Internauci grzmią: normy cholesterolu w Polsce są za ostre. Ekspert rozprawia się z tym mitem: "To groźny fake-news"

Weryfikacja

Autor: Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach

Z twierdzeniem, że normy cholesterolu są w Polsce ostrzejsze, niż w USA czy innych krajach UE, można spotkać się w internecie coraz częściej. - To fake news - mówi wprost prof. Maciej Banach, specjalista w dziedzinie kardiologii, hipertensjologii i lipidologii, założyciel i prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego. I wyjaśnia, że normy poparte są wynikami badań, które jednoznacznie dowodzą, że obniżenie poziomu cholesterolu poniżej określonej wartości może znacząco przedłużyć życie. Ale w Polsce, podobnie jak i w wielu innych krajach, problemem jest to, że wielu pacjentów nie jest w stanie osiągnąć celu terapeutycznego.

Cholesterolu potrzebujemy do życia - związek ten wchodzi w skład błon komórkowych i osłonek mielinowych włókien nerwowych, uczestniczy w procesach wytwarzania serotoniny, witaminy D, produkcji kwasów żółciowych i niektórych hormonów. Jednak nie jest to jednolita substancja.

Jedną z jego frakcji jest cholesterol LDL (Low Density Lipoprotein - lipoproteiny o niskiej gęstości), który transportuje nierozpuszczalny we krwi cholesterol do komórek ciała. Jeśli jest go za dużo, nadmiar odkłada się w naczyniach krwionośnych, gdzie może doprowadzić do rozwoju miażdżycy i jej powikłań, w tym zawału serca, udaru mózgu czy niedokrwienia kończyn.

Druga frakcja to cholesterol HDL (High Density Lipoprotein, lipoproteiny o wysokiej gęstości) - jego rolą jest transport nadmiaru lipidów z powrotem do wątroby.

Po co nam normy cholesterolu?

Niekorzystny jest zarówno nadmiar cholesterolu LDL, jak i niedobór cholesterolu HDL (choć w przypadku tego drugiego sytuacja jest bardziej skomplikowana, bo wszystko wskazuje na to, że odgrywa on korzystną rolę tylko u osób zdrowych).

Dlatego stężenie cholesterolu LDL we krwi powinno oscylować w granicy normy, którą ustalili eksperci. A normy te mają ogromne znaczenie. Na podstawie wyników badania cholesterolu lekarz może bowiem precyzyjnie ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta, innymi słowy - ryzyko wystąpienia u niego choroby serca lub naczyń krwionośnych i zgonu z ich powodu. Badania dowiodły, że narażone są na nie osoby ze zbyt wysokim poziomem cholesterolu LDL. 

"Te normy to jakiś spisek"

W dyskusjach dotyczących cholesterolu często przewija się argument, że normy obowiązujące w Polsce są inne niż te, którymi posługują się lekarze w innych krajach.

W jednym z artykułów na ten temat, zamieszczonym na stronie polskiej przychodni online czytamy nawet: " Poza granicami naszego kraju do poziomu cholesterolu nie podchodzi się tak gorączkowo." "To spisek, chodzi przecież o to, by lekarze wcześniej zalecali pacjentom leki, a firmy farmaceutyczne jeszcze więcej na tym zarabiały" - twierdzą z kolei uczestnicy jednej z dyskusji na Facebooku.

Na świecie i w Polsce normy są takie same. Te wartości nie są przypadkowe

Do tematu odniósł się w rozmowie z poradnikzdrowie.pl prof. Maciej Banach, specjalista w dziedzinie kardiologii, hipertensjologii i lipidologii, założyciel i prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, przewodniczący Międzynarodowego Panelu Ekspertów Lipidowych oraz Sekretarz Generalny Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego.

Jak wyjaśnił, kardiolodzy posługują się wytycznymi opartymi na evidence based medicine czyli wiedzy opartej na nauce. Nowe wytyczne pojawiają się co kilka lat, co wynika z aktualnego stanu wiedzy.

