TAVI, czyli przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej

TAVI, czyli przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej, to inwazyjna metoda leczenia zwężenia zastawki aortalnej. Kiedy stosuje się TAVI? Jak przebiega zabieg i jakie mogą być jego powikłania?

Spis treści

1. TAVI: przeciwwskazania
2. TAVI: powikłania

TAVI, czyli przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej to inwazyjna metoda leczenia stenozy aortalnej (zwężenia zastawki aortalnej). Sposób leczenia zwężenia zastawki aortalnej zależy od wielu czynników w tym: ciężkości wady, objawów czy chorób współistniejących. Strategie postępowania są dwie: zachowawcze z okresowymi kontrolami i badaniem echokardiograficznym oraz inwazyjne. W ramach leczenia inwazyjnego dostępne są dwie metody: operacyjna wymiana zastawki oraz przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej – TAVI.

Zwężenie zastawki aortalnej czyli stenoza aortalna jest wadą serca, w której utrudniony jest wypływ krwi z lewej komory serca, przez co serce musi wykonywać większy wysiłek, żeby dostarczyć tę samą objętość krwi do naczyń. Przyczyną tego stanu może być zwyrodnienie, choroba reumatyczna czy wrodzona zastawka dwupłatkowa. Stenoza aortalna jest trzecią pod względem częstości chorobą serca i szacuje się, że choruje na nią 5% osób po 75 roku życia. Objawy mogą nie występować przez wiele lat, a gdy się pojawią są to najczęściej bóle w klatce piersiowej, kołatania serca, duszność i omdlenia.

Podstawową metodą diagnostyczną jest badanie echokardiograficzne. Wskazaniem do leczenia inwazyjnego jest spadek frakcji wyrzutowej serca (poniżej 50%) oraz tak zwane ciasne zwężenie zastawki, którego kryteriami są: powierzchnia zastawki poniżej 1,0 cm2, gradient aortalny powyżej 40 mmHg, prędkość przepływu przez zastawkę powyżej 4 m/s. Ponadto leczenie inwazyjne podejmuje się w przypadku występowania objawów, obecności zaawansowanej choroby wieńcowej oraz nieprawidłowego wyniku próby wysiłkowej. Możliwościami terapeutycznymi są: operacyjna wymiana zastawki, która jest podstawową metodą terapii w zaawansowanych przypadkach oraz TAVI – relatywnie nowa metoda, od 2009 roku przeprowadzana w Polsce.

W przypadku wysokiego ryzyka operacyjnego metodą o udowodnionej skuteczności jest TAVI.

Zabiegi te powinny być przeprowadzane jedynie w szpitalach z oddziałem kardiochirurgicznym. Podstawą kwalifikacji do zabiegu jest ocena zespołu ekspertów - członków tak zwanego heart team’u (kardiochirurg, kardiolog interwencyjny, kardiolog zachowawczy). Oceniają oni indywidualne ryzyko pacjenta oraz możliwości techniczne zabiegu. TAVI wykonuje się typowo u pacjentów z ciężką, objawową stenozą aortalną, którzy według heart team’u nie kwalifikują się do konwencjonalnej operacji z powodu ciężkich chorób współistniejących i dużego ryzyka operacyjnego, które ocenia się za pomocą skal mn. in. EuroSCORE czy STS. Obecnie nie wykonuje się TAVI u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem operacyjnym.

TAVI: przeciwwskazania

Istnieją 4 grupy przeciwwskazań do TAVI:Przeciwwskazania bezwzględne:

• brak zespołu ekspertów i oddziału kardiochirurgicznego w miejscu przeprowadzania zabiegu;
• brak potwierdzenia przez zespół ekspertów przydatności TAVI jako alternatywy dla zabiegu kardiochirurgicznego;

Przeciwwskazania kliniczne:

• ciężka choroba innej zastawki powodująca objawy i możliwa do wyleczenia wyłącznie chirurgicznie
• mała szansa poprawy jakości życia ze względu na choroby współistniejące;
• bardzo krótka przewidywana długość życia;

Przeciwwskazania anatomiczne:

