Prof. Maciej Banach: Wysoki cholesterol zabija po cichu. Badajmy się

Wysoki cholesterol łatwo zbagatelizować, bo bardzo długo nie daje żadnych objawów. Możemy żyć z nim przez lata i o tym nie wiedzieć. Aż będzie za późno. Dlatego tak ważne jest, by badać poziom cholesterolu, przede wszystkim LDL, przy każdej możliwej okazji – mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, kardiolog, kierownik Zakładu Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii UM w Łodzi, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.

Panie profesorze, cholesterol LDL nazywany bywa cichym zabójcą Polaków. Ile prawdy jest w tym powiedzeniu?

Niestety, bardzo dużo. Jeśli weźmiemy pod uwagę chociażby badanie, które publikowaliśmy w ubiegłym roku, na podstawie światowego rejestru Global Burden of Disease, to okazuje się, że na świecie choroby sercowo-naczyniowe są największym zabójcą, odpowiadają za 40-50 proc. zgonów.

Statystyki pokazują, że 75 proc. z tych zgonów miało miejsce w wyniku chorób sercowo-naczyniowych pochodzenia miażdżycowego. A mówiąc o miażdżycy warto zdać sobie sprawę, że kluczowym elementem płytki miażdżycowej jest właśnie cholesterol. Zdecydowanie więc jest to cichy zabójca, nie tylko Polaków.

A dlaczego „cichy”?

Ponieważ z bardzo wysokim poziomem LDL cholesterolu można żyć przez lata i przez ten cały czas nie pojawi się żaden objaw, który by to sugerował. Można więc powiedzieć, że jest to najbardziej podstępny czynnik chorobowy w kardiologii. Pamiętam, że gdy byłem jeszcze młodym lekarzem, często mówiliśmy, że takim cichym zabójcą jest nadciśnienie tętnicze. W rozmowach z pacjentami bardzo podkreślaliśmy konieczność zwracania uwagi na konkretne objawy, takie jak ból głowy, kołatanie serca, zaczerwienienie twarzy i złe ogólne samopoczucie – i radziliśmy, żeby w takiej sytuacji zawsze mierzyli sobie ciśnienie.

W przypadku wysokiego cholesterolu takich objawów nie ma. A jeśli już pojawi się duszność, obniżenie tolerancji wysiłku, bóle w klatce piersiowej czy bóle kończyn związane z chorobą tętnic obwodowych, to sygnał, że miażdżyca jest już bardzo zaawansowana. Dlatego tak bardzo istotne jest to, by regularnie, przy każdej możliwej okazji, mierzyć poziom cholesterolu, szczególnie cholesterolu LDL, dlatego że on jest bardzo predyktywny z punktu widzenia wystąpienia różnych powikłań choroby sercowo-naczyniowej i jej konsekwencji.

Dlaczego miażdżyca jest tak groźna?

Miażdżyca jest przewlekłą chorobą zapalną tętnic. Gdy w ich ścianach zaczynają gromadzić się komórki zapalne i cholesterol, zaczyna tworzyć się blaszka miażdżycowa, a przepływ krwi przez te naczynia staje się coraz bardziej zaburzony. Jeśli pacjent nie jest leczony, blaszka staje się coraz grubsza, co sprawia, że prędzej czy później tętnica się prawie całkowicie zwęzi lub nawet całkowicie zamknie.

Dochodzi wówczas do niedokrwienia miejsca, do którego to naczynie doprowadza krew, czego efektem może być zawał mięśnia sercowego, udar, krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. Jeżeli do zawału dojdzie u młodej osoby, u której w następstwie zamknięcia światła naczynia nie wytworzyło się krążenie oboczne, pozwalające na zastępcze ukrwienie danego narządu, może on skończyć się zgonem. Natomiast u osób starszych zawał często ma groźne komplikacje, może dojść np. do niewydolności serca.

