Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego

Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego - to określenie stosuje się, gdy brak występowania objawów niedokrwienia mięśnia sercowego, pomimo stwierdzenia jego cech w obiektywnych badaniach diagnostycznych. Obecność bezobjawowej postaci choroby wieńcowej może przysporzyć trudności diagnostycznych oraz pogarszać rokowanie.

Spis treści

1. Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego: przyczyny
2. Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego: leczenie
3. Leczenie i wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej

Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego, przebiegające bez bólu ani jego "masek", zdaje się problemem bardzo częstym. Trudno jest dokładnie oszacować częstość występowania tego zjawiska, jednakże przyjmuje się, że aż 50-80% wszystkich epizodów niedokrwienia może przebiegać bezbólowo!

W 1981 roku zaproponowano podział pacjentów z bezobjawowym niedokrwieniem na 3 typy:

• typ 1 – najrzadszy, chorzy całkowicie bez objawów;
• typ2 – chorzy bez objawów z przebytym zawałem serca;
• typ3 – najczęstszy; chorzy z objawową chorobą wieńcową, lecz prezentujących epizody niemego niedokrwienia.

Choroba wieńcowa to zespół objawów klinicznych związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego na skutek ograniczonego przepływu krwi przez tętnice wieńcowe, których zadaniem jest transport tlenu i substancji odżywczych do serca. Najczęstszą przyczyną tego stanu jest miażdżyca. Choroba wieńcowa może objawiać się jako postać stabilna – dławica piersiowa (dusznica bolesna) lub ostra (np. zawał serca). Najbardziej charakterystycznym objawem niedokrwienia mięśnia sercowego jest ból w klatce piersiowej. Jego typowe cechy (w postaci stabilnej) to:

• lokalizacja zamostkowa,
• występowanie pod wpływem wysiłku fizycznego lub stresu,
• ustępowanie w spoczynku.

Czasem typowy ból może nie występować, a pacjent zmaga się dolegliwościami, które stanowią jego odpowiedniki np.: dusznością, kołataniem serca, omdleniem, bólem brzucha, nudnościami itd.

Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego: przyczyny

Etiologia niemego niedokrwienia mięśnia sercowego nie została wyjaśniona w sposób jednoznaczny, choć na przestrzeni lat pojawiło się wiele hipotez tłumaczących to zjawisko. Duża rola przypisywana była cukrzycy, a konkretniej neuropatii autonomicznej pojawiającej się w jej przebiegu. To właśnie w tej grupie pacjentów częściej dochodzi do tzw. bezbólowych zawałów serca. Przyczyn niemego niedokrwienia upatruje się także w m.in.: indywidualnych różnicach w percepcji bólu, wyższej produkcji beta-endorfin redukujących jego natężenie, wpływie cytokin zapalnych na podwyższenie progu bólowego oraz mikrozatorach płytkowych w obrębie najmniejszych naczyń krążenia wieńcowego.

Możemy wyróżnić pewne czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia bezobjawowych epizodów niedokrwienia:

• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• podeszły wiek
• przebyty zawał
• niewydolność nerek

Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego: diagnostyka

Z powodu tak dużej częstości występowania asymptomatycznych przypadków choroby wieńcowej, kluczowym jest oszacowanie prawdopodobieństwa jej występowania na podstawie czynników ryzyka takich jak: starszy wiek, obciążony wywiad rodzinny, palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca czy dyslipidemia. Zwiększona czujność pozwala na wcześniejsze wdrożenie bardziej specjalistycznej diagnostyki.

Podstawowymi badaniami stosowanymi w celu wykrycia niedokrwienia są:

• 24 (lub 48)godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera – pomiar ciągły EKG stwarza większe szanse na udokumentowanie epizodów niemego niedokrwienia; jednorazowe, spoczynkowe EKG jest z reguły w tym przypadku mało diagnostyczne.

• elektrokardiograficzna próba wysiłkowa – w tej metodzie badanie EKG wykonuje się podczas kontrolowanego wysiłku fizycznego np. na bieżni ruchomej w celu sprowokowania i zarejestrowania epizodu niedokrwienia.

• próby obciążeniowe – stanowią alternatywę i uzupełnienie dla prób wysiłkowych; przykładem jest próba z dobutaminą, której działanie farmakologiczne polega na przyspieszeniu czynności serca. Zaburzenia kurczliwości serca wywołane jego niedotlenieniem mogą być zobrazowane w badaniu echokardiograficznym (ECHO serca).

Rzadziej wykonywane badania to m.in. wysiłkowa scyntygrafia perfuzyjna i pozytronowa tomografia emisyjna (PET).

Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego: leczenie

Leczenie nie różni się od tego, które stosuje się w objawowej chorobie wieńcowej. Podstawowym(i zapewne najtrudniejszym) elementem postępowania jest modyfikacja czynników ryzyka, która obejmuje przede wszystkim:

• wprowadzenie odpowiednich zmian w diecie
• regularny, odpowiednio dostosowany wysiłek fizyczny
• rzucenie palenia

Leczenie i wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej i lipidowej

Farmakoterapia to przede wszystkim leki poprawiające rokowanie i wpływające na spadek ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych: kwas acetylosalicylowy, statyny, inhibitory konwertazy oraz leki wpływające zmniejszenie częstości i nasilenia objawów: beta-blokery, blokery kanału wapniowego i nitraty.

W przypadkach, gdy leczenie farmakologiczne jest niewystarczające, a w tętnicach znajdują się istotne lub krytyczne zwężenia - metodą z wyboru jest rewaskularyzacja naczyń wieńcowych. Może mieć charakter zabiegu przeznaczyniowego (PCI) – polegającego najczęściej na wprowadzeniu tzw. stentu w miejsce zwężenia. Czasem wskazana jest również rewaskularyzacja chirurgiczna - wykonanie pomostowania aortalno-wieńcowego, czyli popularnych "by-passów".

Źródła:

1. Anna Kazik, Lech Poloński, Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego — wciąż wiele znaków zapytania, "Choroby Serca i Naczyń" 2007, tom 4, nr 3, 117–122 (online)