Midazolam - działanie, dawkowanie, skutki uboczne

Midazolam jest substancją należącą do grupy leków działających na ośrodkowy układ nerwowy: benzodiazepin. Jest to lek, który wykazuje działanie nasenne, uspokajające, przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe. Midazolam jest stosowany głównie w lecznictwie zamkniętym przez anestezjologów lub jako tabletki do leczenia ciężkiej bezsenności.

Spis treści

1. Działanie midazolamu
2. Wskazania do stosowania midazolamu
3. Dawkowanie midazolamu
4. Przeciwwskazania do stosowania midazolamu
5. Środki ostrożności oraz interakcje
6. Midazolam a ciąża
7. Midazolam a prowadzenie pojazdów
8. Działania niepożądane midazolamu

Działanie midazolamu

Benzodiazepiny są grupą substancji które nasilają działanie naturalnie występującego neuroprzekaźnika to jest kwasu gamma-aminomasłowego. Kwas ten (w skrócie GABA) jest głównym neurotransmiterem o działaniu hamującym. Poprzez zwiększenie jego przekaźnictwa otrzymuje się efekt sedacji, uspokojenia miorelaksacji i podwyższenia progu drgawkowego.

Pacjent po podaniu leku w krótkim czasie zapada w sen, którego czas powinien nieprzerwanie trwać od 7 do 8 godzin. Midazolam jest benzodiazepiną silnie działającą, której działanie można zaobserwować już po kilku minutach od podania. Wykazuje także działanie przeciwdrgawkowe dlatego jest stosowany podczas epizodów padaczki.

Midazolam w formie tabletki jest stosowany głównie w celu leczenia ciężkiej bezsenności. Ponieważ jest on w grupie silnych, szybkodziałających benzodiazepin specjaliści stosują go tylko w sytuacji ciężkiej, kiedy pacjent nie może normalnie funkcjonować.

Lekarze twierdzą iż najlepiej podawać BDZ osobom które równocześnie z bezsennością przezywają ciężki stres i odczuwają duży niepokój. Benzodiazepiny są lekami, które dodatkowo uspokajają pacjenta i pozwalają mu zapaść w sen.

W lecznictwie zamkniętym midazolam wykorzystuje się w celu wprowadzenia pacjenta w stan sedacji, w premedykacji przed znieczuleniem. W wymienionych przypadkach dodatkowo korzystne jest jego działanie amnestyczne.

Oznacza to, iż po podaniu midazolamu po osiągnięciu przez niego stężenia maksymalnego we krwi pacjent może przestać pamiętać zdarzenia z tego momentu. Jest to o tyle korzystne, iż niektórzy pacjenci odczuwają lęk przed zabiegiem lub operacją więc wprowadzenie ich w stan nieświadomości zapobiega powstaniu u nich traumy lub ataku paniki.

Wskazania do stosowania midazolamu

Midazolam wykorzystuje w sytuacjach takich, jak:

• leczenie bezsenności,
• premedykacja przed zabiegiem,
• lęk przedoperacyjny,
• okres okołooperacyjny,
• stan padaczkowy,
• ostre zaburzenia ruchowe.

Midazolam może być zastosowany w stanie padaczkowym z dużą skutecznością. Można go podać domięśniowo co jest dużym ułatwieniem dla osoby udzielającej pierwszej pomocy i skraca czas interwencji medycznej.

Istnieją doniesienia o skuteczności podawania midazolamu w sytuacji ataku padaczki w formie donosowej lub dopoliczkowej. Natomiast na tę chwilę formy te nie są dostępne w Polsce.

Należy pamiętać, iż decyzję o podaniu midazolamu osobie z padaczką w trakcie ataku może podjąć każdy lekarz udzielający pomocy lub ratownik medyczny.

Midazolam stosowany jest także w ostrych zaburzeniach ruchowych oraz ostrym pobudzeniu, które wynika:

• ze stanu ogólnie medycznego,
• intoksykacji środkami psychoaktywnymi,
• w zespole odstawiennym i w chorobach psychicznych.