- Przez kilka lat nasze europejskie wytyczne były bardziej restrykcyjne niż te w USA, ale teraz Stany Zjednoczone de facto idą dokładnie w tym samym kierunku, co my. W Polsce normy cholesterolu są zaś dokładnie takie same, jak w innych krajach europejskich. Różnice między polskimi a europejskimi wytycznymi dotyczą tylko pacjentów z ekstremalnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ponieważ w Polsce rozszerzyliśmy definicję takich pacjentów. Ryzyko w przypadku pacjenta po zawale jest po prostu inne niż u pacjenta po dwóch zawałach albo po zawale i udarze - tłumaczy prof. Banach.

- To nie przypadek, że dla pacjentów z grupy bardzo wysokiego ryzyka norma cholesterolu wynosi 55 mg/dl. Dane z badań na temat inhibitorów PCSK9, nowych, bardzo skutecznych cząsteczek, które obniżają poziom LDL cholesterolu pokazały, że właśnie przy takich wartościach u tych pacjentów dochodzi do największej redukcji ryzyka. Badania związane z ultrasonografią wewnątrznaczyniową, czyli oceną blaszki naczyniowej wewnątrz tętnicy pokazały, że przy redukcji cholesterolu do wartości około 55-60 miligramów na decylitr następuje pełna regresja, czyli zmniejszanie się blaszki miażdżycowej w wyniku leczenia. - podkreśla prof. Maciej Banach. - Mamy bardzo silne dane z tych badań i z badań wcześniejszych, które też pokazują, że im niższy poziom cholesterolu, tym dłuższe życie pacjentów.

Problemem nadal jest osiągnięcie celu terapeutycznego

- Rozsiewanie fake newsów o zbyt ostrych normach cholesterolu w Polsce to zbrodnia w kontekście faktu, że w Polsce zaburzenia lipidowe dotyczą 21 milionów osób i są one najczęstszym czynnikiem ryzyka zgonu z powodu choroby sercowo-naczyniowej pochodzenia miażdżycowego, która z kolei odpowiada nawet za 70 proc. wszystkich zgonów sercowych - mówi wprost prof. Maciej Banach.

Jak dodaje, zaburzenia te są też czynnikiem najgorzej kontrolowanym. - Jeśli patrzymy na cel terapeutyczny, czyli obniżenie poziomu cholesterolu LDL do pożądanych wartości, to osiągnęło go raptem 24 proc. wszystkich pacjentów. I tylko 17 proc. chorych z grupy najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli tylko co szósty pacjent z tej grupy jest w celu terapeutycznym. W przypadku tych, którzy go nie osiągnęli, nie obniżyli cholesterolu, w ciągu najbliższych 12 miesięcy może dojść do kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego lub zgonu. - dodaje prof. Banach.

Z czego wynika taka nieskuteczność? Powodów, zdaniem eksperta, jest kilka. - Mamy bardzo skuteczne leki, jednak ponad 40 proc. pacjentów z grupy wysokiego ryzyka nadal ma przepisywane zbyt niskie dawki statyn. - tłumaczy prof. Maciej Banach. - Tylko co trzeci pacjent otrzymuje intensywne leczenie statynami, a tylko w takim przypadku takie osoby mają szansę osiągnąć cel terapeutyczny, ponieważ intensywne leczenie może zredukować LDL cholesterol nawet o połowę.

Zdaniem eksperta nadal zbyt mało osób otrzymuje również skuteczne leczenie skojarzone, w tym z ezetymibem oraz politabletkę, złożoną ze statyny połączonej z ezetymibem. - W ten sposób leczonych jest mniej niż 10 proc. chorych wymagających takiej terapii. Tymczasem u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka powinno być to leczenie z wyboru, bo dzięki temu diametralnie zwiększamy szansę na to, że u takiego pacjenta poziom cholesterolu obniżymy do pożądanej wartości - tłumaczy prof. Banach.

- W kardiologii w odniesieniu do cholesterolu mamy taką zasadę, że im niżej, tym lepiej, i im dłużej tym lepiej. Teraz doszła kolejna: im wcześniej pacjent znajdzie się w celu terapeutycznym dla cholesterolu LDL, tym lepiej. Terapia skojarzona daje taką szanse, bo obniża LDL cholesterol nawet o 65 proc. - mówi ekspert.

