Trombektomia mechaniczna: wskazania, przebieg, powikłania

Trombektomia mechaniczna to metoda wewnątrznaczyniowego leczenia zatorów w tętnicach, czyli np. udaru mózgu. Zabieg ten jest kolejnym, po angioplastyce wieńcowej, przykładem szeroko rozwijających się ostatnio w medycynie technik małoinwazyjnych, wewnątrznaczyniowych. Warto dowiedzieć się na czym polega trombektomia, czy jest ona odpowiednim leczeniem dla wszystkich osób z udarem oraz gdzie wykonuje się te zabiegi.

Spis treści

1. Szpitale wykonujące trombektomię
2. U kogo trombektomia?
3. Trombektomia - technika przeprowadzania zabiegu
4. Leczenie po trombektomii
5. Powikłania trombektomii
6. Trombektomia nie tylko w leczeniu udaru

Trombektomia mechaniczna to wewnątrznaczyniowy zabieg polegający na usunięciu zatoru z tętnicy mózgowej. Od czasu wprowadzenia tej metody na szerszą skalę, zaczął się zupełnie nowy okres leczenia udarów mózgu, dzięki temu mamy możliwość pomocy osobom, u których standardowe postępowanie - tromboliza, jest nieskuteczna lub przeciwwskazana, a udar ma wyjątkowo ciężki przebieg. Należy jednak pamiętać, że kluczowe jest szybkie wezwanie pomocy, gdy pojawią się pierwsze objawy udaru:

• drętwienie jednej ręki
• opadanie kącika ust
• zaburzenia mowy

Wynika to z faktu, że także trombektomia ma swoje ograniczenia - czas. Im szybciej zostanie udzielona pomoc, tym większe są szanse na skuteczne leczenie, niezależnie od wyboru metody leczenia.

Udar mózgu to zespół objawów spowodowanych zaburzeniem czynności mózgu, które wynika zaburzeń ukrwienia. Wyróżnia się dwa typy udaru: może być to udar krwotoczny, kiedy dochodzi do uszkodzenia naczynia i krwawienia do mózgu lub udar niedokrwienny. W tym wypadku naczynia mózgowe zostają zamknięte przez zator i krew nie dopływa do określonych obszarów mózgu, a źródłem zatoru może być migotanie przedsionków, czy miażdżyca tętnic szyjnych.

Pierwszy z wymienionych - krwotoczny zdarza się rzadko, postępowanie obejmuje terapię nieswoistą: leczenie płynowe, monitorowanie chorego, odpowiednie leczenie farmakologiczne i niekiedy zabiegi neurochirurgiczne. W przypadku udaru niedokrwiennego możliwości terapii są szersze i bardziej swoiste.

Standardem postępowania w takim wypadku w Polsce jest, na chwilę obecną, tromboliza, czyli rozpuszczanie zatoru lekami trombolitycznymi - lekami przeciwkrzepliwymi "rozrzedzającymi krew".

Trombektomia, czyli mechaniczne usunięcie zatoru stosowana jest w przypadku braku skuteczności leczenia farmakologicznego lub jeśli jest ono przeciwwskazane.

Skuteczność każdej metody zależy przede wszystkim od czasu jej wdrożenia, dlatego też tak ważne jest szybkie postępowanie w przypadku wystąpienia objawów udaru mózgu. Aby zapewnić maksymalną skuteczność, zabieg powinien zostać wykonany w ciągu kilku godzin od początku dolegliwości. Warto pamiętać, że typowymi objawami udaru mózgu są: zaburzenia mowy, asymetria twarzy, zaburzenia równowagi, czy osłabienie siły mięśniowej po jednej stronie ciała. W przypadku wystąpienia któregokolwiek z nich konieczne jest natychmiastowe wezwanie pomocy medycznej.

Szpitale wykonujące trombektomię

Trombektomię mechaniczną wykonuje się w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach z kilku względów. Po pierwsze: przed wykonaniem zabiegu konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki obrazowej - tomografii lub rezonansu, nie tylko naczyń mózgowych, ale także aorty i tętnic szyi. Umożliwia to przede wszystkim odpowiednie zakwalifikowanie pacjenta, tak aby przeprowadzony zabieg był skuteczny i bezpieczny. Badania obrazowe są także bardzo pomocne w zaplanowaniu zabiegu i odpowiednim dobraniu sprzętu przez operatora.

