Blok serca: czym jest, jak go rozpoznać i leczyć? [WYWIAD]

Mówiąc o zaburzeniach rytmu serca zazwyczaj mamy na myśli różnego rodzaju arytmie. Jednako dość często zdarza nam się słyszeć o bloku serca. Czym jest blok serca, jak go rozpoznać i leczyć? O tym rozmawiamy z dr. hab. n. med. Maciejem Sterlińskim z Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Aninie.

• Gdy słyszymy "blok serca" przychodzi nam do głowy, że serce się blokuję, ale czym właściwie ten blok serca jest?

Blok serca i to, że serce blokuje się to bardzo potoczne określenia.

• Dobrze, zacznijmy więc profesjonalnie, medycznie od początku.

Zacząłbym naprawdę od początku czyli od krótkiego przedstawienia budowy serca i opisania, jak pojawia się i rozchodzi pobudzenie serca do skurczu. Serce składa się z dwóch przedsionków i dwóch komór oddzielonych od siebie zastawkami. Każda z komór, również poprzez dwie zastawki przepompowuje krew do krążenia w organizmie i w płucach. Aby mięsień sercowy mógł się rytmicznie kurczyć potrzebuje sekwencyjnego sygnału do pracy. Funkcję tę pełni specjalna grupa komórek tworząca układ bodźco-przewodzący. Naturalnym rozrusznikiem serca jest węzeł zatokowo-przedsionkowy, położony na ścianie prawego przedsionka, skąd pobudzenie jest przewodzone do bardzo ważnego obszaru zwanego węzłem przedsionkowo-komorowym, znajdującym się, można rzec na skrzyżowaniu przedsionków i komór. Stamtąd impps biegnie kolejnymi ścieżkami, zwanymi odnogami pęczka Hisa (lewą i prawą) do kolejnych włókienek rozprowadzających impps po mięśniu komór. Prąd pobudzający serce nosi nazwę sprzężenia elektro-mechanicznego. Natura stworzyła doskonałe rozwiązania, które człowiek stara się naśladować.

• Czy jesteśmy to w stanie użyć porównania, by to zobrazować?

Jako obrazowe porównanie można użyć zasad działania silnika: serce to pompa czyli cylindry z tłokami. Aby silnik pracował sprawnie potrzebuje układu zapłonowego, czyli wiązki kabli rozprowadzającej prąd z dokładnością milisekund. Ta wiązka kabli to właśnie układ bodźco-przewodzący. Gdy układ zapłonowy zawodzi, silnik traci sprawność, pracuje nierównomiernie lub gaśnie. To porównanie też odnosi się dość dobrze do pracy serca i zaburzeń dotyczących blokowania przewodzenia imppsu w sercu.

• Czyli mówiąc potocznie blok serca, fachowo mamy do czynienia z blokowaniem przewodzenia imppsu przez serce?

Dokładnie w układzie bodźco-przewodzącym serca.

• Skąd właściwie bierze się blok serca? Jaka jest jego przyczyna?

Zaburzenia przewodnictwa mogą mieć charakter nabyty lub rzadziej - wrodzony, ujawniający się już przy narodzeniu lub wykrywany w trakcie życia płodowego. Istnieje też bardzo rzadka grupa postępujących zaburzeń przewodnictwa, które mają podłoże genetyczne, a więc wrodzone, ale nasilają się stopniowo, wraz z wiekiem. Te dwie ostatnie sytuacje dotyczą dzieci lub osób młodych, ale są na szczęście dużo rzadsze. Zaburzenia nabyte są wyrazem różnych chorób układu krążenia albo starzenia się organizmu i stanowią zdecydowaną większość przypadków konsptowanych przez kardiologów. Z punktu widzenia zagrożenia naszych pacjentów kluczowe znaczenie ma sprawność węzła przedsionkowo-komorowego, czyli głównej "stacji przesyłowej" pobudzenia do komór. Jeżeli sygnał do skurczu komór, czyli głównej pompy tłoczącej krew do organizmu, zostanie tam zablokowany, może to mieć bardzo groźne konsekwencje. Na szczęście komórki układu bodźco-przewodzącego, znajdujące się poniżej węzła, posiadają swój własny automatyzm, który może stanowić formę awaryjnego zasilania, ale mechanizm ten może się szybko wyczerpywać.

• Czy kardiolodzy mają jakiś podział zaawansowania choroby?

Mówimy tutaj o "bloku w sercu", więc o różnych formach zaburzeń przewodnictwa ale skoncentrujmy się właśnie na węźle, przedsionkowo-komorowym. Blokowanie w tym węźle ma trzy stopnie: pierwszy (nazywany przez niektórych wydłużeniem czasu przewodzenia do komór), który nie jest jeszcze groźny. Drugi, gdy co któryś impps powstający w przedsionkach nie jest przewodzony do komór i – w konsekwencji co któryś skurcz serca jest nieobecny. Trzeci, najgroźniejszy – zwany całkowitym, gdy przewodzenie w węźle ustaje. Zaburzenia te mogą mieć charakter napadowy lub stały.

• Towarzyszą temu jakieś objawy?

Mogą towarzyszyć różnie nasilone objawy, do utraty przytomności włącznie. Jednak dla nas lekarzy ważny jest jeszcze szczegółowy mechanizm powstawania bloku w węźle: czy wynika on bardziej ze „zmęczenia” czy z uszkodzenia węzła. Potrafimy to odróżnić na podstawie EKG, ale to już wiedza bardziej specjalistyczna. Wszystkie te elementy powodują, że możemy ocenić zagrożenie pacjenta i w zależności od stopnia zaawansowania choroby wnikliwie obserwować lub od razu odpowiednio mu przeciwdziałać. Stopnie: drugi i trzeci są nazywane blokami przedsionkowo-komorowymi wyższego stopnia i w zdecydowanej większości przypadków wymagają pilnego leczenia. Odrębną formą bloku przedsionkowo-komorowego są zaburzenia przewodnictwa u osób z utrwalonym migotaniem przedsionków. Chorzy ci nie mają już możliwości regpacji swojego rytmu serca przez węzeł zatokowo-przedsionkowy, gdyż jego funkcja zostaje niejako „zagłuszona” przez niemiarową czynność elektryczną przedsionków. Przewodzenie do komór staje się niemiarowe – stąd historyczna nazwa migotania przedsionków: niemiarowość zupełna. Gdy dochodzi do upośledzenia funkcji węzła przedsionkowo-komorowego, czynność serca staje się u takich chorych coraz bardziej miarowa ale też niestety istotnie zwalnia.

• Z takimi pacjentami postępuje się jakoś inaczej?

Dla chorych tych też istnieją specjalne kryteria rozpoznania bloku drugiego i trzeciego stopnia. Występowanie zarówno utrwalonego migotania przedsionków i zaburzeń przewodnictwa koreluje z wiekiem pacjentów; problematyka ta jest domeną kardiologii u ludzi wieku podeszłym. W tym miejscu muszę podkreślić, że migotanie przedsionków ze względu na swoją powszechność jest w pewnym sensie problemem społecznym współczesnej opieki zdrowotnej, a jego wszechstronne leczenie – nie tylko przy zastosowaniu stympacji, ale i przy pomocy farmakoterapii czy innych technik zabiegowych, takich jak ablacja przeznaczyniowa, jest bardzo ważne.

• Powiedział pan o osobach starszych, czy to one są szczególnie narażone?

Zaburzenia przewodnictwa mogą wystąpić w każdym okresie życia ale występują coraz częściej wraz z kolejnymi dekadami życia. U osób w wieku podeszłym kumpują się różne choroby układu krążenia albo u osób nawet z dotychczasowym poczuciem zdrowia dochodzi do naturalnego „starzenia się” układu bodźco-przewodzącego, który staje się coraz mniej sprawny. W ósmej-dziewiątej dekadzie życia najczęściej spotykamy się z zaburzeniami przewodnictwa w obrębie utrwalonego migotania przedsionków. Jeżeli dodamy do tego, że osoby starsze są szczególnie narażone na konsekwencje urazów i niesprawności, łatwo zrozumieć, że uchronienie ich przed zbyt wolną pracą serca – a w konsekwencji osłabieniem czy zasłabnięciami - ma kluczowe znaczenie dla ich funkcjonowania.

• Czyli wiemy już czym jest blok serca, na czym polega, ale czy pacjent może nie wiedzieć, że ma blok serca?

Pacjent rzadko kiedy wie, że właśnie ma „blok serca”. Istnieją jednak objawy, które mogą nakazywać szybkie zgłoszenie się do lekarza lub do szpitala.

• Jakie?

Należą do nich nagłe osłabienie, zawroty głowy, stany przedomdleniowe lub utrata przytomności. Dość rzadko ale niestety pierwszym objawem może być też nagłe zatrzymanie akcji serca i tu znaczenie ma umiejętność udzielania pierwszej pomocy Ponieważ samopoczucie i tolerancja pewnych stanów chorobowych jest bardzo zmienna u różnych osób, zdarza się, że ludzie z zaawansowanymi zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego czują się zupełnie dobrze albo przypisują lekkie pogorszenie samopoczucia błahym przyczynom i nie skarżą się szczególnie na swoje zdrowie. Wówczas blok może zostać rozpoznany przypadkowo podczas wizyty u lekarza albo rutynowego badania EKG.

• Zatem, jakie jest postępowanie w diagnostyce bloku serca?

Każdy problem, z którym zgłaszamy się do lekarza wymaga zebrania dokładnego wywiadu czyli informacji, o tym na co pacjent się skarży, na co choruje, jakie przyjmuje leki i jakie jest jego środowisko. Konieczne jest także zbadanie pacjenta i zalecenie podstawowych badań laboratoryjnych. Potem zapada decyzja o dalszym postępowaniu, typowym dla diagnostyki zaburzeń rytmu serca, które najczęściej obejmuje: badanie EKG, badanie echokardiograficzne, długoterminową rejestrację holterowską EKG, niekiedy próbę wysiłkową oraz nieinwazyjną i inwazyjną diagnostyczną stympację serca. Postępowanie diagnostyczne musi zostać zaplanowane szczegółowo przez lekarza.

• Czy w przypadku bloku napadowego możemy mieć do czynienia z sytuacją, gdzie podczas EKG czy Holtera nie dzieje się nic? Często pacjenci podczas badań czują się świetnie, a później mają właśnie napady czy to bloku serca, tachykardii czy bradykardii.

Oczywiście. Jest to najlepsza definicja napadowości arytmii i muszę powiedzieć, że są to często bardzo trudne diagnostycznie przypadki. Oczywiście można zalecić bardzo częste badania EKG lub rejestracje holterowskie, ale można nie uchwycić tego jednego, jedynego momentu, w którym pojawia się blok. A pacjent skarży się dalej na zawroty głowy czy zasłabnięcia i oczekuje pomocy.

• Jakie jest wyjście z takiej sytuacji?

Bardzo cennym sposobem diagnostyki u takich pacjentów jest wszczepialny rejestrator arytmii. Jest to małe urządzenie wielkości wydłużonej kapsułki, które możemy wszczepić pod skórę klatki piersiowej niemalże w formie zastrzyku. Rejestrator taki może przez kilka lat na bieżąco śledzić i nagrywać rytm serca; w każdej chwili można się z nim też zdalnie połączyć i sprawdzić jego zapisy. Niestety nie jest to jeszcze urządzenie refundowane przez NFZ, a szkoda. Pozwoliłoby to z pewnością na rozpoznanie nie tylko bloku, ale różnych innych arytmii u wielu potrzebujących chorych. Dość powszechną metodą stają się usługi telemedyczne, pozwalające na zdalną ocenę EKG przez wyspecjalizowane centra. Coraz więcej pojawia się również innowacyjnych technologii do monitorowania rytmu serca, takich jak aplikacje w smartfonach czy podkoszpki z wbudowanymi elektrodami oraz mikroprocesorami.

• Mając diagnozę jakie mamy możliwości leczenia bloku serca?

Można powiedzieć ogólnie, że nie ma niestety skutecznych leków na zaburzenia przewodnictwa w sercu, o ile ich przyczyną nie jest odwracalna choroba, którą możemy wyleczyć przyczynowo. Jeżeli rozpoznajemy wyższe stopnie bloku: drugi a zwłaszcza trzeci stopień, konieczne może być wszczepienie stympatora serca. Typy stympatorów są różne i jest to już zadanie dla nas - specjalistów, aby dopasować najwłaściwszy typ urządzenia do potrzeb pacjenta. W ostatnich latach wprowadzono do użytku tzw. stympatory bezprzewodowe – małe kapsułki wszczepiane do wnętrza serca, które są autonomiczną elektrodą do stympacji, mikroprocesorem i baterią jednocześnie. Urządzenia te są wszczepiane jeszcze w bardzo rzadkich i ściśle określonych przypadkach, gdy zastosowanie zwykłego stympatora jest niemożliwe lub wiąże się z zagrożeniami, ale za kilka-kilkanaście lat staną się one standardem. Wyjściowym wskazaniem do takich stympatorów są właśnie bloki przedsionkowo-komorowe. W Polsce istnieje już kilka ośrodków wykonujących te zabiegi, w tym Instytut Kardiologii w Warszawie. Warto też wspomnieć, że w przypadku chorych u których stwierdzamy ciężkie postacie bloku, a nie mamy możliwości od razu wszczepić stympatora lub przewidujemy, że mamy do czynienia właśnie z odwracalną chorobą – możemy zastosować stympację czasową. Czyli wprowadzić do serca przez żyłę cienką elektrodę lub nakleić na klatkę piersiową dwie żelowe elektrody, i przy pomocy stympatora zewnętrznego stympować serce przez jakiś czas, gdy zachodzi taka potrzeba.

