Chondrokalcynoza (dna rzekoma): przyczyny, objawy, leczenie

Chondrokalcynoza (dna rzekoma, pseudodma) to szerokie pojęcie oznaczające obecność złogów soli wapnia w obrębie stawów, które zostały wykryte za pomocą badań obrazowych lub histologicznych. To rozpoznanie nie musi bezwzględnie wiązać się z występowaniem objawów klinicznych i może dotyczyć każdego typu złogów wapnia. Jakie są przyczyny i objawy dny rzekomej? Jak przebiega leczenie chondrokalcynozy?

Spis treści

1. Chondrokalcynoza: przyczyny
2. Dna rzekoma: objawy i przebieg
3. Chondrokalcynoza: diagnostyka
4. Pseudodna: leczenie

Chondrokalcynoza (dna rzekoma, pseudodna, łac. chondrocalcinosis, ang. chondrocalcinosis, pseudogout) to choroba reumatyczna, w której wykrywa się złogi soli wapnia w obrębie stawów. Bywa jednak, że zwyczajowo tym terminem określa się choroby wywoływane przez kryształy pirofosforanu wapnia, czyli CPPD (z ang. Calcium pyrophosphate dihydrate disease).

Pirofosforan jest najczęstszym rodzajem soli wapnia, która ulega wytrąceniu w strukturach budujących staw. Chondrokalcynozę, stwierdzaną na zdjęciach RTG, rzadko mogą wywoływać także kryształy hydroksyapatytu lub fosforanu dwuwapniowego.

CPPD to metaboliczna artropatia spowodowana odkładaniem się kryształów pirofosforanu wapnia w obrębie chrząstki stawowej i innych tkankach otaczających. Akumulacja złogów w błonie maziowej i płynie stawowym może być przyczyną stanu zapalnego, który powoduje występowanie dokuczliwych objawów, a w konsekwencji nawet destrukcję zajętego stawu. CPPD stwierdzana jest zwykle u pacjentów po 50 r.ż, a częstość jej występowania rośnie wraz z wiekiem. Pomimo tego, że dokładny odsetek objawowych postaci nie jest znany, warto zaznaczyć, że radiologiczne wykładniki zwapnień w stawach (chondrokalcynozę) obserwuje się często, bo aż u 50% osób pow. 85 roku. CPPD nieznacznie częściej dotyka kobiety.

Chondrokalcynoza: przyczyny

Dokładna przyczyna odkładania się kryształów pirofosforanu wapnia pozostaje nieznana. CPPD może mieć charakter pierwotny i występować rodzinnie, dziedzicząc w sposób autosomalnie dominujący. Ta forma występuje rzadko. Częściej mamy do czynienia z postaciami wtórnymi. CPPD może bowiem towarzyszyć schorzeniom i stanom takim jak:

• nadczynność tarczycy lub niedoczynność tarczycy
• nadczynność przytarczyc
• hemochromatoza
• choroba Wilsona
• hipomagnezemia
• hipofosfatemia
• przewlekła sterydoterapia

Poza przebiegiem uogólnionym mogącym dotyczyć wielu stawów, możemy mieć również do czynienia z procesem miejscowym związanym z m.in: niestabilnością stawu, przebytym usunięciem łąkotki i złogami amyloidu.

Dna rzekoma: objawy i przebieg

CPPD może przebiegać w różnoraki sposób. Odkładanie kryształów pirofosforanu wapnia najczęściej jest bezobjawowe. Jedynym wykładnikiem choroby jest wówczas izolowana chondrokalcynoza stwierdzana w badaniu radiologicznym.

W około 25% przypadków mamy do czynienia z ostrym zapaleniem stawów, które klinicznie przypomina napad dny moczanowej. Z tego powodu ostra postać tego schorzenia jest często określana jako "dna rzekoma" (ang. pseudogout). Główne objawy to: nagły ból, obrzęk oraz zaczerwienie skóry w okolicy stawu. Mają one charakter napadowy, lecz w przeciwieństwie do dny moczanowej narastają wolniej, a ból ma zwykle mniejsze natężenie. Napady "pseudodny" dotyczą przeważnie jednego stawu. Najczęściej zajęty jest staw kolanowy.