Sam zabieg przeprowadza się w sali neuroradiologii z dostępem do promieniowania RTG i możliwością wykonania angiografii podczas procedury, jest to podstawowa technika obrazowa wykorzystywana podczas trombektomii.

Pacjenci po takim zabiegu wymagają odpowiedniej opieki, dlatego też ośrodek wykonujący trombektomię powinien zawierać poza salą neuroradiologii: oddział neurologiczny o profilu udarowym, oddział intensywnej terapii oraz oddział neurochirurgii.

Oczywiście niemniej istotny jest zespół sprawiający opiekę nad pacjentem, kluczową rolę odgrywają wszyscy jego członkowie: lekarze przygotowujący pacjenta do zabiegu, radiolodzy oceniający badania obrazowe, czy w końcu przeprowadzający zabieg - najczęściej radiolodzy interwencyjni, a także technicy i pielęgniarki zapewniający właściwe warunki do wykonania procedury.

W 2017 roku funkcjonowało w Polsce 25 ośrodków oferujących możliwość wykonania trombektomii. Miejmy nadzieję, że ta liczba będzie rosła i uda się rozwinąć na szeroką skalę leczenia zabiegowe udarów, tak jak miało to miejsce w przypadku terapii zawałów serca, kiedy to szybki sposób zorganizowano działanie wielu pracowni hemodynamiki, co wydatnie przyczyniło się do skuteczności leczenia choroby niedokrwiennej serca. Niestety wymogi organizacyjne i konieczność posiadania odpowiedniego zaplecza może być w wielu przypadkach trudna do uzyskania.

Od 1 grudnia 2018 rozpoczął się pilotażowy projekt Ministerstwa Zdrowia, w którym weźmie siedem placówek przeprowadzających trombektomię mechaniczną w ramach ostrego dyżuru, są to:

• Górnośląskie Centrum Medyczne w Katowicach
• Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 w Rzeszowie
• Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim
• Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie
• Szpital Uniwersytecki w Krakowie
• Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
• Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

U kogo trombektomia?

Możliwość przeprowadzenia zabiegu wynika z wielu uwarunkowań, a czas jego wykonania jest kluczowy, to dlatego podjęcie decyzji o zastosowaniu tej metody jest tak trudne. Wybór najlepszej metody leczenia opiera się na wielu czynnikach, między innymi:

• czas od początku objawów
• dotychczasowy sposób leczenia udaru
• miejsce zamknięcia naczynia - lokalizacja zatoru
• ciężkość udaru
• choroby współistniejące

Rozważenie wszystkich zagrożeń i korzyści pozwala podjąć decyzję dla kogo zabieg będzie bezpieczny i skuteczny.

Trombektomia - technika przeprowadzania zabiegu

Jak wspomniano, trombektomię wykonuje się w pracowni neuroradiologii. Przygotowanie do zabiegu obejmuje golenie i dezynfekcję skóry w okolicy dostępu naczyniowego.

Procedurę wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu ogólnym (narkozie), zależnie od preferencji operatora, obie metody mają swoje mocne i słabe strony.

Zabieg rozpoczyna się od nakłucia tętnicy udowej przebiegającej w pachwinie. Następnie wprowadza się długie cewniki biegnące wbrew prądowi krwi kolejno przez tętnice biodrowe, aortę do tętnic szyjnych, szyjnych wewnętrznych i dalej tętnic mózgowych lub z aorty do tętnic podobojczykowych i kręgowych.

Zabieg wykonuje się pod kontrolą skopii, czyli wykonywanych w czasie zabiegów serii zdjęć RTG wyświetlanych na ekranie, równoczesne podawanie środka kontrastowego umożliwia zlokalizowanie skrzepliny - miejsca ograniczonego przepływu krwi.

