

Osoby, co do których nie ma przeciwskazań, aby zażywały erytromycynę, muszą jednak pamiętać, że jej stosowanie może nieść ze sobą skutki uboczne np. może dojść do:

• anafilaksji,
• pokrzywki,
• rumienia wielopostaciowego,
• zaburzeń słuchu,
• arytmii,
• migotania komór,
• zatrzymania krążenia,
• rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego,
• niewydolności wątroby
• lub cholestatycznego zapalenia wątroby,
• śródmiąższowego zapalenia nerek.

Iberogast

Iberogast jest lekiem ziołowym, jednak jego działanie prokinetyczne jest bardzo cenione. Składa się z mieszanki 9 ziół, a mianowicie:

• rumianku,
• melisy,
• mięty,
• kminku,
• lukrecji,
• ostu,
• ubiorka gorzkiego,
• glistnika jaskółcze ziele,
• arcydzięgla.

Jak pokazują badania z udziałem Iberogastu a także z użyciem placebo, ziołowy lek ma większą skuteczność w minimalizowaniu dolegliwości związanych z dyspepsją czynnościową oraz zespołem jelita nadwrażliwego niż placebo. Poza tym wyniki metaanalizy 12 badań klinicznych udowodniły, iż ma on równie dobre działanie prokinetyczne, co cyzapryd.

Istotny jest fakt, że stosowanie Iberogastu nie wiąże się z ryzykiem skutków ubocznych. Jedyne działania niepożądane mogą wynikać z nadwrażliwości lub alergii na któreś z ziół wchodzących w skład mieszanki.

Dominika Wilk