W 5% przypadków odkładanie się pirofosforanu wapnia może przebiegać jako przewlekłe zapalenie stawów, które manifestuje się łudząco podobnie do reumatoidalnego zapalenia stawów(RZS). Stawy zajęte są symetrycznie (zwykle stawy międzypaliczkowe i śródręczno-paliczkowe), a pacjenci skarżą się na ich obrzęk i sztywność poranną.

Blisko połowa przypadków CPPD jest związana z chorobą zwyrodnieniową stawów, wynikającą z postępującej degeneracji chrząstki stawowej. Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą najczęściej stawu kolanowego. Oprócz stawów obwodowych, może dojść do zajęcia odcinka lędźwiowego kręgosłupa skutkując bólem i ograniczeniem ruchomości, co klinicznie może przypominać zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK).

Chondrokalcynoza: diagnostyka

Najbardziej obiektywnym i jednoznacznym badaniem, które może potwierdzić ostrą postać CPPD jest badanie płynu stawowego. Jeśli w bezpośrednim preparacie stwierdzone zostają kryształy - kolejnym elementem badania jest obserwacja osadu płynu z zastosowaniem światła spolaryzowanego. Znamiennym dla CPPD jest występowanie kryształów w kształcie romboidów, które cechują się słabą dodatnią dwójłomnością. Mogą występować w postaci wolnej lub sfagocytowanej (wchłoniętej) przez "komórki żerne" – makrofagi lub granulocyty. Warto zaznaczyć, że płyn pobrany podczas napadu dny rzekomej ma przeważnie fizyczne cechy płynu zapalnego – jest mętny("mleczny") i może być lekko krwisty.

Obecnie coraz częściej podkreśla się rolę badania ultrasonograficznego (USG), które w przeciwieństwie do tradycyjnych radiogramów doskonale obrazuje tkanki miękkie.

Bardzo istotnym elementem diagnostyki są badania obrazowe, a w szczególności podstawowe zdjęcie RTG. Może uwidocznić cechy wyżej wspomnianej chondrokalcynozy, czyli obecności złogów wapnia (w tym przypadku pirofosforanu wapnia – CPP) w chrząstkach, a także w ścięgnach, więzadłach, torebkach stawowych i łąkotkach. Zwapnienia mają charakter linijny lub punktowy.

W badaniu radiologicznym możemy zaobserwować również cechy charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej stawów, która często współtowarzyszy CPPD. Te cechy to np. zwężenie szpary stawowej czy obecność wyrośli kostnych tzw. osteofitów. Pozwala to na monitorowanie postępu przewlekłej postaci choroby.

Pseudodna: leczenie

Obecnie nie ma do dyspozycji skutecznej terapii, która zapobiegałaby procesowi formowania się kryształów pirofosforanu wapnia. Leczenie ma przeważnie charakter objawowy i jest zależne od postaci klinicznej. Bezobjawowa nie wymaga leczenia, lecz jej obecność może stanowić wtórną manifestację innego schorzenia i skłaniać tym samym do poszerzonej diagnostyki.

W leczeniu ostrego zapalenia stawów, czyli napadu dny rzekomej wykorzystuje się m.in. aspirację zapalnego płynu stawowego oraz dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów. Leczeniu doustne obejmuje głównie leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne). W cięższych przypadkach alternatywę może stanowić kolchicyna (wykorzystywana w napadzie dny moczanowej), jednakże jej stosowanie musi odbywać się pod ścisłą kontrola lekarza. Kolchicyna w małych dawkach może okazać się skuteczna w zapobieganiu częstym napadom.

Przewlekłe zapalenie stawów jest wskazaniem do stosowania leczenia przeciwzapalnego - NLPZ i GKS (glikokortykosteroidów) w małych dawkach. W cięższych przypadkach podejmuje się próby leczenia lekami modyfikującymi przebieg choroby np. metotreksatem, który na ogół wykorzystywany jest w terapii RZS.

Choroba zwyrodnieniowa stawów związana z CPPD, podobnie jak pierwotna, jest schorzeniem postępującym i nieodwracalnym. Poza leczeniem przeciwbólowym i przeciwzapalnym, warto podkreślić istotną rolę fizjoterapii. Solidna rehabilitacja z wykorzystaniem metod kinezyterapii lub fizykoterapii może przyczynić się do zmniejszenia dolegliwości stawowych, spowolnienia postępu choroby i usprawnienia ogólnego funkcjonowania.