W Polsce mamy już prawie półtora miliona osób z niewydolnością serca. Dlatego na każdym etapie powinniśmy robić wszystko, by wcześnie rozpoznawać zaburzenia lipidowe i wcześnie je leczyć, bo jeżeli je leczymy właściwie, intensywnie, bardzo obniżając poziom LDL cholesterolu, to osiągamy dobre efekty.

Mamy taką zasadę, że im niżej, tym lepiej i im szybciej tym lepiej – to znaczy im niższe jest stężenie LDL cholesterolu i im szybciej uda się ten stan osiągnąć, tym większe korzyści. Ale nie tylko: im dłużej jesteśmy w celu terapeutycznym, tym lepiej. Może wtedy dojść do regresji, czyli innymi słowy do zmniejszenia się objętości blaszki miażdżycowej i cofania się miażdżycy. Badania pokazują, że co najmniej pięć lat w celu terapeutycznym zmniejsza ryzyko wystąpienia jakichkolwiek incydentów sercowo-naczyniowych o 25 proc.

Przez lata największym błędem lekarzy było to, że lekceważyli podwyższony poziom cholesterolu LDL u pacjentów, mówiąc by się nie martwili i zalecając im dietę, a nie leki. Niestety w większości przypadków dieta jest nieskuteczna, bo u wielu osób poziom cholesterolu jest już tak wysoki, że zdrowy styl życia, czyli dieta, wysiłek fizyczny czy obniżenie masy ciała są już niewystarczające. Wtedy trzeba jak najszybciej włączyć leczenie, gdyż długo utrzymujący się wysoki poziom cholesterolu to niezależny czynnik ryzyka powikłań takich jak zawał, udar, śmierć sercowo-naczyniowa, nagła śmierć sercowa, niedokrwienie, może spowodować też pojawienie się zaburzenia rytmu serca i wielu, właściwie wszystkich możliwych chorób serca.

Mówi się niekiedy, że zbyt wysoki poziom cholesterolu widać na nogach czy na skórze. To prawda?

Jak najbardziej. Są dwa rodzaje takich zmian. Ból kończyn może mieć bardzo różny charakter, natomiast silne bóle nóg pojawiające się przy wysiłku, chodzeniu i tak zwane chromanie przestankowe, czyli konieczność odpoczynku podczas chodzenia, bo wtedy ból słabnie, to bardzo charakterystyczny objaw objawowej miażdżycy obwodowej, często jako efekt wysokiego LDL cholesterolu.

Nigdy nie powinniśmy takiego bólu lekceważyć, gdyż może on być efektem stopniowego zwężania się tętnic doprowadzających krew do kończyn dolnych. W takiej sytuacji konieczne jest badanie USG Doppler kończyn dolnych, które pokaże, czy to jest objaw miażdżycy, czy może ból ma związek z unerwieniem lub chorobami reumatycznymi. Złogi cholesterolu, tzw. kępki żółte, mogą również odkładać się w skórze, na powiekach, w ścięgnach międzypaliczkowych dłoni czy ścięgnie Achillesa, a także na kolanach – ale jeśli jesteśmy w stanie to zauważyć to znak, że poziom LDL cholesterolu jest bardzo wysoki i jest tak już bardzo, bardzo długo.

W takiej chwili od razu powinna nam nasunąć się myśl, że możemy mieć do czynienia z rodzinną hipercholesterolemią, czyli chorobą genetycznie uwarunkowaną, w której, jeśli chora jest matka, to chore będzie również co drugie dziecko – na jej odziedziczenie jest bowiem aż 50 proc. szansy. Osoba z takimi zmianami jak najszybciej powinna pojawić się u lekarza i wykonać badania na poziom cholesterolu. Na szczęście obecnie w dobie statyn coraz rzadziej obserwujemy takie typowe odkładanie się cholesterolu w ścięgnach czy tuż pod skórą, chociaż oczywiście ciągle jeszcze zdarzają się tacy pacjenci, szczególnie w mniejszych miejscowościach, gdzie brakuje świadomości nie tylko pacjentom, ale często niestety również lekarzom, którzy takie objawy ignorują. Tymczasem są to objawy bardzo silnie patognomoniczne dla występowania rodzinnej hipercholesterolemii, innymi słowy – ich wykrycie u pacjenta często wystarcza do postawienia trafnej diagnozy.

