Pęknięcie wolnej ściany serca - przyczyny, objawy, leczenie

Pęknięcie wolnej ściany serca należy do mechanicznych powikłań zawału. Jest stanem ekstremalnie niebezpiecznym dla życia pacjenta.  Na szczęście, obecnie dochodzi do niego stosunkowo rzadko. Spadek częstości występowania pęknięcia ściany serca wiąże się przede wszystkim ze znacznym rozwojem inwazyjnego leczenia zawałów i nadzoru kardiologicznego. Jakie są przyczyny pęknięcia wolnej ściany? Czy można je przewidzieć? Jak się manifestuje? Jak jest leczenie?

Spis treści

1. Pęknięcie wolnej ściany serca - przyczyny
2. Pęknięcie wolnej ściany serca - czynniki ryzyka
3. Pęknięcie wolnej ściany serca - objawy
4. Pęknięcie wolnej ściany serca - diagnostyka
5. Pęknięcie wolnej ściany serca - leczenie

Pęknięcie wolnej ściany serca to skrajnie niebezpieczne dla życia pacjenta powikłanie zawału. Postęp inwazyjnego leczenia zawałów i rozwój nadzoru kardiologicznego sprawiły, że obecnie dochodzi do niego stosunkowo rzadko. Postęp w tym obszarze nie zredukował jednak ryzyka do zera, dlatego tak ważna jest czujność diagnostyczna, która umożliwi szybkie podjęcie działania i zwiększenie szansy pacjenta na przeżycie.

Pęknięcie wolnej ściany serca - przyczyny

Zawał serca to martwica mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem. Obszar serca objęty zawałem jako mechanicznie „słabszy” i mniej wytrzymały jest zatem potencjalnym miejscem pęknięcia. Najczęściej dochodzi do niego średnio w 3-5. dniu po zawale. W czasie gojenia dochodzi wtedy do reorganizacji tkanki i lizy martwych włókien mięśniowych, a obszar zawałowy jest stosunkowo miękki.

Pęknięcie ściany serca jest najczęściej rozpatrywane właśnie jako powikłanie zawału, lecz należy mieć na uwadze kilka innych przyczyn tego stanu klinicznego:

• penetrujący lub tępy uraz serca;
• uszkodzenie jatrogenne: np. podczas implantacji urządzeń wszczepialnych lub otwartych operacji kardiochirurgicznych (rzadko);
• pierwotne i wtórne nowotwory serca;
• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• rozwarstwienie aorty.

Czytaj też: Zespół złamanego serca, czyli zespół takotsubo

Pęknięcie wolnej ściany serca - czynniki ryzyka

Pęknięcia wolnej ściany serca wikłającego zawał nie da się przewidzieć. Istnieje jednak szereg czynników, które statystycznie zwiększają ryzyko jego wystąpienia. Należą do nich:

• wiek powyżej 60 r.ż.,
• płeć żeńska,
• wysokie wartości ciśnienia tętniczego (szczególnie w pierwszej dobie po zawale),
• pierwszy epizod zawału,
• zawał pełnościenny (martwicą obejmuje pełną grubość mięśnia komory),
• podaż niesteroidowych leków przeciwzapalnych/glikokortykosteroidów,
• opóźnione przyjęcie do szpitala (>12-24h).

Wzrost ryzyka wiąże się również z leczeniem zawału poprzez zastosowanie tzw. leczenia fibrynolitycznego polegającego na dożylnym podaniu leków mających na celu "rozpuszczenie" zakrzepu powstałego na pękniętej blaszce miażdżycowej. Szczególnie dotyczy to pacjentów, u których rozpoznanie zawału zostało postawione z opóźnieniem (>11h).

Obecnie, ze względu na powszechną dostępność wykonania PCI (ang. percutaneous coronary intervention), czyli przezskórnej interwencji wieńcowej, fibrynoliza stanowi jedynie alternatywę, która praktyce wykonywana jest niezmiernie rzadko. To jeden z powodów, dla którego mamy do czynienia z redukcją częstości pęknięć wolnej ściany w przebiegu zawału.

W opozycji do czynników ryzyka możemy wyróżnić kilka sytuacji klinicznych, w których pęknięcie wolnej ściany jest mniej prawdopodobne (niekoniecznie korzystne dla ogólnego rokowania i ryzyka sercowo-naczyniowego):

• przerost mięśniówki komór – jest skutkiem długotrwałego nadciśnienia tętniczego; grubsza ściana komory, to mniejsze ryzyko jej perforacji;
• uprzednie występujące zawały – blizny pozawałowe redukują ryzyko pęknięcia;
• dłużej trwająca choroba niedokrwienna serca – rozwój krążenia obocznego, które przyczynia się do zmniejszenia obszaru niedokrwienia w czasie zawału.

Pęknięcie wolnej ściany serca - objawy

Objawy kliniczne pęknięcia mięśnia sercowego zależą mechanizmu oraz miejsca uszkodzenia, a także od jego następstw hemodynamicznych. Możemy podzielić je względu na czas wystąpienia:

• wczesne – rozwija się w ciągu pierwszych 48 godzin,
• późne – ma miejsce po upływie 48 godzin (wynika zwykle poszerzenia się obszaru dotkniętego zawałem).

Przebieg pozawałowego pęknięcia nie zawsze wygląda tak samo. Możemy wyodrębnić pęknięcie:

• ostre,
• podostre.

Ostre pęknięcie przebiega bardzo gwałtownie. Na pierwszy plan wysuwają się wtedy objawy ostrej niewydolności serca i wstrząsu kardiogennego takie jak:

• duszność, spłycony oddech (zwykle jako następstwo obrzęku płuc);
• tachykardia;
• blada, chłodna, spocona skóra;
• utrata przytomności.

Wynika to z masywnego krwotoku do worka osierdziowego otaczającego serce, który prowadzi do powstania tzw. tamponady serca. Wzrost ciśnienia w obrębie zamkniętej przestrzeni jamy osierdzia powoduje duży nacisk na ściany serca i upośledzenie napełniania komór. Jej podstawowe, charakterystyczne objawy to:

• nadmiernie wypełnione żyły szyjne,
• ściszone tony serca (w badaniu osłuchowym),
• hipotensja (niskie ciśnienie krwi),
• tętno paradoksalne - zmniejszenie wypełnienia tętna z towarzyszącym obniżeniem ciśnienia skurczowego o ponad 10 mmHg podczas wdechu,
• niespecyficzny ból w klatce piersiowej.

Tamponada serca, jeśli nie zostanie podjęte leczenie, może w bardzo szybkim tempie doprowadzić do zatrzymania krążenia w mechanizmie tzw. rozkojarzenia elektromechanicznego.

W przypadku podostrego pęknięcia wolnej ściany serca objawy narastają wolniej (może nawet przebiegać bezobjawowo!). Taka sytuacja może mieć miejsce, gdy pęknięcie jest niewielkich rozmiarów.

Czytaj też: Jakie są najczęstsze choroby układu krążenia?

Pęknięcie wolnej ściany serca - diagnostyka

O tym, że doszło do mechanicznego powikłania, jakim jest pęknięcie ściany serca mogą świadczyć pojawiające się objawy oraz nagłe pogorszenie się stanu klinicznego pacjenta, który przeszedł zawał np. nagły spadek ciśnienia tętniczego.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz niespecyficzne zmiany w badaniu EKG mogą jedynie sugerować i wzbudzać podejrzenie. Badaniem z wyboru, które potwierdzi rozpoznanie jest badanie ECHO, czyli badanie echokardiograficzne. Z dużą czułością pozwala rozpoznać cechy tamponady i tym samym postawić ostateczną diagnozę.

Pęknięcie wolnej ściany serca - leczenie

Pierwszym krokiem w przypadku wystąpienia tamponady jest wykonanie w trybie pilnym zabiegu perikardiocentezy, czyli przezskórnego nakłucia worka osierdziowego celem jego odbarczenia poprzez ewakuację krwi. Niemniej istotne jest odpowiednie leczenie przeciwwstrząsowe, którego niezbędnymi elementami jest podaż płynów oraz zastosowanie leków np. dobutaminy celem poprawy rzutu serca.

Stabilizacja krążenia jest konieczna do przeprowadzenia kluczowej dla życia pacjenta operacji naprawczej. Interwencja kardiochirurgiczna daje pacjentowi realną szansę na przeżycie. Zabieg polega na resekcji obszaru martwicy, a następnie zamknięciu ubytku za pomocą teflonowej lub dakronowej łaty przytwierdzanej do nasierdzia.