Krwotok podpajęczynówkowy: przyczyny, objawy, leczenie

Krwotok podpajęczynówkowy wystąpić może w konsekwencji przebycia urazu głowy, ale i jego przyczyną może być pęknięcie tętniaka któregoś z naczyń wewnątrzczaszkowych. Najbardziej charakterystycznym objawem tego problemu jest niebywałego charakteru ból głowy – pacjenci, którzy doświadczyli krwotoku podpajęczynówkowego, opisują go zwykle jako najsilniejszy ból głowy, jaki kiedykolwiek odczuwali w swoim życiu. Rokowania pacjentów, u których wystąpi ten problem, nie są niestety pomyślne.

Spis treści

1. Krwotok podpajęczynówkowy: przyczyny
2. Krwotok podpajęczynówkowy: czynniki ryzyka
3. Krwotok podpajęczynówkowy: objawy
4. Krwotok podpajęczynówkowy: diagnostyka
5. Krwotok podpajęczynówkowy: komplikacje
6. Krwotok podpajęczynówkowy: leczenie
7. Krwotok podpajęczynówkowy: rokowania
8. Krwotok podpajęczynówkowy: zapobieganie

Krwotok podpajęczynówkowy (ang. subarachnoid hemorrhage, w skrócie SAH) związany jest z gromadzeniem się krwi pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką mózgowia i jest jedną z możliwych przyczyn udaru mózgu - szacuje się, że odpowiada za 5% spośród wszystkich przypadków tych schorzeń. Medycynie schorzenie to znane jest od dość dawna, sugeruje się bowiem, że obraz kliniczny krwawienia podpajęczynówkowego opisywał już Hipokrates, więcej jednak informacji o problemie tym zdobywano dopiero od XVIII wieku, kiedy to po raz pierwszy świat medyczny dowiedział się o możliwości występowania u ludzi tętniaków oraz tego, że struktury te mogą pękać.

Statystycznie w ciągu roku krwotok podpajęczynówkowy ma jedna na dziesięć tysięcy osób. Więcej przypadków tego problemu odnotowuje się u kobiet. Ogólnie ryzyka krwawienia podpajęczynówkowego narasta wraz z wiekiem, zauważalne jest jednak to, że nawet aż połowa tego rodzaju krwotoków spotykana jest u osób, które mają mniej niż 55 lat.

Teoretycznie wydawać by się mogło, że krwotokom podpajęczynówkowym - ze względu na to, że takie problemy, jak udar niedokrwienny czy udar krwotoczny występują zdecydowanie częściej - nie warto poświęcać dużo zainteresowania. Kiedy jednak weźmie się pod uwagę, że w Polsce rocznie nawet 3 tysiące pacjentów doświadcza tego problemu oraz to, jak poważne mogą być skutki krwotoku podpajęczynówkowego, wtedy już wyraźnie zauważalne staje się to, jak istotne jest to schorzenie i że zdecydowanie warto o nim mówić.

Krwotok podpajęczynówkowy: przyczyny

Duża część krwotoków podpajęczynówkowych spowodowana jest doświadczeniem urazu głowy. Nie jest to jednak jedyna możliwa przyczyna krwawienia podpajęczynówkowego - zdarza się również i tak, że krwotok pojawia się u pacjenta spontanicznie i w takiej sytuacji najczęstszym źródłem problemu jest pęknięcia wewnątrzczaszkowego tętniaka. Zmiany tego rodzaju najczęściej umiejscowione są w obrębie systemu naczyń tętniczych, które wchodzą w skład tzw. koła tętniczego mózgu (koła Willisa). Krwotok podpajęczynówkowy częściej spotykany jest również u osób, które:

• posiadają jakieś wewnątrzczaszkowe malformacje tętniczo-żylne
• zażywają kokainę
• chorują na anemię sierpowatą

Krwotok podpajęczynówkowy: czynniki ryzyka

Poza wymienionymi wyżej problemami, wyróżnia się również i kilka innych jeszcze czynników ryzyka, które nasilają możliwość wystąpienia u pacjenta krwawienia podpajęczynówkowego. Zaliczane są do nich:

• nadciśnienie tętnicze (szczególnie niekontrolowane, czyli niewłaściwie leczone)
• palenie tytoniu
• nadużywanie alkoholu

Zwiększone ryzyko krwotoku podpajęczynówkowego mają także i te osoby, których jacyś krewni doświadczyli w swoim życiu takiego problemu.