Zwykle, jeśli przyczyna pobudzenia ruchowego jest nieznana, lekarz zleca badanie toksykologiczne w celu ustalenia prawidłowego, docelowego leczenia. Podanie benzodiazepin w takich stanach jest jedynie środkiem wspomagającym, dzięki któremu pacjent odzyskuje spokój.

Dawkowanie midazolamu

Złotą zasadą leczenia benzodiazepinami jest podawanie ich w jak najmniejszej skutecznej dawce przez możliwie jak najkrótszy okres czasu. Tak więc stosowanie tabletek w celu leczenia bezsenności powinno trwać nie więcej niż 2 tygodnie. Koniecznym jest dopasowanie dawki do pacjenta przez lekarza specjalistę.

Nie ma sztywnych zasad dotyczących dawkowania midazolamu. Lekarz bierze pod uwagę stan pacjenta, nasilenie objawów, wiek, choroby współistniejące. Tak samo lekarz podchodzi do kwestii odstawiania leku.

Nie należy odstawiać leku nagle. Decyzja ta musi zostać podjęta przez lekarza prowadzącego. Istnieją schematy dotyczące sposobu odstawiania leku, natomiast jest to proces żmudny i często nieskuteczny.

Wg statystyk około 40 procent pacjentów nie jest w stanie odstawić BDZ za pierwszym razem. Długotrwałe stosowanie leków z tej grupy zwłaszcza o takiej sile jak midazolam powoduje uzależnienie fizyczne i psychiczne pacjenta.

Jednocześnie zaczyna wytwarzać tolerancja na lek, więc pacjent czuje potrzebę zwiększania dawki, aby uzyskać taki sam efekt działania, jak na początku terapii. Lekarz powinien sprawdzać stan pacjenta kilka razy w tygodniu podczas odstawiania tego leku i brać pod uwagę konieczność modyfikacji dawki lub przedłużenie czasu odstawiania leku.

U większości pacjentów stosuje się równocześnie z leczeniem farmakologicznym psychoterapię. która ma na celu pomóc pacjentowi w walce z bezsennością. Istnieją przypadki kiedy stan pacjenta jest tak ciężki, iż całkowite odstawienie leku nie jest możliwe. W takiej sytuacji lekarz może zalecić pacjentowi przyjmowanie leku dwa lub trzy razy w tygodniu.

Lek należy zażyć przed spoczynkiem ponieważ midazolam szybko działa i pacjent w ciągu krótkiej chwili może poczuć duże znużenie. Tabletkę należy popić wodą.

Pacjent powinien zawsze stosować się do zaleceń lekarza. W przypadku osób w podeszłym wieku oraz osób z zaburzeniami czynności nerek czy wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki. Osoby te mogą być narażone na zwiększone działanie leku oraz jego kumulację w organizmie.

W przypadku roztworu do wstrzyknięć, kwestię dawkowania rozstrzyga zawsze specjalista anestezjolog lub inny lekarz odpowiedzialny za pacjenta. Bardzo ważnym jest, aby nie podawać leku pacjentowi za szybko we wlewie lub w za dużej dawce, ponieważ może doprowadzić to do depresji oddechowej u pacjenta.

Istnieje możliwość podania roztworu doodbytniczo pacjentowi. Takie rozwiązanie zwykle jest zasadne u dzieci, kiedy lekarz chce uniknąć podawania leku domięśniowo, ponieważ jest to bolesny zastrzyk.

Przeciwwskazania do stosowania midazolamu

Nie powinno się przyjmować leku jeśli:

• pacjent cierpi na nadwrażliwość na midazolam, inne benzodiazepiny lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
• pacjent cierpi na ciężką niewydolność oddechową,
• pacjent cierpi na ciężką niewydolność wątroby,
• pacjent ma zespół bezdechu nocnego,
• pacjent jest dzieckiem,
• pacjent cierpi na nużliwość mięśni,
• pacjent jednocześnie przyjmuje ketokonazol, itrakonazol, worikonazol, inhibitory proteazy HIV.

