Aterektomia: rodzaje, wskazania, przebieg, powikłania

Aterektomia należy do grupy małoinwazyjnych zabiegów przezskórnych. Jej celem jest usunięcie lub zredukowanie objętości blaszek miażdżycowych zwężających światło naczyń i ograniczając przepływ krwi. Jakie są wskazania do aterektomii i jak przebiega ten zabieg? Jakie mogą być powikłania?

Spis treści

1. Jakie są wskazania do atertektomii?
2. Jakie są potencjalne komplikacje?
3. Jak wygląda przygotowanie do zabiegu?
4. Jakie efekty daje zabieg aterektomii?

Aterektomia jest zabiegiem endowaskularnym (wewnątrznaczyniowym), gdyż cała procedura odbywa się w świetle naczynia. Jedynym naruszeniem ciągłości tkanek jest uzyskanie przezskórnego dostępu naczyniowego. Miejscem nakłucia najczęściej jest tętnica udowa. W tej części procedury wykorzystywane jest znieczulenie miejscowe. Do tętnicy wprowadzany jest cewnik, przez który aterektom zostaje umieszczony w najbliższej okolicy docelowej blaszki miażdżycowej. Właściwe ulokowanie urządzenia jest możliwe dzięki kontroli fluoroskopowej aparatu rentgenowskiego. Obrazowanie zwężeń w obrębie naczyń możliwe jest dzięki jednoczasowemu badaniu z wykorzystaniem środka kontrastującego – angiografii. Ze względu na mechanizm usuwania blaszki miażdżycowej możemy wyróżnić kilka rodzajów arterektomii. Najważniejsze z nich to:

• Aterektomia tnąca kierunkowa (DCA – directional coronary atherectomy) – usunięcie blaszki miażdżycowej jest możliwe dzięki elementowi tnącemu przesuwającemu się wzdłuż osi długiej naczynia, który stopniowo "tnie" ją na mniejsze fragmenty gromadzące się w specjalnej komorze urządzenia.
• Aterektomia wysokoobrotowa (HSRA); rotablacja – w tym przypadku rozbicie blaszki miażdżycowej odbywa się za pomocą specjalnej, obrotowej głowicy. Napędzana turbiną powietrzną "przewierca się" przez zwężenia. Powierzchnia głowicy wyposażona jest w mikrodrobinki diamentu. Rotablacja wykorzystywana jest głównie w przypadku blaszek twardych, mocno uwapnionych, zlokalizowanych na długim odcinku. Jej wykonanie może poprzedzać wprowadzenie stentu. Wskazaniem może być również ponowne zwężenie o charakterze tzw. restenozy, czyli związane z przerostem błony wewnętrznej tętnicy w odpowiedzi na uszkodzenia śródbłonka poprzez uprzednio implantowany stent.
• Aterektomia laserowa - wykorzystuje wysokoenergetyczną, monochromatyczną wiązkę światła do rozpuszczenia (odparowania) blaszki bez uszkodzenia otaczającej tkanki.
• Aterektomia orbitalna – jedna z najnowszych metod zbliżona nieco do rotablacji; urządzenie powleczone diamentowym wieńcem obraca się w świetle naczynia z dużą częstotliwością ruchem po okręgu (po orbicie) i "ściera" blaszkę miażdżycową.

W przypadku narzędzi wykorzystywanych w aterektomii dokonuje się znaczący postęp. Kolejne generacje urządzeń pozwalają na zwiększenie skuteczności, poszerzenie wskazań oraz zredukowanie ryzyka powikłań poprzez zmniejszenie urazu ciśnieniowego na naczynie oraz doskonalenie metod odprowadzania pozostałości po zniszczonych blaszkach.

W przypadku aterektomii wykonywanej w obrębie naczyń wieńcowych istnieje znikome (nieprzekraczające 0,5%) ryzyko groźnych arytmii mogących prowadzić do zgonu.

Jakie są wskazania do atertektomii?

Aterektomia wskazana jest przede wszystkim w grupie chorób tętnic obwodowych, u podłoża których najczęściej leży miażdżyca. Sztandarowym przykładem jest przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych spowodowane zwężeniem tętnic przez blaszki miażdżycowe. Blokowanie przepływu wywołuje niedokrwienie, którego typowym objawem jest ból mający charakter tzw. chromania przestankowego (ból w kończynie dolnej związany z wysiłkiem, ustępuje po krótkim odpoczynku). W zaawansowanych stadiach niedokrwienie tkanek obwodowych może powodować owrzodzenia i zmiany martwicze.