Krwotok podpajęczynówkowy: objawy

Najbardziej charakterystycznym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest ból głowy. Podkreślenia wymaga tutaj jednak od razu to, że ból ten jest szczególny – pacjenci zazwyczaj opowiadają o nim, że ma on charakter przeszywający, bardziej jednak jeszcze zwraca uwagę to, że chorzy opisują go jako najsilniejszy ból głowy, jakiego tylko kiedykolwiek doświadczyli. Nie jest to jednak jedyny objaw krwotoku podpajęczynówkowego – wśród innych dolegliwości, które mogą pojawiać się w jego przebiegu, wymieniane są:

• silne nudności i wymioty
• drgawki
• zaburzenia mowy (np. w postaci bełkotliwej mowy)
• zaburzenia świadomości
• krwotok wewnątrzgałkowy
• nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Wraz z mijającym od wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego czasem, u chorych mogą występować inne jeszcze dolegliwości. Możliwe jest pojawienie się u nich sztywności karku (typowo rozwija się ona po 6 godzinach od początku krwawienia). Zdarza się, że w przebiegu krwotoku dochodzi do porażenia niektórych nerwów czaszkowych, czego przejawem może być m.in. podwójne widzenie czy opadanie powieki. Istnieje również możliwość wystąpienia w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego różnego rodzaju paraliży.

Krwotok podpajęczynówkowy: diagnostyka

W szczególności podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego powinno zostać wysunięte u takich osób, które skarżą się na wyjątkowej intensywności ból głowy, a wcześniej nigdy nie występowały u nich podobnego typu dolegliwości. Tutaj jednak należy od razu wyjaśnić, że rozpoznanie krwawienia do przestrzeni pomiędzy oponą pajęczą a miękką nie jest niemożliwe u osób, które często zmagają się z bólami głowy (takimi jak np. migreny) - w takiej sytuacji pacjenci zazwyczaj mówią o tym, że ból, który odczuwają, jest zdecydowanie inny od "typowych" dla nich bólów głowy.

Wstępnie przeprowadzane jest u pacjenta badanie przedmiotowe, podczas którego wykryte mogą zostać odchylenia związane z krwotokiem, takie jak np. sztywność karku (o ile zdąży się ona rozwinąć), zawsze oceniana jest także świadomość pacjenta (zwykle z wykorzystaniem skali Glasgow).

Jeżeli stwierdzone podczas wstępnej oceny stanu chorego odchylenia sugerują krwotok podpajęczynówkowy, konieczne staje się zlecenie odpowiednich badań. Zwykle jako pierwsza wykonywana jest tomografia komputerowa głowy bez kontrastu - w ciągu pierwszych sześciu godzin od początku krwawienia z jej wykorzystaniem możliwe jest postawienie rozpoznania w nawet powyżej 98% wszystkich przypadków tego problemu.

W razie, gdy pojawiają się jednak jakieś wątpliwości, przeprowadzona może zostać u chorego punkcja lędźwiowa - wykrycie krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym, obok innych objawów krwotoku podpajęczynówkowego, może potwierdzać to rozpoznanie.

Wśród innych badań, które również bywają wykonywane przy podejrzeniu krwawienia do przestrzeni między oponą miękką a pajęczą, wymieniane są m.in. angiografia rezonansu magnetycznego oraz angiografia inwazyjna.

Wspomnieć tutaj należy jeszcze i o tym, że - ze względu na to, że tak naprawdę krwotoki podpajęczynówkowe nie są spotykane dość często - pod uwagę bierze się również inne schorzenia, które mogą odpowiadać za występujące u pacjenta dolegliwości. W tym przypadku w diagnostyce różnicowej uwzględnia się przede wszystkim migrenę, napięciowe bóle głowy, zakrzepicę zatok żylnych mózgowia oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Krwotok podpajęczynówkowy: komplikacje

Szczególnym możliwym powikłaniem krwotoku podpajęczynówkowego, które zdecydowanie zasługuje na szersze omówienie, jest ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego. Problem ten może nasilać spowodowane krwawieniem zaburzenia, jeżeli się pojawia, to zwykle po upływie 3. dób od początku krwotoku i największe nasilenie przybiera pomiędzy 5. a 7. dobą od momentu jego wystąpienia.

Istnieje kilka teorii dotyczących tego, jaki jest patomechanizm skurczu naczyniowego. Pod uwagę bierze się uwalnianie wapnia z wnętrza komórek, prowadzące do obkurczenia komórek mięśniowych w naczyniach krwionośnych, ale i różne inne procesy, takie jak m.in. pojawianie się w strukturach ośrodkowego układu nerwowego zwiększonych ilości wolnych rodników, endotelin czy prostaglandyn.

