Nie daj się zakrzepicy

Zakrzepica żył głębokich to bardzo poważny, choć wciąż lekceważony problem. Najczęściej rozwija się, nie dając żadnych objawów. Jednak gdy zaatakuje, może być za późno na ratunek. Warto poznać przyczyny, objawy i zagrożenia związane z zakrzepicą.

Jest trzecim najbardziej rozpowszechnionym schorzeniem układu krążenia. Zakrzepica co 37 sekund zabija na świecie jednego człowieka. W Polsce, co roku, z powodu tej choroby życie traci 40–50 tys. osób, czyli średniej wielkości miasto w naszym kraju.

Jednak wiedza o objawach zakrzepicy, jej przyczynach i zagrożeniach jest wciąż zbyt mała. O zakrzepicy rozmawiamy z prof. Witoldem Tomkowskim, prezesem Polskiej Fundacji do Walki z Zakrzepicą „Thrombosis”, twórcą Koalicji Przeciw Zakrzepicy.

PROF. WITOLD TOMKOWSKI: Można znaleźć wspólny mianownik dla tych schorzeń, chociażby otyłość i mała aktywność fizyczna, ale to byłoby duże uproszczenie. Żylaki są schorzeniem żył powierzchownych. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa dotyczy żył głębokich i obejmuje dwa schorzenia. Jedno to zakrzepica żył głębokich (ZZG), a drugie to zator tętnicy płucnej (ZTP). Podstawą rozwoju zakrzepicy jest tworzenie się w żyłach głębokich skrzeplin, które stopniowo wypełniają wnętrze żyły, przez co krew nie może swobodnie przez nie przepływać.

W.T.: Zakrzepica jest chorobą podstępną. W połowie przypadków rozwija się bezobjawowo, ale bywa, że powoduje śmierć w ciągu kilku sekund. To nie przesada, takie są fakty. Prawidłowa diagnoza dotycząca zakrzepicy żył głębokich stawiana jest w Polsce kilkanaście razy rzadziej niż w krajach Europy Zachodniej.

• Co dzieje się w żyłach, gdy zaczynają chorować?

W.T.: Naturalny przebieg ZZG bywa różny. U mniej niż 20 proc. chorych dochodzi do endogennej fibrynolizy. Oznacza to, że organizm sam wytwarza substancje, która rozpuszcza skrzeplinę, i nic złego się nie dzieje. Ale u ok. 50–70 proc. chorych skrzeplina w różnym stopniu wypełnia naczynie żylne. Zbudowana jest z krwinek czerwonych i włóknika, który powstaje poprzez uaktywnienie się kaskady krzepnięcia, czyli wywołania lawiny procesów przyspieszających krzepniecie krwi. Tworzy sieć, w której uwięzione są krwinki czerwone. Aby pobudzić wyobraźnię czytelników, powiem, ze skrzeplina przypomina tłustą dżdżownicę o średnicy od 1 mm do 2 cm i długości od kilku do kilkudziesięciu centymetrów.

W.T.: Musi zaistnieć kilka warunków, które określa się jako triadę Virchowa. W jej skład wchodzą: zaburzenia przepływu krwi pojawiające się, gdy pacjent jest unieruchomiony po operacji; uszkodzenia naczyń krwionośnych przez zastrzyki, kroplówkę, cewnik; nadmierna krzepliwość wywołana zmianami w składzie krwi, np. w wyniku choroby nowotworowej, trombofilii, stosowania antykoncepcji czy terapii hormonalnej. Jeżeli w organizmie występują 2 z 3 elementów tej triady, skłonność do powstawania zakrzepów jest wysoka. Skrzepliny tworzą się głównie nad zastawkami żył.

W.T.: Gdy część tego tworu oderwie się od ściany żyły, wraz z krwią popłynie do prawego przedsionka serca, następnie do prawej komory i tętnicy płucnej. Wówczas dojdzie do zatkania tętnicy płucnej. Skutkiem może być wstrząs lub nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania, a to często oznacza natychmiastową śmierć. Dlatego też nie wolno lekceważyć zakrzepicy. Poza tym nieleczona choroba prowadzi do kolejnych kłopotów – zespołu pozakrzepowego, który objawia się brązowymi przebarwieniami na łydkach lub owrzodzeniami podudzi. Powikłaniem ZTP jest przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne.

W.T.: Zakrzepica może się rozwinąć w każdym wieku, ale zwykle atakuje po 60. roku życia. Częściej kobiety niż mężczyzn. Zajmuje żyły łydek (podudzia), rzadziej żyły ud czy miednicy. Ale choć zdarza się to rzadko, może się rozwinąć w każdym fragmencie układu żylnego. Chorobie sprzyja unieruchomienie po urazach, operacjach, szczególnie ortopedycznych i onkologicznych. Wśród czynników ryzyka są też zakażenia, ciąża i połóg, odwodnienie, terapia hormonalna, żylaki, otyłość, udar mózgu, niewydolność serca itd. Skłonność do choroby może wynikać z wrodzonej lub nabytej trombofilii – zaburzeń w układzie krzepnięcia, które sprzyjają zakrzepom.

W.T.: Zakrzepica żył głębokich może się objawiać w mało charakterystyczny sposób. Oznacza to, że takie same dolegliwości mogą wystąpić przy innych chorobach, np. przy obrzęku limfatycznym, zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych, złamaniu kości, zwichnięciu czy niewydolności prawej komory serca itd. Ale niepokoić powinny: silny ból, zaczerwienienie skóry, obrzęk uda lub łydki, ból przy dotykaniu łydek, wyczuwane zgrubienia, różnica w obwodzie nóg większa niz 3 cm, ucieplenie kończyny, ból łydki przy zginaniu stopy (objaw Homana) i obrzęk nogi z widocznym napięciem skóry (objaw Mozesa).