Środki ostrożności oraz interakcje

Midazolam należy szczególnie ostrożnie podawać pacjentom z grup ryzyka tj.:

• dorosłym powyżej 60 r.ż.,
• pacjentom przewlekle chorym i wyniszczonym,
• pacjentom z chorobami układu oddechowego szczególnie z jego niewydolnością,
• pacjentom z niewydolnością nerek lub wątroby,
• pacjentom niestabilnym krążeniowo
• i dzieciom.

Tacy pacjenci wymagają redukcji dawki i ciągłego monitorowania ich funkcji życiowych po podaniu leku.

Pacjent powinien być uświadomiony przez lekarza o ryzyku rozwoju tolerancji na midazolam, szczególnie jeśli pacjent przyjmuje lek przez dłuższy okres.

Po przerwaniu leczenia może nastąpić tzw. bezsenność z odbicia. Nie jest to rzecz, którą pacjent powinien wziąć za potwierdzenie konieczności ponownego przyjęcia leku. Jest to typowy objaw przemijający, który wynika z przyzwyczajenia organizmu do przyjmowania tej substancji.

Po tygodniu objaw ten powinien zniknąć. Niestety pacjenci nieświadomi często ponownie zażywają lek myśląc iż bez niego nie będą mogli spać.

Efekt niepamięci jest całkowicie naturalny i ale nie oznacza to, iż pacjent powinien go bagatelizować. Niepamięć następuje zwykle w ciągu kilku godzin od przyjęcia leku. Pacjent, który zażył lek w celu zaśnięcia, nie ma się czego obawiać.

Jeśli jednak lek został podany w celu przygotowania do zabiegu lub aby wprowadzić pacjenta w stan sedacji przez zabiegiem, pacjent nie powinien być zwolniony ze szpitala od razu po przeprowadzaniu procedury medycznej.

Jeśli lekarz zadecyduje o zwolnieniu pacjenta do domu powinien on być z osobą bliską która pomoże mu dojść do domu bezpiecznie.

U pacjentów starszych oraz u dzieci mogą wystąpić tzw. reakcje paradoksalne po podaniu leku. Polegają one na rozwinięciu się u pacjenta agresywnych zachowań, stanu pobudzenia oraz niepokoju ruchowego.

Stosowanie silnych benzodiazepin u osób starszych nie jest zalecane także ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych, które mogą utrzymywać się nawet po odstawieniu leku. U starszych osób zwiększa się także ryzyko upadku podczas terapii co ma związek ze zmniejszeniem się koordynacji ruchowej.

Nie należy przyjmować jednocześnie leków działających depresyjnie na układ nerwowy razem z midazolamem. Leki te potęgują jego działania niepożądane i zwiększają ryzyko wystąpienia depresji oddechowej i zatrzymania krążenia. Tak samo nie należy pić alkoholu podczas terapii.

Leki które pogłębiają działanie uspokajające midazolamu i zwiększają ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych to:

• opioidowe leki przeciwbólowe lub leki przeciwkaszlowe,
• leki przeciwhistaminowe,
• leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym,
• leki przeciwpsychotyczne,
• barbiturany,
• propofol,
• ketamina,
• etomidat,
• działające ośrodkowo leki hipotensyjne.

Nie powinno się stosować leku u pacjentów, którzy nadużywają alkoholu lub są uzależnieni od innych substancji. U tych pacjentów prawdopodobieństwo uzależnienia się od midazolamu jest większe.

Po odstawieniu leku istnieje ryzyko wystąpienia zespołu abstynencyjnego.

Objawami są:

• bóle głowy,
• bóle mięśni,
• nasilony niepokój,
• uczucie napięcia,
• niepokój ruchowy,
• drażliwość.

Ryzyko wystąpienia tych objawów wzrasta jeśli lek został odstawiony nagle dlatego zalecane jest jego stopniowe odstawianie.