Problemem są również ograniczone możliwości refundacji stosowania inhibitorów PCSK9 i nowego leku z tej grupy, inklisiranu, podawanego dwa razy w roku. - Od 2018 roku leki z grupy inhibitorów PCSK9 otrzymało mniej niż 500 osób. Gdy przygotowaliśmy program leczenia dla ministerstwa, szacowaliśmy, że w ciągu trzech lat otrzyma je 6000 pacjentów. Z tej innowacyjnej i bardzo skutecznej terapii skorzystał więc niewielki odsetek pacjentów. Tymczasem może ona sama obniżyć LDL cholesterol o 60 proc., a w skojarzeniu ze statyną i ezetymibem nawet o 85 proc. Gdybyśmy stosowali tę terapię, nawet 95 proc. pacjentów mogłoby być w celu terapeutycznym - przewiduje prof. Maciej Banach.

Konieczna edukacja lekarzy i pacjentów

Zdaniem prof. Banacha tzw. nietolerancja statyn jest w większości przypadków rozpoznawana niewłaściwie, ponieważ nawet 93 proc. pacjentów może być leczonych statynami bez żadnych działań niepożądanych. Wielu lekarzy nadal wie również zbyt mało na temat możliwych działań niepożądanych statyn, zwłaszcza trzech, które występują najczęściej.

- Najczęstsze są  bóle mięśniowe, z którymi potrafimy już sobie doskonale radzić. Następnym efektem jest tymczasowy wzrost aminotransferazy alaninowej i wreszcie, szczególnie dla wysokich dawek statyn, nowe przypadki cukrzycy, ale ryzyko cukrzycy jest pięć razy mniejsze niż korzyści związane z redukcją ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w związku ze stosowaniem statyn, dlatego nie powinny być powodem do zaniechania leczenia. - tłumaczy prof. Banach.

I dodaje, że braki edukacji widoczne są szczególnie w przypadku pierwszego z tych działań ubocznych. - Przez lata lekarze odstawiali statyny pacjentom, którzy skarżyli się na ból mięśni i nawet nie próbowali zweryfikować, czy na pewno jest on związany z tymi lekami. W efekcie ryzyko sercowo-naczyniowe u takich osób drastycznie rosło. Tymczasem badania dowiodły, że realnie pełna nietolerancja statyn – czyli brak możliwości przyjmowania nawet najmniejszej dostępnej dawki statyny z powodu bólu mięśni wynosi tylko 2 proc. 98 proc. pacjentów może je więc nadal przyjmować. - wyjaśnia ekspert.

Wiedzy brakuje również samym pacjentom. - Dobrze wyedukowany, świadomy pacjent, powinien wiedzieć na co choruje, z czym wiąże się ta jednostka chorobowa, jakie jest ryzyko, dlaczego powinien przyjmować właśnie ten konkretny lek, jakie odniesie korzyści z jego stosowania, o ile przedłuży mu on życie, jakie są jego działania niepożądane, na czym polega niefarmakologiczne leczenie zaburzeń lipidowych, które zawsze jest składową leczenia farmakologicznego. Stąd powinniśmy edukować przy każdej okazji, także nas zespół pielęgniarski, dietetyk, psycholog. Jak byśmy mieli czas, by poświęcić pacjentowi chociaż pięć minut w trakcie wizyty, to mielibyśmy pacjenta przekonanego do sensu brania leków. - mówi prof. Banach.

- Niestety, wciąż co drugi chory sam odstawia statyny, sam zmniejsza sobie ich dawki, albo nieregularnie je przyjmuje, co zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Coraz silniejsze są też ruchy antystatynowe, równie niebezpieczne co ruchy antyszczepionkowe. Przed nami ogromna praca, w tym roku jako Polskie Towarzystwo Lipidologiczne chcemy skupić się na edukacji i lekarzy, i pacjentów, bo po obu stronach muszą być ludzie przekonani do tego, że leczenie wydłuża życie. A chcę podkreślić, że leczenie hipolipemizujące, leczenie statynami, jest najbardziej skutecznym w kardiologii leczeniem wydłużającym życie. Dzięki stosowaniu statyn przez całe życie możemy zredukować nawet 55 proc. incydentów sercowo-naczyniowych. - podsumowuje prof. Maciej Banach.

Katarzyna Hubicz

Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach