Chondromalacja rzepki – uszkodzenie powierzchni stawowej rzepki

Chondromalacja to proces stopniowego uszkodzenia powierzchni chrzęstnej stawu. Chondro – oznacza chrząstkę, malacje – rozmiękanie. Chondromalcja nie jest jedynie zaburzeniem właściwości mechanicznych chrząstki, ale również zaburzeniem jej struktury – pęknięciami i ubytkami, sięgającymi nawet warstwy podchrzęstnej czyli kości.

Spis treści

1. Chondromalacja rzepki - objawy
2. Chondromalacja rzepki - badanie obrazowe
3. Chondromalacja rzepki - leczenie nieinwazyjne
4. Chondromalacja rzepki - leczenie operacyjne

Chondromalacja rzepki dotyczy bezpośrednio chrząstki znajdującej się na wewnętrznej powierzchni stawowej rzepki. Choć podobny problem pojawia się również na odpowiadającej jej powierzchni stawowej kości udowej w tzw. bruździe międzykłykciowej. Prawie 80% pacjentów zgłaszających ból kolan lokalizuje go w okolicy rzepki.

W przeszłości dolegliwości bólowe w przednim przedziale stawu kolanowego wiązano bezpośrednio z chondromalacją. Aktualnie wiemy, że chondromalacja w początkowym stadium nie musi wiązać się z bólem, a ponadto coraz lepsza diagnostyka pozwala nam rozróżnić inne przyczyny dolegliwości w tej okolicy.

Przyczyny chondromalacji rzepki dzielimy na 3 główne grupy. Pierwsza – pourazowe lub wynikające z niestabilności, co ma miejsce przy zwichnięciu rzepki. Dotyczy to najczęściej dzieci w przedziale wiekowym 12-16, ponieważ wtedy statystycznie najczęściej dochodzi do tego typu urazów.

Druga grupa to chondromalacje wynikające z zaburzenia funkcji rzepki. Najczęściej dotyczą osób nieaktywnych fizycznie lub z nieprawidłowymi nawykami treningowymi w wieku 20-30 lat. Grupa trzecia to pacjenci z degeneracyjnym uszkodzeniem chrząstki.

Chondromalacja rzepki - objawy

Chondromlalacja w początkowym stadium może przebiegać bez objawów. Gdy pacjent zgłasza się do lekarza najczęściej skarży się już na ból w przedniej części stawu, nasilający się podczas wchodzenia po schodach lub przysiadów. Charakterystycznym objawem jest „objaw kinomana” konieczność wyprostowania kolana podczas dłuższego siedzenia na przykład w teatrze, kinie czy w czasie dłuższej podróży samochodem.

W czasie badania lekarz będzie oceniał nie tylko stawy kolanowe pacjenta, ale całe kończyny. Ważne jest nie tylko stwierdzenie chondromalacji rzepki, ale wyjaśnienie możliwych przyczyn choroby. Dlatego ważna jest ocena osi kończyny, zaników mięśniowych, zaburzeń rotacyjnych kości czy niestabilności rzepki. Podczas badania lekarz będzie próbował wywołać krepitacje – tak nazywa się charakterystyczne „chrupanie”, które może również pojawiać się podczas wchodzenia po schodach albo przysiadów.

Specyficznym badaniem jest test (objaw) Zohlena – pacjent leży na plecach, z wyprostowanym stawem kolanowym. Badający uciska rzepkę do powierzchni stawowej uda, w tym czasie pacjent, starając się dalej prostować kolano, napina mięsień czworogłowy. Ból przytrzymanej rzepki w trakcie napinania mięśnia czworogłowego świadczy o chondromalacji rzepki.

Chondromalacja rzepki - badanie obrazowe

Badanie RTG nadal jest podstawowym badaniem w diagnostyce schorzeń stawu kolanowego. Pozwala nie tylko wykluczyć zmiany zwyrodnieniowe i dysplazję stawu rzepkowo-udowego, ale również ocenić ustawienie rzepki. Oprócz standardowych projekcji AP i BOK, można wykonać zdjęcie osiowe rzepki tzw. Merchant.

Badanie USG, mimo że bardzo powszechne, nie pozwala uwidocznić chrząstki na rzepce. Aktualnie najlepszym badaniem do oceny chondromalacji jest wysokopolowy rezonans magnetyczny. Pozwala na określenie stopnia oraz rozległości chondromalacji. Badanie powinno być wykonane z użyciem cewki kolanowej – jest to specjalny klip zakładany na kolano w celu poprawy jakości obrazku.

Ocenę chrząstki ułatwia duża liczba sekwencji. Niestety ma to wpływ na długość badania, które może trwać ponad godzinę.

Najbardziej powszechną metodą oceny stopnia chondromlacji to skala Outerbridge:

• I Struktura chrząstki miękka, ugina się pod punktowym naciskiem, uszkodzenie powierzchowne
• II Szczeliny i pęknięcia, uszkodzenie do 50% grubości chrząstki
• III Ubytki chrząstki, uszkodzenia powyżej 50% grubości chrząstki
• IV Ubytek pełnej grubości z odsłonięciem warstwy podchrzęstnej

Chondromalacja rzepki - leczenie nieinwazyjne

Leczenie obejmuje farmakoterapię (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki poprawiające metabolizm chrząstki stawowej), modyfikację aktywności fizycznej, zmniejszenie masy ciała (jeśli jest taka potrzeba) oraz indywidualnie dopasowany programu ćwiczeń i rehabilitacji.