Zabiegi aterektomii znalazły swoje miejsce również w kardiologii interwencyjnej. Mogą być wykorzystane w chorobie niedokrwiennej serca jako alternatywna metoda udrażniania tętnic wieńcowych. W tym wskazaniu nie są jednak wykonywane rutynowo. Obecnie standardem jest PTCA (percutaneous trans luminal coronary angiplasty), czyli przezskórna angioplastyka wieńcowa, najczęściej związana ze wszczepieniem tzw. stentu.

Wskazania do wykonania aterektomii są rozpatrywanie indywidualnie. Jej użycie uzależnione jest od czynników takich jak budowa i twardość blaszki (mocno lub słabo uwapniona), stopień i długość zwężenia oraz lokalizacja.

Jakie są potencjalne komplikacje?

Jak każda procedura lecznicza, aterektomia niesie ze sobą pewne ryzyko powikłań. Warto nadmienić, że w przypadków zabiegów endowaskularnych jest ono niewielkie. Wśród spotykanych powikłań możemy wyróżnić:

• związane z miejscem wkłucia – krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna;
• perforacja badanego naczynia, jego rozwarstwienie oraz powstanie tętniaka rzekomego(wskutek wynaczynienia krwi);
• zator tętniczy położony dystalnie od miejsca zwężenia poddawanego aterektomii; materiałem blokującym światło naczynia mogą być fragmenty usuwanej blaszki;
• zakrzepica.

Jak wspomniano wyżej, w przypadku aterektomii jednoczasowo wykonywana jest angiografia pozwalająca uwidocznić lokalizację i kształt zwężenia, co pozwala na wybór odpowiedniej metody zabiegu. Badanie to wiąże się podawaniem pacjentowi środka cieniującego na bazie jodu. Do komplikacji z tym związanych należą m.in.:

• reakcje uczuleniowe na jod (do wstrząsu anafilaktycznego włącznie) – ciężka, udokumentowana reakcja anafilaktyczna na jod w wywiadzie stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do podania jonowego środka cieniującego (jeśli wiadomo o występowaniu takiego uczulenia, przed tego typu badaniem należy koniecznie poinformować lekarza!); reakcje zagrażające życiu zdarzają się bardzo rzadko;
• nefropatia kontrastowa – ostre uszkodzenie nerek pod wpływem środka cieniującego; rzadkie; częstsze u pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka takimi jak starszy wiek, niewydolność nerek, cukrzyca, niewydolność serca czy stosowanie leków nefrotoksycznych; istnieją standardy postępowania okołozabiegowego pozwalające zapobiegać temu powikłaniu.

Jak wygląda przygotowanie do zabiegu?

Podstawowe elementy przygotowania pacjenta do zabiegu:

• zebranie wywiadu i dokumentacji medycznej;
• wykonanie badań laboratoryjnych celem zdiagnozowanie ewentualnych odchyleń oraz wyodrębnienia pacjentów z grupy ryzyka powikłań np. badanie funkcji nerek jako element prewencji nefropatii kontrastowej;
• pacjent powinien być na czczo (co najmniej 8-10 h od ostatniego posiłku);
• odpowiednie nawodnienie;
• wyłącznie na zlecenie lekarza: ew. odstawienie leków nefrotoksycznych i przeciwkrzepliwych;
• przed zabiegiem: dokładne umycie ciała oraz usunięcie owłosienia w okolicy miejsca wkłucia;
• podaż leków mających na celu uspokojenie i zmniejszenie bólu pacjenta.

Jakie efekty daje zabieg aterektomii?

Aterektomia, podobnie jak angioplastyka (lub te metody w połączeniu), daje dobre wyniki leczenia i cechuje się dużą skutecznością w udrożnianiu tętnic. Żadna z tych metod nie będzie miała długoterminowego efektu, jeśli za leczeniem zabiegowym nie pójdzie modyfikacja stylu życia i zniwelowanie czynników ryzyka miażdżycy (głównie palenie tytoniu). W przeciwnym razie miażdżyca może nawracać i w dalszym ciągu powodować objawy niedokrwienia.