Tętniak zapalny (mykotyczny): przyczyny, objawy, leczenie

Tętniak zapalny, zwany również tętniakiem mykotycznym, to miejscowe poszerzenie lub uwypuklenie światła tętnicy będące skutkiem procesu zapalnego toczącego się w jej ścianie. Mimo tego, że jest schorzeniem stosunkowo rzadkim, może być przyczyną groźnych powikłań.

Spis treści

1. Jak powstaje tętniak zapalny?
2. Gdzie lokalizują się tętniaki zapalne?
3. Jakie są czynniki ryzyka?
4. Jakie objawy może dawać tętniak zapalny?
5. Tętniak mykotyczny: rozpoznanie
6. Tętniak zapalny: leczenie
7. Tętniak zapalny: powikłania
8. Tętniak zapalny: rokowanie

Tętniak zapalny (tętniak mykotyczny) został po raz pierwszy opisany w 1885 roku przez kanadyjskiego lekarza Wiliama Oslera, który określił go mianem "mykotycznego". Obecnie ten opis może być mylący i sugerować etiologię grzybiczą(dziś wiemy, że tylko nieliczne powodowane są przez grzyby). W rzeczywistości odnosił się on do "grzybowatego" kształtu tętniaka. Są spotykane rzadko i stanowią jedynie 1-3% wszystkich tętniaków.

Jak powstaje tętniak zapalny?

Tętniaki zapalne mogą powstawać na kilka sposobów. Na skutek bakteriemii (obecności bakterii w krwiobiegu) wynikającej z procesu uogólniania się procesu zapalnego, bakterie wnikają do niewielkich naczyń odżywiających duże tętnice. Tam dochodzi do powstawania miejscowych nacieków z komórek zapalnych, które prowadzą do stopniowej destrukcji ściany tętnicy, jej osłabienia, a w ostateczności nieprawidłowego poszerzenia.

Kolejną przyczyną może być tzw. zator septyczny. W tej sytuacji drobnoustroje szerzą się z prądem krwi w postaci zbitego konglomeratu złożonego z m.in. płytek krwi i włóknika pochodzącego z konkretnego ogniska. Klasycznym przykładem może być zator wywołany fragmentem wegetacji bakteryjnej, tworzącej się na zastawkach serca w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). W miejscu zablokowania tętnicy tego typu materiałem zatorowym może dojść do powstania tętniaka mykotycznego. Przed erą antybiotyków, to właśnie IZW było najczęstszą przyczyną tętniaków zapalnych.

Do procesu zapalnego w obrębie ściany tętnicy może prowadzić również szerzenie się zakażenia przez ciągłość z sąsiednich okolic. U podłoża tętniaków zapalnych może leżeć również nie do końca poznany proces immunologiczny. Tętniaki zapalne należy odróżnić od zakażenia w obrębie ściany naczynia, do którego dochodzi w uprzednio poszerzonych tętnicach – tzw. tętniaków zakażonych.

Patogenami, które obecnie najczęściej odpowiadają za proces chorobowy są bakterie z rodzaju Salmonella, Staphylococcus i Streptococcus.

W przeszłości istotnym czynnikiem etiologicznym takich zmian był Treponema Pallidum, czyli krętek blady odpowiedzialny za kiłę. Jedną z manifestacji kiły sercowo-naczyniowej rozwijającej się w przebiegu wieloletniego zakażenia, było kiłowe zapalenie aorty, a w konsekwencji tętniaki. Dziś należą one do rzadkości.

Gdzie lokalizują się tętniaki zapalne?

Najczęściej lokalizują się obrębie naczyń dużego i średniego kalibru – odcinku brzusznym i piersiowym  aorty, tętnicach wewnątrzczaszkowych oraz tętnicach udowych. Rzadziej w tętnicach obwodowych i trzewnych.

Jakie są czynniki ryzyka?

Czynnikami ryzyka mogą być sytuacje kliniczne prowadzące do osłabienia struktury ścian naczyń tętniczych takie jak:

• miażdżyca
• nadciśnienie tętnicze
• palenie tytoniu
• kolagenozy
• uszkodzenia jatrogenne
• starszy wiek

a także takie, które sprzyjają szerzeniu się infekcji i powstawaniu jej ognisk:

• cukrzyca
• leczenie immunosupresyjne
• zakażenie HIV
• przyjmowanie dożylne leków (lub narkotyków).

Jakie objawy może dawać tętniak zapalny?

Niepęknięte tętniaki zapalne zwykle nie dają specyficznych objawów. Mogą pojawić się objawy ogólne takie jak:

• osłabienie
• gorączka
• spadek masy ciała

Odchyleniami w badaniach laboratoryjnych mogą być wzrost OB i CRP, jednak te zmiany świadczą jedynie o bliżej nieokreślonym procesie zapalnym toczącym się w organizmie. Inne symptomy mogą wynikać z konkretnej lokalizacji i poszerzenia obwodu naczynia. Przykładowo, tętniaki położone w obrębie aorty brzusznej mogą być przyczyną niespecyficznych bólów brzucha lub okolicy lędźwiowej, a nawet manifestować się problemami z odpływem moczu. Lokalizacja w odcinku piersiowym może skutkować bólem w klatce piersiowej, okolicy międzyłopatkowej oraz objawami niedomykalności aortalnej. Z kolei tętniaki naczyń mózgowych niosą ze sobą ryzyko pojawienia się ubytków neurologicznych i krwawienia wewnątrzczaszkowego. Duże tętniaki naczyń obwodowych mogą być stosunkowo łatwo wyczuwalne przez skórę jako pulsujący guz.