• zbyt mały lub zbyt duży rozmiar pierścienia zastawki aortalnej (< 18 mm, > 29 mm);
• skrzeplina w lewej komorze uwidoczniona w badaniu echokardiograficznym;
• aktywne zapalenie wsierdzia;
• anomalie ujść tętnic wieńcowych i ryzyko ich zamknięcia podczas zabiegu;
• blaszki z ruchomymi zakrzepami w aorcie wstępującej lub w łuku;
• ze względu na miejsce dostępu: niewłaściwy rozmiar naczynia, zwapnienie, krętość;

Przeciwwskazania względne:

• dwupłatkowa lub niezwapniała zastawka;
• nieleczona choroba wieńcowa wymagająca leczenia interwencyjnego;
• niestabilny stan pacjenta;
• frakcja wyrzutowa lewej komory < 20%;

Zabieg TAVI wykonuje się w sali hybrydowej będącej połączeniem pracowni hemodynamiki i sali operacyjnej. Dzięki temu w razie wystąpienia poważanych powikłań, zdarza się to w 1-2% zabiegów, istnieje możliwość przeprowadzenia operacji kardiochirurgicznej bez konieczności przewożenia pacjenta na salę operacyjną. TAVI wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, dostępem jest tętnica udowa, rzadko koniuszek serca czy tętnica podobojczykowa. Zabieg zaczyna się od nakłucia obu tętnic udowych oraz żyły udowej lub szyjnej (żyła celem czasowej stymulacji serca). Przez tętnice wprowadza się prowadniki oraz cewniki do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca, ich położenie kontroluje się przy pomocy skopii (obraz RTG w czasie rzeczywistym) – po podaniu środka kontrastowego oraz bez niego, a także przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej. Po precyzyjnych pomiarach balonem poszerza się zwężoną zastawkę, a następnie wprowadza się we właściwe miejsce sztuczną zastawkę, założoną i "spakowaną" na cewniku i ją deponuje. Końcowym elementem procedury jest kontrola efektu.

TAVI: powikłania

Głównymi powikłaniami związanymi z zabiegiem są:

• niedomykalność okołozastawkowa (12-25%), w większości śladowa i najczęściej nieistotna klinicznie;
• konieczność zastosowania nowego rozrusznika serca (do 7-40%);
• powikłania naczyniowe (do 20%);
• udar mózgu (ok. 1–5%);
• rozwarstwienie aorty, tamponada serca (ok. 0,5-3%)
• zaburzenia przewodzenia - bloki przedsionkowo-komorowe

Roczna przeżywalność po TAVI wynosi 60–80% i w zależy głównie od ciężkości chorób towarzyszących. W większości pacjenci odczuwają znaczącą poprawę stanu zdrowia i jakości życia. Należy pamiętać, że po wszczepieniu sztucznej zastawki mechanicznej pacjenci do końca życia muszą przyjmować leki przeciwkrzepliwe i kontrolować INR.Zabieg przezcewnikowego wszczepienia zastawki aortalnej jest jedną z istotnych metod leczenia najczęstszej wady zastawkowej jaką jest stenoza aortalna. Stanowi on istotą alternatywę dla pacjentów, którzy, ze względu na stan ogólny, nie kwalifikują się do operacji kardiochirurgicznej. Podstawą kwalifikacji do TAVI jest indywidualna ocena heart team’u, a więc ryzyko operacyjne, czy przeciwwskazania do TAVI. Zabieg nie jest wolny od powikłań, ale najczęściej przynosi poprawę samopoczucia pacjenta.

Bibliografia:1. Wytyczne dotyczące postępowania w zastawkowych wadach serca na 2012 rok Wspólna Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw Postępowania w Zastawkowych Wadach Serca i Europejskiego Towarzystwa Kardiochirurgów i Torakochirurgów (EACTS) 2. Interna Szczeklika 2016/20173. http://www.osibialystok.pl/dok/mat_konf_gdansk/TAVI-P.Falkowska.pdf

O autorze

Lek. Maciej Grymuza

Absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Ukończył studia z wynikiem ponad dobrym. Aktualnie jest lekarzem w trakcie specjalizacji z kardiologii oraz student studiów doktoranckich. Interesuje się szczególnie kardiologią inwazyjną oraz urządzeniami wszczepialnymi (stymulatorami).

lek. Maciej Grymuza