Następująca po krwotoku podpajęczynówkowym wazokonstrykcja z całą pewnością korzystnym zjawiskiem nie jest - ogranicza ona dopływ krwi do komórek nerwowych, nasilając jeszcze zaistniałe wskutek krwawienia uszkodzenia. Z tego właśnie powodu podejmowane są – podczas leczenia krwotoku podpajęczynówkowego - próby zapobiegania występowaniu tego zjawiska.

Krwotok podpajęczynówkowy: leczenie

Początkowo w leczeniu krwotoku podpajęczynówkowego najistotniejsza jest stabilizacja stanu pacjenta - przy znacznych zaburzeniach świadomości konieczna może m.in. być intubacja oraz stosowanie sztucznej wentylacji. Wymagane jest wtedy stałe monitorowanie u chorego m.in. jego ciśnienia tętniczego, tętna oraz częstości oddychania.

W sytuacji, gdy stan pacjenta na to pozwala, przeprowadzane są odpowiednie zabiegi - szczególnie istotne są one u chorych, u których krwotok podpajęczynówkowy wyniknął z pęknięcia wewnątrzczaszkowego tętniaka.

Przykładem operacji, która może być przeprowadzona w takiej sytuacji, jest wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka, czasami wykonuje się również klipsowanie pękniętych tętniaków metodą otwartą.

Niezwykle ważne w leczeniu krwotoku podpajęczynówkowego jest zapobieganie ponownemu krwawieniu. W tym celu wykorzystuje się przede wszystkim leki hipotensyjne, które pozwalają utrzymać ciśnienie tętnicze w pożądanych granicach (zwykle przyjmuje się, że ciśnienie skurczowe powinno wynosić pomiędzy 140 a 160 mmHg).

Lekami, które mogą znajdować wykorzystanie w takiej sytuacji, są m.in. labetalol oraz nikardypina. Po wystąpieniu krwotoku podpajęczynówkowego pacjentom podawany może być jeszcze jeden lek - nimodypina - którego zadaniem jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia zjawiska wazokonstrykcji. Istotną rolę odgrywa również i łagodzenie dolegliwości bólowych (w tym celu wykorzystywane mogą być np. opioidowe leki przeciwbólowe).

Krwotok podpajęczynówkowy: rokowania

Niestety, rokowania chorych, u których wystąpi krwotok podpajęczynówkowy, nie są pomyślne. Jeszcze przed znalezieniem się w szpitalu umiera 10-15% pacjentów. Pozostali pacjenci - osoby hospitalizowane - w 40% doświadczają zgonu w ciągu miesiąca od krwawienia.

Wśród tych osób, które przeżyją, najczęściej pozostają różnego rodzaju ubytki neurologiczne, takie jak np. zaburzenia chodu czy zaburzenia równowagi, ale i inne problemy, jak chociażby zaburzenia nastroju.

Najlepsze rokowania mają ci pacjenci, u których krwawienie ma niewielki stopień i u których nie rozwinęły się jakieś jego powikłania (takie jak np. opisywany wcześniej skurcz naczyniowy).

Krwotok podpajęczynówkowy: zapobieganie

Całkowicie zapobiec krwotokowi podpajęczynówkowemu zwyczajnie się nie da, możliwe jest jednak ograniczanie jego ryzyka. Można powiedzieć, że prewencja krwotoków opiera się na utrzymywaniu właściwych wartości ciśnienia tętniczego krwi, unikaniu spożywania nadmiernych ilości alkoholu czy palenia papierosów oraz na podejmowaniu regularnej aktywności fizycznej - w skrócie można przyjąć, że zmniejszyć ryzyko można dzięki prowadzeniu ogólnie rozumianego zdrowego trybu życia.

Pojawiać się tutaj może myśl, że teoretycznie zmniejszyć ryzyko krwotoku podpajęczynówkowego można by dzięki regularnemu wykonywaniu badań obrazowych głowy, które umożliwiałyby rozpoznawanie istnienia u pacjentów tętniaków naczyń wewnątrzmózgowych. Takie postępowanie jednak - ze względu na to, że zmiany te spotykane są u ludzi po prostu rzadko - nie jest uznawane za zasadne.

Badania skierowane ku wykrywaniu ewentualnych tętniaków - jeżeli w ogóle - rozważyć można u osób, które cierpią na jakieś schorzenia, w przebiegu których istnieje zdecydowanie zwiększona tendencja do ich występowania. Jako przykład takiej choroby można tutaj podać dziedziczoną autosomalnie dominująco wielotorbielowatość nerek (ADPKD).