• Jak często w przypadku bloków serca wszczepiane są stympatory?

Polska jest na tle Europy jednym z najbardziej zaawansowanych krajów jeżeli chodzi o dostępność leczenia przy pomocy wszczepialnych urządzeń do elektroterapii serca, w tym stympatorów. Każdy, kto wymaga wszczepienia stympatora, może być pewien, że będzie miał szybko zapewnione takie leczenie. Rocznie wszczepiamy w Polsce około 30 tysięcy stympatorów, z czego około jedna trzecia to właśnie zabiegi w wyniku rozpoznania bloku przedsionkowo-komorowego. Stąd łatwo policzyć, że na milion mieszkańców naszego kraju, rocznie około 250 osób wymaga zabezpieczenia stympatorem z powodu właśnie bloku przedsionkowo-komorowego.

• U ilu pacjentów występują bloki serca? Są dostępne jakieś statystyki?

Blok przedsionkowo-komorowy może być niegroźnym znaleziskiem w EKG, może występować jako zjawisko na granicy fizjologii u osób młodych, zwłaszcza uprawiających sport, może też wymagać leczenia przy pomocy wszczepienia stympatora. Można przyjąć, że wyższe stopnie bloku rozpoznajemy rocznie u kilkuset osób na milion i u tych osób rozważamy wszczepienie stympatora. Liczba osób z różnymi formami bloku przedsionkowo-komorowego jest trudna do dokładnego oszacowania, lecz jest zapewne kilkukrotnie większa.

• I już kończąc - na co pacjenci przed rozpoznaniem bloku serca powinni zwrócić uwagę?

Wszyscy, zwłaszcza ludzie starsi powinni zwracać uwagę na występowanie objawów które wymieniłem wcześniej. Każde zasłabnięcie, zawroty głowy czy osłabienie powinno budzić niepokój. Warto udać się wtedy do przychodni, opowiedzieć lekarzowi o swoich dolegliwościach. Na pewno zostanie wtedy wykonane przynajmniej badanie EKG oraz, jeśli okaże się to zasadne, zalecona dalsza diagnostyka. Utrata przytomności jest zawsze groźna i wtedy trzeba oczywiście wezwać karetkę. Blok przedsionkowo-komorowy wyższego stopnia to zazwyczaj wskazania do wszczepienia stympatora.

• No właśnie, a pacjenci z rozpoznaną chorobą i wszczepionym stympatorem na co powinni uważać?

Są to nowoczesne urządzenia elektroniczne, ale jednak tylko urządzenia. Należy dbać o swój stan zdrowia, dbać też o okolicę w której znajduje się stympator - unikać forsownych ruchów ręką po stronie stympatora i nie obciążać jej zbytnio. Trzeba przestrzegać zaleceń kardiologów, chodzić systematycznie na kontrole i informować personel, który się opiekuje pacjentami o każdym niepokojącym objawie. Zwłaszcza należy reagować, gdy znów pojawią się objawy podobne lub takie same jak przed wszczepieniem (choć nie zawsze muszą być one związane z tą samą chorobą). Ponieważ stympator to sztuczny implant – obce ciało, zwracajmy też uwagę na nagły wzrost temperatury, dreszcze, niepokojące osłabienie, a także na wygląd skóry nad miejscem w którym wszczepiono urządzenie. Zasinienie, zaczerwienienie czy obrzęk tego miejsca mogą sugerować stan zapalny i powinny również być pilnie skonsptowane z lekarzem.

Tekst powstał z okazji warsztatów New Frontiers in Interventional Cardiology (NFIC).