Leki, które nasilają działanie midazolamu jednocześnie wydłużając jego czas działania oraz zwiększają ryzyko wystapienia działań niepożądanych to:

• ketokonazol,
• itrakonazol,
• worykonazaol,
• inhibitory proteazy HIV,
• werapamil,
• diltiazem,
• flukonazol,
• klarytromycyna,
• telitromycyna,
• erytromycyna,
• nefazodon,
• aprepitat,
• tebimorelina.

Jednoczesne przyjmowanie tych leków i midazolamu jest niewskazane i powinno się odbyć tylko za decyzja lekarza. Jednocześnie pacjent powinien poinformować lekarza o wszystkich lekach jakie przyjmuje w danym czasie oraz o leczonych chorobach, aby lekarz mógł podjąć odpowiedzialną decyzję o leczeniu benzodiazepinami.

Substancje które osłabiają działanie midazolamu to:

• ryfampicylina,
• fenytoina,
• karbamazepina,
• efawirenz
• i ziele dziurawca.

Jeśli pacjent jednocześnie przyjmuje któryś z wymienionych wyżej leków oraz midazolam, powinien poinformować o tym lekarza, ponieważ może okazać się konieczne zwiększenie dawki leku.

Leki, które pobudzają ośrodkowy układ nerwowy, np. fizostygmina, odwracają nasenne działanie midazolamu.

Midazolam a ciąża

Nie zaleca się stosowania midazolamu w ciąży. Nie ma wystarczających badań, aby potwierdzić bezpieczeństwo stosowania tego leku w pierwszym i drugim trymestrze ciąży. Niektóre noworodki urodzone przez kobiety, które w trakcie trzeciego trymestru lub podczas porodu otrzymały midazolam w dużych dawkach, miały zaburzenia rytmu serca, hipotonię, osłabienie odruchu ssania, hipotermię oraz umiarkowaną depresję oddechową.

Kobiety karmiące piersią powinny odstawić dziecko od piersi na czas leczenia midazolamem, ponieważ lek ten przechodzi do mleka. U dzieci w takich sytuacjach może dojść do depresji oddechowej lub sedacji.

Midazolam a prowadzenie pojazdów

Po zażyciu midazolamu prowadzenie pojazdów może być utrudnione, Wynika to głównie z działań niepożądanych jakie wywołuje lek, czyli senność, wydłużony czas odruchów, niezborność ruchowa. Według badań ryzyko kolizji podczas stosowania benzodiazepin jest zbliżone do ryzyka jakie niesie ze sobą prowadzenie auta po spożyciu alkoholu.

Działania niepożądane midazolamu

Do najczęstszych działań niepożądanych, jakie są zgłaszane przez pacjentów, należą:

• uczucie splątania, zaburzenia emocjonalne, które mogą pojawić się zwłaszcza na początku leczenia, są jednak przemijające wraz z postępem terapii,
• jeśli pacjent przed leczeniem miał depresję, może ona się ujawnić po włączeniu do terapii midazolamu,
• reakcje paradoksalne dotyczące zwłaszcza osób starszych, w tym niepokój ruchowy, pobudzenie drażliwość, agresja
• zespół z odbicia po nagłym odstawieniu leku lub zespół abstynencyjny,
• uzależnienie psychiczne i/lub fizyczne,
• senność,
• ból i zawroty głowy,
• ataksja,
• niepamięć wsteczna,
• podwójne widzenie,
• osłabienie mięśni,
• znużenie,
• w rzadkich przypadkach depresja układu oddechowego, której ryzyko jest zwiększone u osób cierpiących na choroby układu oddechowego lub przyjmujące leki działające podobnie do benzodiazepin.

Benzodiazepiny uważane są za leki bezpieczne jeśli są sosowane zgodnie z przeznaczeniem i zaleceniami lekarza. Pacjent powinien być pod opieką specjalisty podczas terapii midazolamem. Przedawkowanie zwykle nie prowadzi do zagrożenia życia. Po zażyciu zbyt dużej dawki leku pacjent może poczuć:

• wzmożoną senność,
• ataksję,
• dyzartrię
• i oczopląs.

W ciężkich przypadkach pacjent może zapaść w śpiączkę.