W.T.: Największe ryzyko zakrzepicy występuje przy złamaniu szyjki kości udowej, kości udowej lub miednicy, przy wymianie stawu biodrowego albo kolanowego, urazach rdzenia kręgowego, rozległych zabiegach chirurgicznych, szczególnie z powodu nowotworów złośliwych czy rozległych urazów. Umiarkowane ryzyko pojawia się u osób, u których trzeba zastosować chirurgię artroskopową. Zagrożeni są chorzy z niewydolnością serca, oddechową. Niewielkie ryzyko występuje przy unieruchomieniu w czasie lotu samolotem dłużej niż 6 godzin.

W.T.: Nie mówię o tym, że pacjent ma dyktować lekarzowi sposób leczenia. Ale może poinformować o swoich dolegliwościach i zapytać, czy zastosowano wobec niego odpowiednią profilaktykę przeciwzakrzepową. Lekarza obowiązuje stosowanie się do standardów terapeutycznych, które są opracowane dla różnych specjalności chirurgicznych. Dla przykładu: gdyby pacjenci poddawani operacji wymiany stawu biodrowego nie otrzymali profilaktyki przeciwzakrzepowej, u ponad połowy z nich rozwinęłaby się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Dlatego przed zabiegiem podaje się im leki (heparyny drobnocząsteczkowe), które zwiększają ryzyko silnego krwawienia w trakcie operacji i kilka godzin po niej, ale chronią przed zakrzepicą. Po operacji pacjent powinien dostawać zastrzyki w brzuch przez co najmniej 35 dni.

W.T.: Profilaktyka przeciwzakrzepowa to również zwalczanie otyłości, zwiększanie aktywności  fizycznej, zachęcanie do wstawania z łóżka. Można też zaproponować choremu noszenie specjalnych pończoch lub korzystanie z urządzeń ułatwiających napinanie mięśni, ćwiczenia stóp. Leki sprawiają, że nie tworzą się skrzepliny, a te, które powstały wcześniej, są podatniejsze na rozpuszczenie. Efektem jest to, że poprawia się przepływ krwi w żyłach.

W.T.: Leczenie zakrzepicy i zatoru tętnicy płucnej to długi i żmudny proces. Składa się z dwóch faz. W ostrej fazie choroby przez 5–7 dni podaje się podskórnie heparyny drobnocząsteczkowe. Kolejnym etapem jest wielomiesięczne leczenie przeciwzakrzepowe. Najkrótsza terapia trwa 3 miesiące, ale czasem nawet całe życie. Efektywność leczenia oceniana jest na podstawie wskaźnika INR, który należy oznaczać co najmniej co 3–4 tygodnie. To uciążliwe dla pacjenta, bo nie wszystkie laboratoria wykonują to badanie. A jest ono ważne, bo od tego zależy dobranie dawki leku przeciwkrzepliwego oraz codzienna dieta. Im wyższe są wartości INR, tym „mniejsza krzepliwość krwi”. Wiele produktów (np. kapusta, sałata, kalafior, brokuły, szpinak) zawiera witaminę K, która może zmniejszać skuteczność działania leku przeciwkrzepliwego, zwłaszcza gdy jest to lek starszej generacji. Wykluczone jest też picie alkoholu.

W.T.: Upraszczają one leczenie, bo nie wymagają oznaczania wskaźnika INR. Są bezpieczniejsze, gdyż nie wchodzą w tak liczne interakcje pokarmowe i lekowe jak dotychczas stosowane. Nowatorskie terapeutyki czekają jeszcze na rejestrację w Unii Europejskiej, mamy nadzieję, że wszystkie procedury z tym związane zakończą się w tym roku i będziemy mogli ordynować je chorym.

• Wspomniał Pan o niedostatecznej diagnostyce. Co z tego wynika?

W.T.: Podstawowym badaniem pozwalającym ocenić ryzyko zakrzepicy jest USG żył głębokich. Lekarz POZ, do którego trafia pacjent, nie może skierować go na takie badanie, bo nie przewidział tego NFZ. Może wystawić skierowanie do angiologa lub chirurga naczyniowego. Czas płynie, diagnozy nie ma, a niebezpieczeństwo rośnie. Bywa też, że bez badań poddaje się pacjenta niepotrzebnej i nieskutecznej terapii. W naszym kraju nie wykonuje się rutynowo oznaczenia we krwi D-dimeru (stężenia produktów rozpadu stabilizowanej  fibryny), niezwykle przydatnego w procesie wykluczania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

W.T.: To prawda. Utajona ZZG może się stać źródłem zatoru tętnicy płucnej ze skutkiem śmiertelnym, a nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest pierwszym i jedynym objawem toczącej się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Zator tętnicy płucnej spowodowany jest w większości przypadków skrzepliną. U 90 proc. chorych jej źródłem jest zakrzepica żył głębokich. O mechanizmie jego powstawania już mówiliśmy. Aby pokazać skalę problemu, bo nie mam zamiaru nikogo straszyć, jedynie 30 proc. przypadków zatoru tętnicy płucnej wykrywa się za życia pacjenta. Oznacza to, że przeważająca większość (55–70 proc.) chorych z ZTP nadal umiera z powodu tej choroby bez prawidłowego rozpoznania i leczenia.

W.T.: Ta postać zakrzepicy występuje u wielu chorych z ZZG. Często u jej podłoża leży ukryty proces nowotworowy – dotyczy to 10 proc. chorych. Warto o tym pamiętać, aby w porę zrobić odpowiednie badania.

miesięcznik "Zdrowie"

Anna Jarosz