“Wydawało się to szaleństwem”. Prof. Michał Zembala ratuje serca chorych dzięki metodzie TAVI

Weryfikacja

Konsultacja: prof. dr hab. n. med. Michał O. Zembala, kardiochirurg, transplantolog kliniczny

Wszystko zaczęło się w 2002 roku kiedy to francuski kardiolog prof. Alain Cribier opracował przezskórną wymianę zastawki aortalnej. Jego droga nie była łatwa, ale upór i konsekwencja pomogły mu osiągnąć cel. Sześć lat później nowatorska technika zagościła w Polsce, a pierwsze zabiegi przeprowadzono w Krakowie i Zabrzu. Dziś prof. dr hab. n. med. Michał Zembala w rozmowie z Poradnikiem Zdrowie wyjaśnia, na czym polega TAVI, zabieg ratujący życie wielu ludzi.

Zastawka aortalna, znajduje się pomiędzy lewą komorą a aortą, jest odpowiedzialna za to, że krew nie cofa się do serca po wyrzucie. Kiedy otworzy się w pełni, to pole jej ujścia ma średnicę wielkości 5 zł. Natomiast kiedy dochodzi do zwężenia, pojawia się stenoza zastawki aortalnej, nie można jej niczym otworzyć. Konieczna jest operacja. 

TAVI (ang. Transcatheter aortic valve implantation) – czym jest, jakie ma ograniczenia i wady, ale także, dlaczego stało się kołem napędowym współczesnej medycyny sercowo-naczyniowej zmieniając jej standardy? - Na te i wiele innych pytań odpowiada prof.  dr hab. n. med. Michał O. Zembala MBA FETCS FESC, Prorektor ds. klinicznych i rozwoju badań medycznych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, kardiochirurg, transplantolog kliniczny, były kierownik oddziału kardiochirurgii, transplantacji serca i płuc w stworzonym przez ojca Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. 

Panie profesorze, wymiana zastawki aortalnej ma swoją długą historię i  jedną przyczynę - zwapnienie. Na czym polega to schorzenie i dlaczego tak ważne było to, aby opracować nową metodę leczenia?

Wapnienie zastawki tętnicy głównej, czyli aorty, jest niestety często występującą jej chorobą, która dotyka nawet 20% populacji starszej niż 75 lat. Wapnienia powodują ograniczenie ruchomości płatków i przyczyniają się do ograniczenia przepływu krwi z komory serca, do układu krwionośnego. Do niedawna, bo jeszcze 5-10 lat wstecz, wielu pacjentów w wieku senioralnym dyskwalifikowano z zabiegu operacyjnego na otwartym sercu przez wzgląd na ryzyko z nim związane. Choć zabieg klasyczny, wymagający otwarcia klatki piersiowej i zatrzymania serca nie jest techniczne trudny, to jednak chory, z uwagi na liczne obciążenia i choroby towarzyszące starości niesie ciężar potencjalnych powikłań, w tym niestety i śmierci. 

Czy stenoza aortalna to inaczej zwężenie zastawki aortalnej?

Tak, wapniejące płatki sztywnieją, a lewej komorze serca coraz trudniej wypchnąć przez nią krew do całego ciała. Taką wadę, w przeciwieństwie do niedomykalności, nazywamy zwężeniem – stenozą. 

Czy pacjent jest w stanie zauważyć, że w jego sercu dochodzi to takich zmian? Są jakieś kluczowe objawy stenozy aortalnej?

Większość przewlekłych chorób i schorzeń człowieka przebiega z początku bezobjawowo. Objawy, czyli odczuwalne przez chorego symptomy choroby, są początkowo bardzo dyskretne dopiero z biegiem czasu, stając się zauważalne lub wręcz – dotkliwe. 

A zatem co jest takim sygnałem, który sprawia, że pacjent powinien natychmiast udać się do kardiologa?

Naszą czujność powinno wzbudzić ograniczenie tolerancji wysiłku, duszność, czasem kołatania serca. Stopniowo pojawiają się zawroty głowy, mroczki przed oczami (szczególnie po gwałtowniejszym przyjęciu pozycji stojącej). Niebezpiecznym jest, gdy wada zaczyna być mocno objawowa. 

Może pan rozwinąć tę myśl? 

Tak – bardzo zauważalna dla chorego, jego bliskich, ograniczająca funkcjonowanie w codziennym życiu. Takimi objawami są zarówno głęboka duszność spoczynkowa jak i towarzyszące wadzie serca omdlenia. 

Doświadczenie lat minionych uczy nas, że objawowa wada, gdy nie jest leczona, szybko prowadzi do groźnych powikłań i zdecydowanie ogranicza czas życia chorego. 

Rozumiem, a zatem zadaniem kardiochirurga jest usunięcie tego co zwapnieje i wstawić “coś w zamian”, bo inaczej z czasem dochodzi do uszkodzenia lewej komory serca, niewydolności narządu i zgonu?

Tak, ma pani całkowitą rację. Zadaniem chirurga jest usunięcie zmienionych tkanek i wszycie w ich miejsce protezy. Jeszcze do niedawna złotym standardem leczenia był klasyczny zabieg kardiochirurgiczny, w którym jak powiedzieliśmy wcześniej, chirurg otwierał klatkę piersiową, zatrzymywał serce i pieczołowicie usuwał wszystkie patologiczne zmiany, po czym wszywał protezę zastawki, a serce powracało do pełnej pracy. 

Niesamowite…

Prawda? I teraz proszę sobie wyobrazić, że ponad 20 lat temu francuski lekarz – Prof. Alain Cribier wychodzi z pomysłem, że może w te zwapniałe płatki można „coś” włożyć, by poprawić ich otwarcie. Jego opatentowany wynalazek stentu, na który naszyta była zastawka zwierzęca, można złożyć i otworzyć – rozepchać balonem w miejscu, w którym znajduje się nieruchoma od zwapnień zastawka. Co więcej, w trakcie całego zabiegu nie trzeba chorego znieczulać, usypiać a zabieg wykonuje się przez tętnicę udową, czyli przez niewielkie nakłucie w pachwinie. 

Brzmi abstrakcyjnie, biorąc pod uwagę choćby fakt, że kiedyś używano nawet dłuta, by pozbyć się zwapnień.

Tak, dla współczesnych współpracowników prof. Cribiera wydawało się to szaleństwem. Proszę sobie wyobrazić, ze Alain szukał źródeł finansowania prowadzonych przez siebie badań. Zwrócił się do mniejszych i większych przedstawicieli biznesu i akademii, ale od wszystkich otrzymał negatywną odpowiedź. Niektórzy recenzenci (wybitne osobowości świata kardiologi i kardiochirurgii) opisując powód odrzucenia wniosku o finansowanie, pisali: „najgłupszy pomysł, jaki kiedykolwiek widziałem” lub „pomysł powinien zostać zapomniany”. 

Siedem lat szukał sponsora, czytałam...

Dokładnie. Z drugiej strony nie możemy się im bardzo dziwić – pomysł był rewolucyjny i dotykał zmiany czegoś, co było uznane za niemal doskonałe – klasycznej chirurgicznej wymiany zastawki. 

Ostatecznie jednak TAVI  wprowadzono do praktyki kardiochirurgicznej, ale nie było to rozwiązanie dla każdego prawda?

Początkowo metodę stosowano wyłącznie u chorych, których ryzyko operacyjne było skrajnie wysokie i zostali oni zdyskwalifikowani  z przeprowadzenia klasycznego zabiegu. Stopniowo, wraz z pojawianiem się wyników kolejnych randomizowanych badań klinicznych odkryto, że metoda TAVI nie ustępuje chirurgii, a w wielu aspektach ją przewyższa. 

Dziś jest złotym standardem leczenia stenozy aortalnej u starszych pacjentów, ale wskazania szybko się zmieniają i w wielu przypadkach leczeni są pacjenci nawet 65-letni 

A jak to się stało, że stał się pan ekspertem właśnie w tej dziedzinie?

Po pierwszych zabiegach wykonanych w Zabrzu przyszły następne. W latach 2009 – 2012 wykonywaliśmy TAVI z dostępu przez koniuszek serca. Metoda dobra, sprawdzona, ale bardziej inwazyjna – wymagająca narkozy i nacięcia międzyżebrza. Później coraz częściej i więcej zaczęliśmy wykonywać zabiegi przerzutowe i całkowicie przezskórne. 

Zawsze fascynowały mnie nowości, a TAVI, w sposób szczególny. Moje umiejętności, szczególnie jako nauczyciela – zostały dostrzeżone. 

Szkoli pan specjalistów w Niemczech, Holandii, Szwecji, Wielkiej Brytanii, Irlandii, Francji, Bułgarii, na Filipinach, a także w Emiratach Arabskich, Kuwejcie, Arabii Saudyjskiej, Maroku, Egipcie. Lista była dłuższa, ale nie spamiętałam wszystkich miejsc. Przyznaję (śmiech).

Tak jeszcze Belgia, Portugalia, Włochy, Hiszpania, Izrael, Włochy, Czechy, Liban, Australia, Korea… pewnie też nie wymieniłem wszystkich miejsc (uśmiech).

Mam taką wewnętrzną satysfakcję z tego procesu. Uczyć innych, szczególnie zaś uczyć kariologów, jest dziś dla chirurga szczególnym przywilejem. Przekazać wiedzę i doświadczenie zespołom o różnym stopniu wiedzy i umiejętności, różnych kulturach organizacji, odmiennych językach i schematach komunikacji jest wyzwaniem. Tym bardziej cieszę się, że do bardzo wielu miejsc wracam na zaproszenie i polecenie.

Nauka innych to także absolut umiejętności pozbycia się własnego EGO, umiejętność adaptacji do potrzeb czasem dużo młodszego i zdecydowanie mniej doświadczonego operatora, a czasem – szefa wielkiej kliniki w Emiratach. To umiejętność słuchania, ale i stanowczego wskazania kierunku by pacjent, miał wykonany zabieg bezpiecznie i skutecznie nawet jeśli uczony ma nikły dorobek.

Jednym słowem dużo wyzwań, ale i ogrom satysfakcji. Przyznam, że to imponujący dorobek. Ośmielę się zatem poprosić, aby wyjaśnił pan  jak dokładnie wygląda cała procedura TAVI. Jak wyjaśnić pacjentowi co go czeka?

Najłatwiej powiedzieć choremu, ze zabieg odbędzie się bez narkozy, a zastawka zostanie wprowadzona do serca "przez nogę”. To ogromne uproszczenie ma w sobie pewną plastyczność przekazu. Chory natychmiast wie, o co chodzi. 

Z perspektywy pacjenta łatwiej sobie to wyobrazić, niemniej od nogi do serca mamy kawałek drogi. Rozumiem, że nacięcie wykonuje się w tętnicy pachwinowej?

Tak, zabieg zaczyna się od nakłucia w pachwinie (oczywiście po znieczuleniu tego miejsca). Czasem, w zależności od umiejętności i uwarunkowań anatomicznych lub przyzwyczajeń zespołu, można tętnicę odsłonić chirurgicznie, wykonując w pachwinie 2-3 cm cięcie. 

Po wprowadzeniu paru drucików – prowadników i cewników do aorty, do zwapniałej zastawki wprowadza się balonik o średnicy wcześniej wyliczonej w badaniu tomografii komputerowej. Balonik ma najczęściej średnicę od 18 do 25mm. Wypełnia się go, by przygotować – rozepchać, zwapniałe tkanki. Zabieg taki, wykonywany przy szybkiej stymulacji serca (czyli przez moment sprawiamy, że serce bardzo szybko bije – 180/min), nazywa się walwuloplastyką aortalną. Następnie w tak przygotowane miejsce wprowadzamy zastawkę, którą wcześniej technik składa (zaciska) na specjalnym prowadniku. Cały zabieg trwa około godzinę. 

Oczywiście bardzo upraszczam, bo trzeba pamiętać, chociażby, że procedura nieznacznie różni się w zależności od zastosowanej protezy TAVI - walwuloplastyka raz jest, raz jej nie ma, niektóre protezy rozprężają się same, inne wymagają dodatkowego balonu etc. 

Zdecydowanie ma to sens… i łatwo sobie to wyobrazić. A druga metoda, ta bez balona?

Trzeba zacząć od tego, że zastawka TAVI to biologiczna proteza składająca się z metalowego (nitinolowego) rusztowania i naszytego nań (ręcznie!) osierdzia zwierzęcego, z którego stworzone są płatki zastawki. Nitinol to taki magiczny stop, który jest plastyczny w niskiej temperaturze, ale w 32-40oC jest bardzo sztywny. To tłumaczy, dlaczego zastawkę ściska się w lodowato zimnym płynie – inaczej nie można byłoby tego zrobić. 

 W zależności od tego jak ułożono nitinolowe druciki tworzące to rusztowanie, to zachowanie takiej struktury jest inne. W jednym przypadku będzie ona zawsze dążyć do minimalizacji napięcia i tym samym sama będzie powracać do wyścigowego kształtu w wyższej temperaturze, albo – będzie wymagała siły, by uzyskać nowy kształt. 

No i mamy w związku z tym dwie grupy protez TAVI: samorozprężalne i rozprężalne na balonie. Uff. Skomplikowane (uśmiech)

Trochę tak, ale słuchając pana uważnie, można sobie wszystko zwizualizować i zrozumieć cały proces. W takim razie  kiedy wybierzemy pierwszy wariant, a kiedy drugi?

Trudne pytanie i nie jestem w stanie jednoznacznie na nie odpowiedzieć. Najlepszą odpowiedzią, która w większości medycznych procedur ma zastosowanie jest: „to zależy”. 

Powinniśmy dążyć do indywidualizacji terapii i dostosowania narzędzia do potrzeb pacjenta, więc zależy czy zniszczona zastawka chorego jest dwu, czy trójpłatkowa, czy zwapnienia są znaczne, czy mniejsze, czy ujścia wieńcowe są wyżej, czy niżej, bardziej lub mniej podatne na przypadkowe zamknięcie, lub późniejszą interwencję. Istotne jest również to,  czy i w jakim stopniu mamy ryzyko wystąpienia zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, aż w końcu jak zaplanujemy kolejne interwencje zastawkowe u danego pacjenta. To wszystko ma znaczenie. Dużą też rolę odgrywa doświadczenie operatora, ośrodka, znajomość sprzętu i jego wad i ograniczeń. 

A pan, jaką woli? 

Taką, która pozwoli choremu żyć długo i cieszyć się zdrowiem (uśmiech)

Czy w Polsce często wykonuje się TAVI?

Tak, liczba zabiegów stale rośnie, a doświadczenie ośrodków jest bardzo wysokie. Mam tę radość, że wielu kolegów uczyłem i przeprowadzałem przez pierwsze ich zabiegi TAVI. 

Problemem pozostaje wysoka cena urządzenia, przekraczająca 60 tys. złotych. Racjonalizacja publicznego pieniądza, tym bardziej w sytuacji nielimitowania świadczenia, powinna być tym bardziej skrupulatna, a wyniki leczenia – weryfikowane i oceniane przynajmniej raz do roku przez niezależną komisję ds. jakości. 

Rozumiem. Wróćmy na moment do wcześniejszych metod, ponieważ choć mamy już TAVI to wciąż stosuje się także biologiczne oraz mechaniczne zastawki. Jakie są ich zalety oraz wady?

Tak, oczywiście – klasyczna chirurgia nie umarła, a jej miejsce i rola stale się zmienia. W zastosowaniu są protezy mechaniczne, kiedyś bardziej powszechne, oraz biologiczne. 

Każda z nich ma wady, każda ma też zalety: proteza biologiczna, podobnie jak zastawka TAVI, zbudowana jest z tkanki zwierzęcej, specjalnie utrwalonej i poddanej chemicznej obróbce. Mimo skomplikowanych zabiegów utrwalania tej tkanki jest ona podatna na zniszczenie i trwałość jej jest ograniczona do około 10 lat. Zalety są dwie – nie ma konieczności stosowania leków przeciwkrzepliwych i można w przyszłości, w taką zdegenerowaną bioprotezę włożyć zastawkę TAVI (taka matrioszka – lalka w lalkę).

Z kolei zastawka mechaniczna jest trwalsza (nie znaczy wieczna) i nie ma konieczności jej wymiany przez około 20 lat. Niestety, chory musi codziennie zażywać lek przeciwkrzepliwy, którego dawkę należy kontrolować i zmieniać. Co więcej – rozrzedzenie krwi może ograniczać dotychczasową aktywność, np. sporty ekstremalne mogą być już niebezpieczne z uwagi na ryzyko krwawienia. 

W takim razie co determinuje ostateczny wybór rodzaju zastawki?

O wyborze protezy decyduje chory, który ma czas, by spokojnie porozmawiać z lekarzem na temat zalet i wad obu rozwiązań. Bardzo ważne jest, by ta decyzja była podjęta wspólnie, a nie była arbitralnie narzucona przez lekarza. Dobrze poinformowany pacjent odpowie nam, czego oczekuje. Dam pani przykład. Wczoraj konsultowałem 43-letniego chorego, który z pasją, amatorsko uprawia boks. Jego zastawka, dwupłatowa, funkcjonuje nieprawidłowo od urodzenia. Teraz, z uwagi na znaczne zwapnienia – wymaga leczenia operacyjnego. Sport odgrywa dla tego człowieka niezwykłą rolę w jego codziennym funkcjonowaniu – jest pasją, którą rozwijał latami i chce robić to nadal. 

Proszę sobie wyobrazić jak mocno ucierpiałaby jakość życia tego chorego gdyby wiedział, że ten sport musi porzucić ze względu na konieczność pobierania leków i ryzyko krwawienia po niewielkim uderzeniu. Tymczasem wybrana przez niego opcja – bioprotezy, daje mu szanse na normalne funkcjonowanie przez kolejne 20 lat – możemy bowiem w bioprotezę chirurgiczną zaplanować kolejną interwencję – TAVI (matrioszka, czyli zastawka w zastawkę). 

Fakt, możemy sobie wyobrazić, jak bardzo posiniaczone byłoby ciało takiego pacjenta tylko na skutek treningu. A u kogo bardziej sprawdzi się mechaniczna zastawka?

Kiedyś uczono mnie, że mechaniczna ze względu na swoją trwałość jest preferowana u osób młodszych. Chory, o którym wspomniałem przed chwilą, tej teorii trochę przeczy. 

Mechaniczną protezę zalecamy chorym, którzy są skrupulatni, dobrze przestrzegają zaleceń lekarskich, potrafią zadbać o swoje parametry krwi i są bardzo w tym dokładni. Jest to dobra opcja dla chorych, których życie ma względnie stałe tempo i charakter. Załóżmy, że chory ma lat 50 i wiedzie spokojne, stabilne życie bez częstych zagranicznych wyjazdów czy wycieczek. W lodówce mniej więcej to samo od zawsze, a sport ogranicza do chodzenia po górach lub kajakowych wycieczek po pobliskim jeziorze. Jego funkcjonowanie jest przewidywalne i bardzo regularne, to dla niego mechaniczna zastawka nie będzie żadnym problemem.

A zatem niektórzy pacjenci chcą biologiczną, inni mechaniczną, a inni TAV-i? 

Tak.

Nie jest tak, że każdy chce TAVI, skoro rekonwalescencja trwa znacznie krócej?

Niestety trochę tak jest, że każdy chciałby TAVI. 

Dlaczego niestety i dlaczego byłby to zły wybór? 

Ze względu na wspomnianą indywidualizację terapii, która jest kluczowa dla każdego pacjenta.. U młodszych chorych wada zastawki wynika nierzadko z zupełnie innego mechanizmu i ma zupełnie inny przebieg niż u osób starszych. W tych wskazaniach TAVI dziś jeszcze nie jest rekomendowane. 

Z czego wynika ta rekomendacja? 

Dopiero pojawiają się publikacje dokumentujące trwałość i konsekwencje wszczepiania zastawek TAVI u chorych młodszych. Wciąż dla nauki to pole jest mało poznane. Ważnym aspektem pozostaje koszt procedury. 

Czyli rozumiem, że jak przychodzi pacjent młodszy, to na początku są jednak brane pod uwagę te starsze, znane dotąd metody?

Tak, ale nie utożsamiałbym słowa „starsze” z „gorsze”. Raczej „starsze” w rozumieniu „bardziej sprawdzone”. Lekarz powinien nakreślić choremu cały długoterminowy plan leczenia wady zastawkowej z uwzględnieniem kolejnych etapów (a więc i reoperacji) w przyszłości.

A jaki jest plan w długoterminowym rozrachunku?

Celem jest, by chory dożył do średniej długości trwania życia w danej lokalizacji. Jeśli mówimy o Polsce, gdzie średnia życia kobiet przekracza, 80 lat, a mężczyzn zbliża się do 80-tki a nasz chory ma lat 60, to wspólnie z pacjentem trzeba zastanowić się jaką zastawkę zastosować, by do tej 80-tki dożyć w komforcie i dobrej jakości życia. 

Jest wiele wariantów takiego leczenia – np. przy 60 lat zabieg klasyczny chirurgiczny, w którym chory otrzyma zastawkę biologiczną nowej generacji, której trwałość estymacje się na 10-15 lat. Następny zabieg, najpewniej zastawka w zastawkę (czyli nie operujemy a wsadzamy TAVI w bioprotezę) chorego czeka w wieku lat 72-75. Trwałość zastawki TAVI pozwoli mu cieszyć się zdrowiem do 85 lat.

Co potem?

Dobre pytanie. Więc może u takiego chorego, zastawka mechaniczna będzie trwała do 80. roku życia bez konieczności drugiego zabiegu… ale co potem? A może najpierw TAVI a w wieku lat 75 następne … 

TAVI w TAVI!

Dokładnie, to trochę jak te rosyjskie laleczki

Matrioszki?

Tak, zastawka, w zastawkę i później znów zastawka w zastawkę. Jeżeli tam jest odpowiednio dużo miejsca, to można kolejną TAVI umieścić w TAVI, albo usunąć wtedy chirurgicznie i wtedy implantować jeszcze raz chirurgicznie.

Nie można tego jednak robić nieustannie prawda?

Niestety nie. Wszystko ma swoje ograniczenia i wady, a niesprawdzone scenariusze mogą nas dziś przysporzyć o ból głowy. Ważne jest, byśmy pamiętali, że pierwszy wybór ma najważniejsze znaczenie i determinuje kolejne etapy. 

Rozumiem. Wspomniał pan także, że stenoza aortalna dotyka także młodszych osób, przykładem są choćby osoby po 40-tce. Z czego to wynika?

Najczęściej z wrodzonej, nieprawidłowej budowy zastawki.

Chodzi o te przypadki, kiedy u danej osoby zastawka zawiera dwa, a nie trzy płatki? 

Często. A co ciekawe u takich pacjentów TAVI jest względnie przeciwwskazane. Używam tego medycznego języka jako względne przeciwwskazanie z uwagi na to, że w wielu przypadkach zabieg taki się wykonuje, ale z ryzykiem powikłań. Proszę sobie wyobrazić źrenicę kota a później wpisać w jej środek koło. Naturalny jest, że na obu biegunach pozostanie szpara. 

Wzrasta ryzyko przecieku okołozastawkowego…

To logiczne prawda? Technologia idzie do przodu i pojawiają się rozwiązania, które minimalizują ryzyko wystąpienia tego zjawiska także w przypadku zastawek dwupłatowych. 

Jednak czy to oznacza, że nie stosuje się TAVI w dwupłatkowej zastawce aortalnej?

Oczywiście, że się stosuje.

Z powodzeniem?

Z dobrym powodzeniem. Należy oczekiwać, że zaraz pojawią się... a właściwie już się pojawiają, coraz większe badania, które pokazują, że leczenie tej dwupłatkowej stenozy jest tak samo bezpieczne, jak i trójpłatkowej. To pole wiedzy nieustannie (i dość szybko) się zmienia – ewoluuje. 

Proszę mi powiedzieć parę słów o powikłaniach TAVI – czy jakiekolwiek są?