Załóżmy, że pacjent zrobił badania, a wynik wskazuje, że poziom cholesterolu LDL jest dużo za wysoki. Co mogło sprawić, że osiągnął aż taki poziom?

Są dwie podstawowe przyczyny. Pierwsza z nich, pierwotna, jest uwarunkowana genetycznie – to wspomniana już rodzinna hipercholesterolemia, gdy dziecko rodzi się już z podwyższonym poziomem LDL cholesterolu i ma go przez całe życie. W takim przypadku olbrzymie znaczenie ma wczesne rozpoznanie i jak najszybsze wdrożenie działań niefarmakologicznych oraz leczenia, bo dzięki temu taka osoba ma szansę na normalne, długie życie i uniknięcie wszystkich związanych z tą chorobą powikłań. W przebiegu hipercholesterolemii rodzinnej szybciej niż u osób zdrowych – nawet już w 2-4 dekadzie życia - pojawiają się takie objawy jak zawał mięśnia sercowego czy udar, zdecydowanie częściej też niż u osób bez tej choroby dochodzi do choroby niedokrwiennej serca, która może objawiać się między innymi nietolerancją wysiłku i bólem w klatce piersiowej. Wyższe jest również ryzyko zgonu.

Druga przyczyna zbyt wysokiego LDL cholesterolu jest wtórna – to najczęściej niewłaściwa, zbyt tłusta dieta, niekiedy też choroby współistniejące czy leki. Zazwyczaj jednak zbyt dużo tłuszczów przyjmujemy z pokarmem – organizm nie jest w stanie ich metabolizować, a nadmiar odkłada się w różnych miejscach, w tym niestety również w tętnicach czy naczyniach wieńcowych, doprowadzając do uszkodzenia śródbłonka i tworzenia blaszki miażdżycowej.

Kto zatem powinien wykonać badania krwi pod kątem wysokiego cholesterolu? Czy osoby szczupłe również?

W zasadzie każdy powinien robić takie badania, a sylwetka czy masa ciała nie ma tu żadnego znaczenia. Na rodzinną hipercholesterolemię może chorować każdy. Z naszych obserwacji wynika, że znacznie częściej chorobę tę mają osoby bez otyłości czy nadwagi, bez cukrzycy czy innych czynników ryzyka, często regularnie uprawiające sport. Mogą nie wiedzieć o tym, że mają genetyczną predyspozycję i mieć wysokie wartości cholesterolu LDL. Jeśli zaś chodzi o populację ogólną, to szczególnie osoby po 40. roku życia powinny przynajmniej raz w roku ocenić poziom LDL cholesterolu by sprawdzić, czy konieczna jest interwencja.

Zwłaszcza, że mamy teraz program Profilaktyka 40plus – niedoskonały z punktu widzenia kardiologa, bo w badaniach oceniany tylko cholesterol całkowity, ale nawet wynik tego badania może dać informację, że konieczna jest pogłębiona diagnostyka. Inaczej wygląda kwestia badań u pacjentów z już stwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową, w tym po zawale serca. U nich po wdrożeniu leczenia kontrolujemy poziom LDL cholesterolu co 4-6 tygodni, aż uzyskamy cel terapeutyczny, a następnie co pół roku.

Czy wysoki poziom LDL cholesterolu da się skutecznie leczyć?

