HIT, czyli małopłytkowość wywołana przez heparynę

HIT, czyli małopłytkowość wywołana przez heparynę lub małopłytkowość poheparynowa, to jeden z niepożądanych skutków ubocznych, który jest charakterystycznych dla tego leku przeciwkrzepliwego. Dlaczego dochodzi do rozwoju HIT? Kto jest predysponowany do wystąpienia HIT? Jak przebiega leczenie małopłytkowości wywołanej heparyną?

Spis treści

1. HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - przyczyny
2. HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - czynniki zwiększające ryzyko pojawienia się HIT
3. HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - diagnostyka
4. HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - leczenie

HIT, czyli małopłytkowość wywołana przez heparynę lub małopłytkowość poheparynowa (od ang. heparin induced thrombocytopenia - HIT), może pojawić się u każdego, kto jest leczony heparyną.

Fizjologicznie heparyna jest substancją produkowaną przez różne komórki naszego organizmu, zwłaszcza układu odpornościowego, np. komórki tuczne czy makrofagi. Jej działanie polega na aktywacji antytrombiny i zahamowaniu procesu krzepnięcia krwi. W większych stężeniach wpływa ona także na funkcję płytek krwi (trombocytów) i poziom cholesterolu. Oczywiście ilości produkowane przez nasz organizm są minimalne. W większych ilościach heparyna stosowana jest jako lek w chorobach, które spowodowane są nadmiernym krzepnięciem i w ich profilaktyce celem "rozrzedzenia krwi", czyli zmniejszenia zdolności krzepnięcia. Podaje się ją podskórnie lub dożylnie, a wskazania do jej stosowania to między innymi: leczenie i zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepica żylna, zatorowość płucna), leczenie świeżego zawału serca, zespołu antyfosfolipidowego, rzadziej stosuje się formę miejscową, w maści, np. w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych, czy żylakach kończyn dolnych.

HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - przyczyny

U około 8 proc. pacjentów otrzymujących heparynę dochodzi do powstania przeciwciał przeciw tej substancji. Dlaczego do tego dochodzi, skoro heparyna jest produkowana również przez nasz organizm? Lek ten jest białkiem pochodzenia zwierzęcego, ma więc nieco inną budową cząsteczki i z tego powodu może być rozpoznany jako obce białko. Jak dochodzi do rozwoju HIT? U niektórych osób podawanie heparyny powoduje wydzielanie przez płytki krwi substancji nazywanej czynnikiem płytkowym 4. Wiąże się on z lekiem i w ten sposób powstaje kompleks, przeciw któremu limfocyty produkują przeciwciała IgG. One z kolei przyłączają się do płytek i powodują ich aktywację. W procesie tym uwolnione przez trombocyty zostają kolejne grupy czynników aktywujących krzepnięcie, a one same pobudzone są do łączenia ze sobą. Skutkiem tego jest tworzenie się zakrzepów w krążeniu, które następnie są usuwane. Ilość trombocytów zmniejsza się, a co za tym idzie - zmniejsza się zdolność krwi do krzepnięcia. W tym samym czasie występują więc i krwawienia, i powikłania zakrzepowe, w leczeniu których - paradoksalnie - podaje się heparynę. W przypadku wystąpienia powikłań zakrzepowych - a ryzyko ich pojawienia się zwiększa się nawet 40-krotnie - gdy ilość płytek spada, chorobę nazywamy HITT, czyli małopłytkowość wywołana heparyną z zakrzepicą. Na szczęście nie u wszystkich proces ten ma takie konsekwencje, jak wspomniano. Ok. 8 proc. chorych wytwarza przeciwciała, ale tylko u 1 do 5 proc. spowoduje to ubytek liczby płytek, natomiast u ok. 30 proc. z nich  będzie miał on dalsze opisane konsekwencje. Rozwojowi choroby można zapobiec, monitorując stężenie płytek na początku leczenia heparyną, odstawiając ją i wdrażając odpowiednie leki.

HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - czynniki zwiększające ryzyko pojawienia się HIT

HIT może pojawić się u każdego, kto jest leczony heparyną, jednak stwierdzono istnienie kilku stanów predysponujących.

Ryzyko rozwoju małopłytkowości wywołanej przez heparynę zależy od różnych czynników, np. stanu w jakim heparyna jest podawana. Większą częstość HIT zaobserwowano u chorych po rozległych operacjach, np. kardiochirurgicznych czy ortopedycznych, a także w przypadkach, gdy rozpoznany był nowotwór złośliwy.

