Ostry zespół wieńcowy

Ostry zespół wieńcowy (ang. Acute Coronary Syndrome) to zespół objawów klinicznych wywołany nagłym upośledzeniem przepływu krwi w tętnicach wieńcowych, których zadaniem jest zaopatrywanie serca w tlen i składniki odżywcze. Niedokrwienie w obrębie mięśnia sercowego może w konsekwencji doprowadzić do jego martwicy, czyli zawału serca.

Spis treści

1. Objawy OZW
2. Diagnostyka OZW
3. Ostre zespoły wieńcowe: leczenie
4. Powikłania ostrych zespołów wieńcowych
5. Ostry zespół wieńcowy: rokowanie i rehabilitacja

Ostre zespoły wieńcowe są jedną z manifestacji szeroko pojętej choroby niedokrwiennej serca związanej z patologicznymi zmianami w tętnicach serca, czyli tzw. choroby wieńcowej. Oprócz ostrych, w choroby wieńcowej możemy wyróżnić także stabilne zespoły wieńcowe. Jak sama nazwa wskazuje, podział ten wynika głównie z różnej dynamiki przebiegu. U podłoża choroby wieńcowej w ponad 98% leży miażdżyca.

Miażdżyca to przewlekła choroba zapalna tętnic prowadząca do powstania tzw. blaszek miażdżycowych w obrębie ich ścian. Dojrzała blaszka składa się pokrywy zbudowanej z komórek mięśniowych i kolagenu oraz lipidowego rdzenia. Prowadzą one do zwężenia światła tętnic. Miażdżyca w obrębie tętnic wieńcowych może ograniczać przepływ krwi, co w stanach zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen np. podczas wysiłku fizycznego może prowadzić do jego niedokrwienia, które objawia się bólem w klatce piersiowej. Opisany mechanizm stanowi przyczynę stabilnej dławicy piersiowej (inaczej dusznicy bolesnej) będącej stabilnym zespołem wieńcowym.

OZW z kolei, najczęściej jest spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej i nagłym zatkaniem tętnicy wieńcowej. Ograniczenie przepływu może być spowodowane materiałem zatorowym z pękniętej blaszki lub zakrzepicą, która powstaje na podłożu tego pęknięcia. Przyczyną ostrych zespołów są częściej tzw. blaszki niestabilne. Mogą być niewielkie i nie powodować objawów stabilnej dławicy, lecz charakteryzują się cienką pokrywą i stosunkowo dużym rdzeniem, co sprawia, że są bardziej podatne na pęknięcie.

Narastająca w tętnicy zakrzepica nie w każdym przypadku musi całkowicie zamykać jej światło. Skutki zależą też w dużej mierze od jej lokalizacji w krążeniu wieńcowym. To sprawia, że osoby dotknięte takim zdarzeniem stanowią niejednolitą grupę pacjentów, a ostre zespoły wieńcowe możemy podzielić zasadniczo na:

• niestabilną dławicę piersiową (UA z ang. unstable angina)- uszkodzenie blaszki powoduje upośledzenie przepływu w tętnicy wieńcowej, lecz nie jest ona całkowicie zamknięta
• zawał serca bez uniesienia odcinka ST - NSTEMI - może być następstwem UA, lecz tym przypadku dochodzi już do uszkodzenia komórek mięśnia sercowego na wskutek niedokrwienia;
• zawał serca z uniesieniem odcinka ST - STEMI - zakrzep na pękniętej blaszce zwykle całkowicie zamyka światło tętnicy doprowadzając do martwicy mięśnia sercowego

Ostry zespół wieńcowy może wystąpić zarówno u osoby z wcześniej występującymi dolegliwościami wieńcowymi lub stanowić pierwszą manifestację choroby niedokrwiennej serca, co obliguje do leczenia przewlekłego.

Rzadkimi, niemiażdżycowymi przyczynami zawału serca to wszelkie stany mogące zachwiać równowagę pomiędzy zapotrzebowaniem serca na tlen oraz w inny sposób ograniczyć przepływ w naczyniach wieńcowych. To m.in.:

• wady serca (stenoza lub niedomykalność aortalna)
• zatrucie czadem
• sepsa
• głęboka niedokrwistość
• przełom nadciśnienowy
• przedłużające się niedociśnienie
• przełom tarczycowy
• zaburzenia rytmu serca
• zator
• zażycie kokainy i wiele innych

Objawy OZW

Podstawowym, najczęściej występującym objawem jest ból w klatce piersiowej. Ma zwykle charakter gniotący, ściskający, choć może być niekiedy kłujący. Typowo zlokalizowany jest za mostkiem i może przebiegać z charakterystycznym promieniowaniem - najczęściej do żuchwy, lewego barku i ramienia. Pojawia się nagle i trwa na ogół powyżej 20 min. Podanie nitrogliceryny podjęzykowo nie powoduje ustąpienia dolegliwości. Te cechy odróżniają ból zawałowy od bólu występującego w stabilnej postaci dławicy. W przeciwieństwie do zawału, ból wywoływany jest wysiłkiem fizycznym (lub silnym stresem)i trwa do kilku minut - ustępuje w spoczynku lub po podaniu nitrogliceryny.