Oczywiście, leków jest całkiem dużo i za chwilę, mam nadzieję, będzie ich jeszcze więcej. Są to przede wszystkim statyny. Ale niestety, nie stosujemy ich w odpowiednich dawkach – najwyższe dawki statyn stosuje w Polsce niespełna pięć procent pacjentów, co jest ogromnym błędem, bo przez to leczenie za wysokiego LDL cholesterolu nie jest tak skuteczne, jak mogłoby być. Zresztą takiego leczenia brakuje nie tylko w Polsce.

Dlatego w polskich wytycznych dotyczących leczenia zaburzeń lipidowych bardzo mocno podkreślamy konieczność stosowania optymalnych, maksymalnie tolerowanych przez pacjenta dawek statyn. By osiągnąć cel terapeutyczny pacjentom oprócz statyn przepisywany jest również ezetymib, bardzo skuteczny lek, który o 15-20 proc. obniża poziom LDL cholesterolu poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego cholesterolu z jelit i z żółci. Są też leki nowej generacji, między innymi inhibitory PCSK9, które hamują białko PCKS9 biorące udział w metabolizmie cholesterolu i one z kolei mogą redukować poziom LDL cholesterolu nawet o 60 proc.

Już za chwilę pojawi się kwas bempediowy, który jest prolekiem – jest nieaktywny w mięśniach i robi się aktywny dopiero w wątrobie, co jest niezwykle istotne z punktu widzenia postatynowych objawów niepożądanych- głównie związanych właśnie z mięśniami. Lek ten jest skuteczny, obniżając stężenie cholesterolu LDL-C nawet o ponad 20% i bezpieczny - może być niezwykle przydatny. Terapia potrójna kwasem bempediowym w połączeniu ze statyną i ezytymibem może dać nam nawet 70 procentową redukcję LDL cholesterolu. Z kolei w przypadku pacjentów bardzo wysokiego czy ekstremalnego ryzyka, np. z hipercholesterolemią rodzinną czy po zawale potrójna terapia statyną w najwyższej dawce, ezytymibem i inhibitorami PCSK9 może obniżyć poziom LDL cholesterolu nawet o 85 proc.

To naprawdę niebywała możliwość skutecznej terapii dla ponad 90 proc. pacjentów, choć oczywiście są przypadki homozygotycznej postaci rodzinnej hipercholesterolemii, gdzie wyjściowy poziom LDL cholesterolu sięga 500, 600 czy1000 mg/dl i wtedy posiłkujemy się często dodatkowo aferezą LDL, czyli mechaniczną metodą usuwania cząstek LDL z surowicy.

Mamy więc naprawdę dużą grupę leków, chociaż ze względu na zapisy refundacji niestety nie wszyscy pacjenci mogą z nich korzystać, jednak cały czas o to walczymy.

A co ze zbyt niskim poziomem cholesterolu LDL? Czy on również jest groźny?

Nie. Pacjenci leczeni potrójną terapią mogą osiągać bardzo niski poziom LDL cholesterolu, najniższy, jaki obserwowałem u pacjenta wynosił 8 mg/dl. Nie ma żadnych danych wiążących bardzo niskie wartości LDL cholesterolu z odległymi powikłaniami. Wszystkie dane, którymi dysponujemy wskazują jednoznacznie, że ekstremalnie niski cholesterol LDL jest bezpieczny, nie ma progresji miażdżycy ani objawów niepożądanych.

Swojego czasu pojawiały się doniesienia, że zbyt niski poziom LDL cholesterolu może zwiększać ryzyko udaru krwotocznego, nie ma jednak potwierdzonego dla tego powikłania związku przyczynowo-skutkowego. Istnieje związek między leczeniem bardzo wysokimi dawkami statyn a nowymi przypadkami cukrzycy, jednak korzyść związana z redukcją incydentów sercowo-naczyniowych związanych z leczeniem statynami jest pięć razy większa niż ryzyko nowych przypadków cukrzycy.

Nie ma też potwierdzenia dla związku statyn z zaburzeniami neurokognitywnymi, o czym również często się mówi. Z kolei dla innych zaburzeń związanych z demencją, chorobą Alzheimera mamy bardzo dobre dane, które potwierdzają, że właśnie niskie wartości cholesterolu LDL bardzo korzystnie wpływają na objawy związane z tymi chorobami.

Czy da się obniżyć cholesterol bez udziału leków?

Leczenie hipercholesterolemii zawsze jest leczeniem skojarzonym, a jego częścią są metody niefarmakologiczne zawsze są częścią leczenia, gdyż leczenie zaburzeń lipidowych zawsze jest leczeniem złożonym. Podstawą jest zmiana stylu życia, która w ostatecznym rozrachunku może obniżyć poziom LDL cholesterolu o jakieś 20-25 procent. Tu najważniejsza jest dieta niskocholesterolowa, niskotłuszczowa, koniecznie dobrze zbilansowana, ale nie restrykcyjna, gdyż diety restrykcyjne stosowane przez długi czas, poza nielicznymi przypadkami, są bardzo niekorzystne dla zdrowia.

W diecie bardzo ważna jest jakość tłuszczy – powinny to być głównie tłuszcze wielonienasycone. Zawartość kwasów nasyconych nie powinna przekraczać 7 proc – im niżej tym lepiej. Unikajmy modnych diet, bo często są one po prostu niezdrowe. Właściwa dieta może obniżyć poziom cholesterolu nawet o 12 proc. Kolejny element układanki to regularny wysiłek fizyczny, który może obniżyć poziom LDL cholesterolu o około 5-7 proc., obniża również poziom triglicerydów, zapalenia, a podwyższa poziom „dobrego” HDL cholesterolu.

Ważnym elementem, do którego prowadzi zmiana stylu jest zmniejszenie masy ciała, co jest niezwykle istotne w leczeniu zaburzeń lipidowych. Stosowanie się do tych zaleceń terapeutycznych może obniżyć poziom LDL cholesterolu o 20-25 proc, czyli jeśli wynik badania oscyluje w granicach 140 mg/dl, a celem terapeutycznym jest 115 mg/dl, to jest szansa, że zmiana stylu życia wystarczy. Niestety, obniżenie LDL cholesterolu bez leków udaje się w przypadku tylko co piątego pacjenta, gdyż tylko co piąty stosuje się do tych zaleceń zmiany stylu zycia. Widać to szczególnie w przypadku osób w wieku 30, 40 czy 50 lat, które mają poczucie, że są zdrowe i podwyższony poziom LDL niewiele dla nich znaczy. Wtedy konieczne jest włączenie leków lub nutraceutyków – w zależności od sytuacji i ryzyka sercowo-naczyniowego.

Na koniec nie mogę nie zadać tego pytania: masło czy margaryna?

Dyskusja na ten temat trwa od lat. Zdecydowanie lepsze jest masło, gdyż margaryna jest produktem przetworzonym. Ale wybierając masło czytajmy etykiety. Wybierajmy produkt, w którym jest jak najmniej nasyconych kwasów tłuszczowych i jak najwięcej kwasów wielonienasyconych.

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, specjalista w dziedzinie kardiologii i lipidologii

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, specjalista w dziedzinie kardiologii i lipidologii, kierownik Zakładu Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii UM w Łodzi, założyciel i przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, sekretarz generalny Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS), założyciel i prezes International Lipid Expert Panel, założyciel Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group – grupy ponad 150 światowych ekspertów, których celem jest badanie najważniejszych zagadnień z zakresu zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, odżywiania i ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kierownik Zakładu Kardiologii Prewencyjnej i Lipidologii UM w Łodzi, założyciel i przewodniczący Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, sekretarz generalny Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (EAS), założyciel i prezes International Lipid Expert Panel, założyciel Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group – grupy ponad 150 światowych ekspertów, których celem jest badanie najważniejszych zagadnień z zakresu zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, odżywiania i ryzyka sercowo-naczyniowego.

Katarzyna Hubicz