W związku z tymi czynnikami ryzyka, ilość płytek krwi zwykle kontroluje się dość często na początku leczenia. Poza wymienionymi stanami, wskazaniem do oznaczania płytek jest leczenie heparyną ponad 4 dni. Upozostałych osób nie ma potrzeby kontroli. Inne, nieco mniej znaczące czynniki ryzyka, to:

• rodzaj podawanej heparyny - w leczeniu lekarz dysponuje tak zwaną heparyną niefrakcjonowaną i heparyną drobnocząsteczkową, a jej wybór zależy w dużej mierze od innych chorób (np. niewydolność nerek)
• stosowanej dawki, ją z kolei wymusza rozpoznanie
• płci - gorszy przebieg ma HIT u kobiet
• pochodzenie i budowa cząsteczki heparyny (masa i ilość grup siarczanowych)

HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - diagnostyka

Postawienie diagnozy nie jest łatwe, ponieważ sam spadek liczby płytek krwi nie musi świadczyć o HIT. To odchylenie w badaniach laboratoryjnych spotyka się także w małopłytkowości rzekomej (kiedy pobrana krew zostanie połączona w probówce z antykoagulantem powodującym niszczenie płytek), w chorobach autoimmunologicznych czy w sepsie. W diagnostyce bierze się pod uwagę ryzyko wystąpienia choroby, które jest oceniane w różnych skalach, a także czas leczenia heparyną, czy nasilenie spadku płytek.

HIT podejrzewa się, jeśli

• heparyna była lub jest podawana prze okres dłuższy niż 5 dni
• wystąpi spadek liczby płytek krwi o ponad 50 proc.
• pojawi się epizod zakrzepowo-zatorowy
• wykluczone zostaną inne przyczyny spadku trombocytów

Wspomniany epizod zakrzepowo-zatorowy to choroby związane z blokowaniem przepływu krwi w różnych narządach przez obecne w krążeniu zlepy płytek. W HIT obserwujemy zarówno zakrzepy żylne (które są częstsze, a pojawiają się jako zakrzepica żył głębokich, żył nadnerczowych i zatorowość płucna), a także zatory tętnicze. Te ostatnie są rzadsze, ale powodują zawał, udar, czy ostre niedokrwienie kończyny, a u chorych po operacjach wszczepienia by-passów mogą powodować ich zamknięcie. Zakrzepica wiąże się z dość dużą chorobowością i śmiertelnością, nawet jeśli leczenie prowadzone jest prawidłowo.

Jeśli wymienione warunki zostaną spełnione, zwykle nie ma potrzeby dalszej diagnostyki HIT, od razu wdraża się leczenie tego zespołu. Rzadko konieczne jest potwierdzenie wytwarzania przeciwciał przeciwpłytkowych. Można jednak to zrobić przy pomocy testów czynnościowych, oceniających aktywację płytek krwi w obecności heparyny i surowicy pacjenta (test uwalniania serotoniny z płytek, tak zwany „złoty standard” i test aktywacji płytek wywołanej heparyną) oraz testów serologicznych (wykrywanie przeciwciał metodą ELISA). W przypadku epizodu zakrzepowo-zatorowego często konieczna jest jego dokładniejsza diagnostyka i leczenie dla niego specyficzne.

HIT (małopłytkowość wywołana przez heparynę, małopłytkowość poheparynowa) - leczenie

Terapię wdraża się natychmiast po zdiagnozowaniu choroby, a często nawet tylko w przypadku podejrzenia. Pierwszym krokiem jest odstawienie heparyny. Po zaprzestaniu tej terapii - w ciągu kilku dni, czasem kilku tygodni - liczba płytek krwi wraca do normy, poprawiają się też ich funkcje. Wytworzone przeciwciała natomiast pozostają w krążeniu 60−80 dni po podaniu heparyny, lecz nie powodują one dalszego występowania objawów. Leczenie przeciwkrzepliwe kontynuuje się innymi lekami, jednak ich dostępność jest dość ograniczona - są to: biwalirudyna, czy fondaparynuks. Terapia powinna trwać co najmniej do momentu powrotu liczby płytek do wartości wyjściowych, najczęściej około 4 tygodnie u chorych bezobjawowych, a 3 miesiące, gdy wystąpiły zmiany zakrzepowe. W HIT często odstawia się też doustne antykoagulanty (warfaryna, acenokumarol), a ich podawanie wznawia się od małych dawek, kiedy ilość płytek wróci do normy. Niekiedy, w przypadku dużych krwawień, konieczne podawanie jest koncentratu płytek. Jednak ich podanie może wiązać się z nasileniem zakrzepicy, ponieważ dostarczone zostają trombocyty będące celem dla wytworzonych przeciwciał. Jeśli w przebiegu HIT pojawiły się: zawał, udar, zator kończyny, zatorowość płucna, wdraża się leczenie dla nich specyficzne.

lek. Maciej Grymuza