Praktyka kliniczna wyraźnie pokazuje, że objawy ostrego zespołu wieńcowego nie zawsze muszą składać się na tak sugestywny, oczywisty obraz. Przykładowo, u osób w wieku podeszłym lub chorujących na cukrzycę ból może mieć znacznie mniejsze nasilenie lub nie występować w ogóle.

Objawami towarzyszącymi zawałowi serca są mogą być m.in:

• osłabienie, bladość powłok i wzmożona potliwość
• kołatania serca (spowodowane tachykardią zatokową lub arytmiami wywołanymi niedokrwieniem)
• duszność (może być jedynym objawem OZW stanowiąc tzw "maskę" bólu; może wynikać z upośledzenia funkcji lewej komory serca i obrzęku płuc na skutek rozległego zawału; towarzyszyć może temu odpluwanie pienistej, krwisto podbarwionej wydzieliny)
• bóle w nadbrzuszu, nudności i wymioty (mogą występować w zwłaszcza w zawale dolnej ściany serca)
• silny lęk i niepokój

Diagnostyka OZW

O rozpoznaniu OZW decydują przede wszystkim objawy zgłaszane przez pacjenta, lecz w celu weryfikacji podejrzenia wykonuje się badania dodatkowe. Kluczowe znaczenie ma tutaj badanie elektrokardiograficzne, czyli EKG. Wykonywane jest rutynowo przez wezwany zespół ratownictwa medycznego. Charakterystyczną cechą "zawałowego EKG" jest tzw. fala Pardeego, czyli uniesienie odcinka ST (stąd określenie zawał STEMI). Obraz ten odróżnia się od tego obserwowanego w UA lub zawale NSTEMI. Interpretacja zapisu EKG nie zawsze bywa jednak taka prosta. Zapis w czasie zawału może ulegać swoistym zmianom w czasie - dochodzi do ewolucji zawału, stąd uchwycone zmiany mogą być mniej charakterystyczne. Często wymaga to powtarzania badania w odstępach czasu. Warto zaznaczyć, że w sporej części przypadków niestabilnej dławicy i zawału NSTEMI zapis spoczynkowego EKG może być prawidłowy.

Bardzo ważnym badaniem wykonywanym w przypadku ostrych zespołów wieńcowych jest laboratoryjne oznaczanie troponin sercowych. Troponiny są białkami wchodzących w skład komórek mięśnia sercowego, odgrywającymi nieodzowną rolą w jego skurczu. Martwica spowodowana niedokrwieniem powoduje istotny wzrost ich poziomu we krwi. To własnie obecność "dodatnich" troponin - markerów martwicy mięśnia sercowego, pozwala określić nam ostry zespół wieńcowy mianem zawału serca (w niestabilnej dławicy piersiowej troponiny sercowe znajdują się poniżej dolnej granicy normy). Ich stężenie zaczyna wzrastać dopiero po ok. 3 godzinach od momentu zamknięcia tętnicy. Stąd istotne jest wykonanie dwóch lub więcej oznaczeń, które mogą pokazać charakterystyczną dynamikę wzrostu.

Badaniem dodatkowym może być również badanie obrazowe jakim jest ultrasonografia serca, czyli ECHO serca. Może uwidocznić zaburzenia skurczu mięśnia sercowego wywołane niedokrwieniem i martwicą.

Ostre zespoły wieńcowe: leczenie

Podstawą leczenia OZW jest obecnie wykonanie koronarografii wraz z przeprowadzeniem PCI (ang. percutaneous coronary intervention), czyli przezskórnej interwencji wieńcowej. Koronarografia (inaczej angiografia wieńcowa) to inwazyjna metoda obrazowania tętnic wieńcowych. Polega na wprowadzeniu przez tętnicę udową lub promieniową specjalnych cewników aplikujących środek kontrastowy to tętnic wieńcowych. Obserwacja serca za pomocą promieni rentgenowskich pozwala uzyskać dynamiczny obraz krążenia wieńcowego, co pozwala na lokalizację zwężeń i niedrożności.

PCI obejmuje kilka zabiegów:

• przeskórną angioplastykę wieńcową (PTCA) bez lub ze wszczepieniem stentu
• oraz obecnie stosowane rzadziej w szczególnych wskazaniach: aterektomię tnącą, rotaablację i brachyterapię śródnaczyniową.

PTCA polega na udrożenieniu powstałego zwężenia tętnicy za pomocą balonu wprowadzanego przezskórnie, a w kolejnym etapie założenia stentu - specjalnej cewki o siateczkowej budowie, która służy zwiększeniu i utrzymaniu drożności tętnicy wieńcowej. Coraz częściej stentowanie wykonuje się bezpośrednio - bez wcześniejszego poszerzania. Obecnie wszczepianie stentów jest najczęstszą i najskuteczniejszą metodą w PCI wykonywanych w ostrych zespołach wieńcowych, jak i w stabilnej dławicy piersiowej.