Niewiele rzeczy w medycynie jest wolne od powikłań czy działań niepożądanych. Przy TAVI podzieliłbym je na trzy duże grupy: pierwsze – powikłania związane z dostępem naczyniowym, czyli miejscem nakłucia w pachwinie. Po drugie: wspomniany już przeciek okołozastawkowy. W końcu trzecie: zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, czyli bloku serca. 

Powie pan coś więcej o każdej z nich?

Powikłania związane z miejscem dostępu są niestety najczęstsze i występują w zależności od ośrodka, doświadczenia i wielu innych zmiennych od 1 do 20% i wynikają z uszkodzenia naczynia – tętnicy w trakcie zabiegu lub tuż po nim, kiedy konieczne jest jej zamknięcie. Krwawienie, krwiak, tętniak rzekomy, to powikłania, które potrafią być groźne i bez sprawnego zaplecza chirurgicznego - stanowić nawet zagrożenia życia.  

Przeciek okołozastawkowy jest zjawiskiem, w którym zastawka TAVI nie dociska dostatecznie mocno do zwapniałej natywnej zastawki – krew wraca do komory serca, przepływając obok wszczepionej zastawki. Jeśli ten przeciek jest śladowy lub mały – nie ma on znaczenia prognostycznego, to znaczy nie wpływa na samopoczucie i (co ważniejsze) na długość życia chorego. Jeśli ten przeciek jest średni lub (co gorsza) duży – stanowi znaczny problem. Na szczęście, dzięki doświadczeniu operatorów, ale i nowszym generacjom protez powikłanie to jest dziś rzadkie. 

Po trzecie blok przewodzenia. Powikłanie to wynika z faktu, że nitinolowe rusztowanie rozszerzając się, może uciskać na struktury serca i zablokować przewodzenie w nim impulsów elektrycznych. Skutkować to może zablokowaniem się serca i koniecznością wszczepienia stymulatora. Choć jeszcze 5-10 lat temu powikłanie to było częste (nawet do 30%), dziś utrzymuje się na poziomie od 4 do 15%. 

Czyli może się zdarzyć, że zastawkę TAVI trzeba będzie usunąć chirurgicznie?

Tak. Dziś chirurgiczne usunięcie TAVI i implantacja bioprotezy w jej miejsce jest najbardziej dynamicznie rozwijającą się procedurą za oceanem. 

A zatem usuwane jest TAVI?

Tak, chirurgicznie usuwa się pacjentom TAVI w przypadku degeneracji, uszkodzenia czy wspomnianego przecieku. 

Dlaczego to właśnie w Stanach Zjednoczonych usuwanie TAVI i implantacja bioprotezy jest tak popularne?

W USA jest nieco inna medyczna rzeczywistość niż w krajach Europy Zachodniej. Pewna dowolność wskazań i wszechobecne życzenia pacjentów, ale także potężne lobby przemysłu sprawiły, że TAVI było wszczepiane niemal „na życzenie”, także u młodych chorych. Dziś, 7-12 lat po tych zabiegach, gdy okazuje się, że zastawki uległy degeneracji, wielu chorych nie ma innej opcji jak poddać się klasycznej operacji.

Kardiochirurgia zatacza koło?

Powiedziałbym, że przed kardiochirurgią ciekawy, ale trudny czas. Operowani będą chorzy coraz starsi, z wielochorobowością, którzy mieli w przeszłości szereg interwencji przezskórnych. Problemem będzie jednak nie pacjent i jego choroba, a brak doświadczonej kadry. Rezydentów kardiochirurgii jest coraz mniej nie tylko w Polsce – trend jest globalny. Praca jest ciężka, trudna, wymagająca. By operować z sukcesem chorych wysokiego ryzyka potrzeba doświadczenia, którego dziś … trudno nabyć, bo większość chorych lat 60+ trafi do TAVI.

Bardzo dziękuję za arcyciekawą dyskusję.

Również dziękuję.

Magdalena Siraga

Konsultacja: prof. dr hab. n. med. Michał O. Zembala, kardiochirurg, transplantolog kliniczny