Następnie przez cewniki wprowadza się małe koszyczki przy pomocy których zabiera się skrzeplinę i wyciąga ją na zewnątrz. Po zabiegu miejsce nakłucia tętnicy uciska się.

Sama idea zabiegu nie jest skomplikowana, jednak aby był on wykonany skutecznie i bezpiecznie wymaga nie tylko dużej ilości sprzętu (trombektom, cewniki, cewniki balonowe, pompy), ale także cierpliwości i precyzji, dlatego procedury te są długotrwałe.

Leczenie po trombektomii

Odpowiednie leczenie po zabiegu umożliwia nie tylko poprawę stanu zdrowia, ale także zapobieganie podobnym epizodom w przyszłości. Przede wszystkim konieczne jest ustalenie przyczyny udaru, w tym celu podejmuje się diagnostykę układu sercowo-naczyniowego, np.:

• ocenę rytmu serca
• badanie echokardiograficzne
• USG tętnic szyjnych
• badania laboratoryjne

Ma to na celu wykrycie i leczenie przyczyny lub przynajmniej profilaktykę ewentualnych kolejnych epizodów. Postępowanie jest zależne od czynnika wywołującego i obejmuje:

• w przypadku migotania przedsionków może dochodzić do tworzenia skrzeplin w lewym przedsionku, które stanowić mogą materiał zatorowy i powodować udar. Postępowaniem jest profilaktyka: podawanie leków przeciwzakrzepowych hamujących ten proces
• w przypadku miażdżycy tętnic szyjnych, złogów cholesterolowych, stosuje się leki redukujące jego ilości oraz hamujące aktywność płytek krwi, a niekiedy także leczenie zabiegowe

Nie mniejsze znaczenie ma odpowiednie leczenie wszystkich schorzeń, w tym np. chorób układowych (np. reumatoidalnego zapalenia stawów), cukrzycy, czy nadkrzepliwości krwi.

Kluczową rolę w rekonwalescencji po udarze mózgu odgrywa rehabilitacja.

Powikłania trombektomii

Trombektomia to zabieg na delikatnych naczyniach mózgowych, których uszkodzenie może mieć bardzo poważne skutki. Jak każdy zabieg, trombektomia wiąże się z ryzykiem występowania powikłań, wynikają one z kilku aspektów:

• dostępu naczyniowego
• podawania środka kontrastowego
• uszkodzenia naczynia, w którym występuje zator

Komplikacje zdarzają się rzadko i najczęściej nie wpływają na efekty leczenia, należą do nich:

• przebicie naczynia i krwotok wewnątrzczaszkowy
• uszkodzenie aorty
• zatory
• uszkodzenie tętnicy udowej
• reakcje alergiczne na kontrast

To między innymi z uwagi na ryzyko powikłań, konieczne jest posiadanie odpowiedniego zaplecza - w tym neurochirurgii, aby w razie potrzeby wdrożyć natychmiastową pomoc.

Trombektomia nie tylko w leczeniu udaru

Innym schorzeniem, w którym wykorzystać można tę technikę jest zatorowość płucna. Zasada zabiegu jest podobna, różnicą jest miejsce jego wykonywania. W tym przypadku nakłuwa się żyłę udową, następnie przez żyłę biodrową, główną dolną, prawy przedsionek i prawą komorę wprowadza się cewnik do tętnic płucnych.

Ze względu na wielkość naczyń i rozległość zmian nierzadko nie jest możliwe usunięcie zatoru koszyczkiem, jak ma to miejsce w niewielkich tętnicach mózgowych.

W czasie trombektomii zatorowości płucnej materiał fragmentuje się i usuwa w częściach. Zabieg ten wykonuje się najczęściej w pracowni hemodynamiki, a operatorem jest zwykle kardiolog inwazyjny.

O autorze

Lek. Maciej Grymuza

Absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Ukończył studia z wynikiem ponad dobrym. Aktualnie jest lekarzem w trakcie specjalizacji z kardiologii oraz student studiów doktoranckich. Interesuje się szczególnie kardiologią inwazyjną oraz urządzeniami wszczepialnymi (stymulatorami).

lek. Maciej Grymuza