Każdy pacjent, u którego na podstawie objawów i badania EKG rozpoznaje się ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST (STEMI) powinnien zostać jak najszybciej przetransportowany do pracowni kardiologii inwazyjnej w celu wykonania pierwotnej PCI w trybie pilnym.

Inaczej sprawa ma się u chorych niestabilną dławicą piersiową (UA) i OZW NSTEMI. Strategię leczenia i pilność wykonania zabiegu uzależnia się od m.in: stanu pacjenta, dynamiki zmian troponin, EKG, obrazu serca w badaniu ECHO itd.

Alternatywą dla przezskórnych interwencji wieńcowych w STEMI (wyłącznie) jest leczenie fibrynolityczne polegające na dożylnym podaniu leków mających na celu "rozpuszczenie" zakrzepu powstałego na pękniętej blaszce miażdżycowej. To leczenie jest jednak mniej skuteczne i obarczone większym ryzykiem powikłań - w szczególności groźnych krwotoków. Jednakże ze względu na dobrze zorganizowaną sieć całodobowych pracowni hemodynamiki, leczenie fibrynolityczne zawału zostało w Polsce zepchnięte na margines.

Powikłania ostrych zespołów wieńcowych

Ostre zespoły wieńcowe niosą ze sobą ryzyko powikłań. Zagrożenie niebezpiecznymi dla zdrowia i życia komplikacjami niesie ze sobą szczególnie zawał STEMI. Najgroźniejsze z nich to m.in.:

• ostra niewydolność serca pod postacią obrzęku płuc lub nawet wstrząsu kardiogennego (przyjmuje się, że może wystąpić, gdy zawał obejmie >40% masy mięśnia komór),
• nawrót niedokrwienia/powtórny zawał,
• powikłania mechaniczne w obrębie serca: pęknięcie mięśnia brodawkowatego, pękniecie przegrody międzykomorowej lub wolnej ściany serca (te powikłania są rzadkie; ich częstośc oscyluje w granicach 1-2%)
• zaburzenia rytmu serca, z których najgroźniejsze jest migotanie komór (15-20% chorych ze STEMI) będące de facto stanem nagłego zatrzymania krążenia wymagającym RKO. Epizod migotania komór wiąże się z dużą śmiertelnością i znacznie pogarsza odległe rokowanie.
• tętniak serca

Ostry zespół wieńcowy: rokowanie i rehabilitacja

Przebycie ostrego zespołu wieńcowego wiąże się ze zwiększeniem ryzyka śmiertelności we wczesnym okresie po przebyciu incydentu oraz pogarsza odległe prognozy. Nie ulega wątpliwości jak ważne dla wczesnego i późnego rokowania jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia. Niemniej istotne jest jednak właściwe postępowanie po incydencie wieńcowym. Nie można przecenić roli postępowania niefarmakologicznego, którego celem jest zahamowaniem postępu miażdżycy, co wiąże się z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego. Jego podstawowe założenia to:

• zaprzestanie palenia tytoniu (czynnego i biernego) - ryzyko powtórnego incydentu wieńcowego spada o 50% po upływie roku od zaprzestania palenia!
• zmniejszenie masy ciała
• wprowadzenie diety – pacjent po OZW powinien skorzystać z konsultacji dietetycznej; podstawowe zasady to przede wszystkim: zmiana jakościowa pokarmów(spożywanie większej ilości warzyw i owoców, pełnoziarnistego pieczywa, ryb, chudego mięsa), wzrost spożycia jedno- i wielonienasyconych tłuszczów kosztem redukcji tłuszczów nasyconych i trans, ograniczone spożycie soli kuchennej
• zwiększenie aktywności fizycznej – szczególnie zalecany jest wysiłek aerobowy o umiarkowanej intensywności przez 30 min, minimum 5 razy w tygodniu

Pacjent po zawale poddawany jest rehabilitacji kardiologicznej. Jej pierwszy etap odbywa się jeszcze w warunkach szpitalnych. Drugi etap może odbywać się w warunkach stacjonarnych – szpitalu rehabilitacyjnym, oddziałach rehabilitacji kardiologicznej lub ambulatoryjnie, czyli na oddziałach dziennego pobytu. W jej zakres wchodzą wielodyscyplinarne działania obejmujące optymalizację leczenia farmakologicznego, edukację chorego w zakresie postępowania niefarmakologicznego i stworzenie optymalnych, indywidualnie dostosowanych programów ćwiczeń.

Źródła:1. Ostre zespoły wieńcowe [w:] Gajewski P.(red.), Interna Szczeklika 2016, Kraków, Medycyna Praktyczna, 20162. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015 roku