Tętniak mykotyczny: rozpoznanie

Mało charakterystyczna symptomatyka powoduje jednak, że do ostatecznego rozpoznania, a następnie wdrożenia odpowiedniego leczenia niezbędne są badania obrazowe. Tutaj najlepiej sprawdza się tomografia komputerowa z kontrastem pozwalająca zobrazować naczynia – tzw. angioKT. W kolejnym rzucie swoje zastosowanie znajduje również badanie tomografii metodą rezonansu magnetycznego (MR). Za badanie wstępne u chorych tętniakami m.in. w aorcie brzusznej i tętnicach obwodowych może służyć USG.

W przypadku tego tętniaka bardzo istotne jest również zlokalizowanie ewentualnej pierwotnej przyczyny np. wegetacji bakteryjnej w sercu lub innego ogniska zapalnego. U każdego chorego niezbędne jest wykonanie posiewów krwi oraz badania echokardiograficznego.

Tętniak zapalny: leczenie

Leczenie tętniaków zapalnych składa się zasadniczo z dwóch postępowań przebiegających jednoczasowo: antybiotykoterapii mającej na celu eliminację patogenów oraz leczenia chirurgicznego.

Antybiotyki o szerokim spektrum działania powinny zostać włączone zanim zostanie zidentyfikowany czynnik sprawczy (antybiotykoterapia empiryczna). Gdy to nastąpi, leczenie powinno być ukierunkowane na konkretny drobnoustrój, zgodnie z jego wrażliwością na dany lek. Brak jest szczegółowych rekomendacji, lecz bez wątpienia kuracja powinna trwać kilka tygodni.

Kluczowym elementem  jest jednak usunięcie chirurgiczne tętniakowato zmienionego naczynia. Obecnie chirurgia oferuje szeroką gamę zabiegów. Dobór metody w dużej mierze uzależniony jest od lokalizacji, rozmiaru tętniaka oraz stanu klinicznego pacjenta i ryzyka powikłań. W dużym uproszczeniu, głównym założeniem leczenia tętniaków jest usunięcie patologicznie zmienionego fragmentu naczynia i odtworzenie jego ciągłości. W tym celu stosuje się m.in. protezy naczyniowe wykonane z tworzyw sztucznych (dodatkowo impregnowane solami srebra lub antybiotykami w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia), przeszczepy naczyń własnych lub dawców.

Coraz częstsze zastosowanie znajdują również wewnątrznaczyniowe zabiegi naprawcze. Obecnie są wykorzystywane głównie w leczeniu niezapalnych tętniaków aorty. Ich główną zaletą w stosunku do zabiegów otwartych jest dużo mniejsza inwazyjność. Wadą – mniejsza trwałość. W kontekście tętniaków mykotycznych, mogą być wykorzystane m.in. w stanach zagrażających życiu u pacjentów z tętniakiem w obrębie aorty. Przezskórne wstawienie tzw. stentgraftu może stanowić przejściowy zabieg przed ostateczną operacją, która zwykle ma miejsce po ustabilizowaniu stanu klinicznego. Metody wewnątrznaczyniowe służą również do zaopatrywania tętniaków położonych wewnątrzczaszkowo. Pomimo coraz lepszej skuteczności metod operacyjnych, nie należy zapominać o powikłaniach. W przypadku tętniaka zapalnego, mogą być to zakażenia w obrębię protezy lub przeszczepu, które nierzadko prowadzą do nieszczelności wykonanego zespolenia.

Tętniak zapalny: powikłania

Rzadko występujący tętniak zapalny może prowadzić do śmiertelnych powikłań, jeśli nie zostanie zdiagnozowany i odpowiednio leczony. Pęknięte tętniaki (zwłaszcza aorty) prowadzą do masywnego, zagrażającego życiu krwotoku. Uszkodzona struktura ściany aorty niesie ze sobą ryzyko rozwarstwienia. Ponadto tętniaki stanowią mogą stanowić potencjalne źródło kolejnych zatorów septycznych.

Tętniak zapalny: rokowanie

Niestety, nieleczone tętniaki zapalne związane są z dużą śmiertelnością. W niektórych przypadkach mają tendencję do szybkiej progresji. Chodzi tu zwłaszcza o tętniaki aorty, czyli naczynia największego kalibru oraz tętniaki wewnątrzczaszkowe. Te mogą bowiem dawać gwałtowne, najbardziej niebezpieczne powikłania.

Bardzo istotne jest zachowanie szczególnej uwagi w stosunku do osób obarczonym dużym ryzykiem powstania tętniaka zapalnego.  Sprawne wdrożenie leczenia przyczynowego może uchronić przed powstaniem tego groźnego powikłania szerzącej się infekcji.