Przynosi ona świetne efekty aż w 85 procentach! Rehabilitacja polega na zmianie pracy mięśni, na reedukowaniu mięśni kończyny dolnej. Ćwiczenia mają na celu zwiększenie aktywności głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, rozciąganiu pasma biodrowo-piszczelowego, głowy bocznej mięśnia czworogłowego, a także na stabilizowaniu miednicy. Warto spróbować kinezjotaping-u  (plastrowanie dynamiczne) – plastry nalepione w odpowiedni sposób zmienią tor ruchu rzepki lub zmniejszą jej przyparcie w stawie rzepkowo-udowym.

Dodatkowo lekarz może wykonać wiskosuplementację, czyli podanie do stawu rzepkowo-udowego w formie zastrzyku stężonego kwasu hialuronowego.

W formie zastrzyku można również podać wypreparowane z krwi pacjenta osocze bogatopłytkowe białko przeciwzapalne a nawet komórki macierzyste. Są to najnowsze metody o bardzo obiecujących wynikach chociaż wymagają jeszcze długofalowych randomizowanych badań, żeby w pełni potwierdzić ich skuteczność i użyteczność.

Chondromalacja rzepki - leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne powinno zostać zastosowane wtedy, gdy zmiany w strukturze chrząstki i dolegliwości nimi wywołane utrudniają pacjentowi codzienne funkcjonowanie oraz wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło poprawy. Istnieje kilka metod operacyjnych:

• artroskopia - jest podstawowym zabiegiem operacyjnym chondromalacji rzepki. Zabieg polega na wprowadzeniu w kolano przez niewielkie nacięcia dwóch światłowodów zawierających kamerkę oraz mikronarzędzia chirurgiczne. Zabieg wykonanywany jest w znieczuleniu miejscowym. Trwa około 30 minut. Po zabiegu wraca się do domu. Zwykle potem stosuje się stabilizator rzepki. Kontrola i zdjęcie szwów następuje po 2 tygodniach. Zabieg artroskopii nie powoduję zmiany w regularnym sposobie życia. Dzieci po zabiegu otrzymują ok. 6-tygodniowe zwolnienie z zajęć szkolnych
• zabieg techniką mikrozłamań - stosuje się go przy głębszych pęknięciach lub ubytkach chrząstki
• autologiczny przeszczep chrzęstno – kostny OATS - polega na pobraniu od pacjenta niewielkiego fragmentu chrząstki lub komórek chrzęstnych i namnażaniu ich przez ok. 6-8 tygodni aż do uzyskania ilości od 10. do 12. milionów chondrocytów. W trakcie kolejnego zabiegu oczyszcza się miejsce ubytku i pobiera fragment okostnej z przedniej powierzchni guzowatości piszczeli, które wszywa jak wieczko nad ubytkiem chrząstki. Następnie pod to „wieczko” wstrzykiwane są wyhodowane chondrocyty
• błony lub scaffoldy kolagenowe - to biomateriały, które stanowią pewnego rodzaju rusztowanie dla komórek wypełniających ubytki
• plastyka płatami okostnowymi i komórkami szpiku

Zdaniem eksperta

Lek. Mateusz Janik, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu w Carolina Medical Center

Artroskopia jest zabiegiem polegającym na wprowadzeniu do stawu kolanowego przez dwa małe nacięcia światłowodu wraz z kamerą oraz mikro narzędzia. Zabieg najczęściej wykonywany jest w znieczuleniu przewodowym podpajęczynówkowym.

Artroskopia pozwala na precyzyjną ocenę uszkodzenia chrząstki oraz jej naprawę. Jeśli uszkodzenie nie jest rozległe i zaawansowane możemy tylko opracować brzegi i usunąć wolne fragmenty tzw. debrigment. W razie większych ubytków możemy wykonać mikrozłamania, które pozwalają na wytworzenie „blizny” chrzestnej wypełniającej uszkodzenie i chroniącej warstwę podrzęsną.

Można też ubytek pokryć przy pomocy specjalnych membran lub klejów. Ubytki na rzepce związane z niestabilnością i zwichaniem (dotyczy młodych ludzi) wymagają interwencji i leczenia operacyjnego, związanego ze zmianą ustawienia rzepki.

Trzeba wzmocnić więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe, które stabilizuje rzepkę albo zmienić geometrię stawu, czyli stworzyć nową bruzdę. Jest to miejsce, po którym ślizga się rzepka. Trzecim rozwiązaniem jest przesunięcie kości, czyli osteotomia, gdzie zmieniane jest ustawienie rzepki w swoim torze, czyli odwrócenie mechanizmów, które powodują, że ulega ona zwichnięciu. Chodzi o zmianę rozkładu sił, które destabilizują rzepkę.

Musimy pamiętać, że leczenie chrząstki jest procesem długotrwałym, wymagającym zaangażowania pacjenta, ale również bezpośredniej współpracy fizjoterapeuty z lekarzem. Każda z technik wiąże się z innym protokołem rehabilitacji.

Pacjent musi być świadomy, że mimo licznych możliwości operacyjnych nie jesteśmy w stanie odtworzyć w pełni zdrowej chrząstki sprzed urazu. Naszym celem jest zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz spowolnienie procesów degeneracyjnych chrząstki.

Dlatego bardzo istotne jest zapobieganie chondromalacji. Nie od dziś wiadomo, że profilaktyka jest lepsza od leczenia. Warto nie zaniedbywać naszych stawów zapewniając im regularną aktywność, pamiętając o technice i nie przesadzając z obciążeniem.