1,2 mln Polaków ma ten problem. Chorują nawet dwudziestolatki. Eksperci PTK: Nie marnujmy czasu

Choroby układu krążenia to od lat pierwszy zabójca w naszym kraju. Teraz, gdy spłacamy „dług popandemiczny”w opiece zdrowotnej, problem się nasilił. Co trzydziesty Polak choruje na niewydolność serca, chorych sukcesywnie przybywa. Nie da się niczego dobrego powiedzieć o polskiej kardiologii i perspektywach na przyszłość? Wręcz przeciwnie.

Nie ma sensu wiecznie rozmawiać o kardiologii wyłącznie w kontekście ekonomicznym i sprawdzać, jak bardzo wydłużyła się kolejka do lekarza tu czy tam. Chociaż potężne inwestycje są konieczne, równie ważny jest klarowny plan, który pozwoli uporządkować system i wykorzystać narzędzia, które już są. Trzeba mówić o konkretnych rozwiązaniach, możliwościach, by sytuację poprawić, choćby wdrażając opiekę skoordynowaną z prawdziwego zdarzenia, dając większe uprawnienia w zakresie diagnostyki lekarzom rodzinnym, stawiając na telemedycynę. O tym wszystkim mówili eksperci z wiodących ośrodków w Polsce podczas XII edycji Konferencji Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Głównym tematem była niewydolność serca (NS).

Niewydolność serca - mamy w Polsce gigantyczny problem

Tematem niewydolności serca trzeba zająć się jak najszybciej i kompleksowo. Prof. Przemysław Leszek z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie przypomniał, że w Polsce coraz więcej pacjentów przeżywa zawał serca czy inne ostre epizody związane z układem krążenia, a pacjenci z niewydolnością serca żyją coraz dłużej.

Jednak, jak podkreślił ekspert, chorych cały czas przybywa, a 140 tysięcy pacjentów ma ciężką postać niewydolności serca (NS). Co godzinę ubywa 16 osób.

Zdaniem profesora Przemysława Leszka za każdym razem, gdy u pacjenta dochodzi do zaostrzenia NS, konieczne jest ustalenie, dlaczego tak się stało i w miarę możliwości usunięcie przyczyn.

Istotne jest sprawdzenie, jak pacjent był leczony i czy faktycznie stosował się do zaleceń. Nie można go po prostu wypuścić do domu bez modyfikacji zawodnych rozwiązań.

Ekspert przypomniał, że każdy epizod pozostawia ślad, pogarsza rokowania chorego. Ciężka niewydolność serca prowadzi do całkowitego zniszczenia mięśnia sercowego i ostatecznie okazuje się wskazaniem do transplantacji. Trzeba przy tym pamiętać, że nie jest to rozwiązanie dla wszystkich pacjentów. Znaczenie ma choćby ocena, jak funkcjonują inne narządy i jak ta radykalna forma leczenia wpłynie na jakość życia pacjenta.

Bez wsparcia i współpracy rodziny leczenie chorych z ciężką niewydolnością jest zdecydowanie trudniejsze. Czasem dyskwalifikujące okazuje się nadużywanie alkoholu czy palenie papierosów. Niejednokrotnie zdecydowanie większe korzyści zapewniają choćby metody mechaniczne wspomagania krążenia i trzeba korzystać rozwiązań uwzględniających indywidualne potrzeby chorego. A najlepiej nie dopuszczać do tak ciężkiego stanu chorych.

Kardiomiopatie rozstrzeniowe – problem młodych dorosłych

Myśląc o niewydolności serca, najczęściej myślimy o osobach co najmniej 60+. Prof. Paweł Rubiś z Oddziału Klinicznego Chorób Serca i Naczyń Collegium Medicum UJ przypomniał, że bywa inaczej.

- Globalnie jesteśmy przyzwyczajeni, że niewydolność serca dotyczy starszych ludzi, a przyczyną jest choroba wieńcowa, nadciśnienie czy zawał mięśnia serca. To wszystko prawda. Osoby w 7-8 dekadzie życia stanowią większość chorych niewydolność serca to także choroba młodych dorosłych, czwartej, trzeciej, a nawet drugiej dekadzie życia.

Do występującej u nich kardiomiopatii rozstrzeniowej przyczyniają się problemy infekcyjne. Choroba niekoniecznie ma burzliwy przebieg. NS rozwija się w sposób ukryty i jest nieraz wykrywana w zaawansowanym stadium.

Jak podkreślił prof. Rubiś, dla tych pacjentów nie ma jeszcze dedykowanych leków, raczkuje personalizacja terapii, ale lekarze wiążą wielkie nadzieje choćby z genetyką.

Zapewne obecne badania, obserwacje i wiedza o mutacjach, zamienią się w konkrety terapeutyczne za 5-10 lat. Dziś coraz większą uwagę zwraca się na znaczenie wywiadu rodzinnego, bo niewątpliwie występowanie kardiomiopatii rozstrzeniowych niejednokrotnie jest uwarunkowane genetycznie, a w przyszłości kardiolodzy i genetycy kliniczni będą mogli coraz lepiej przewidywać ryzyko u pacjenta i skuteczniej pomagać chorym.

Wtórna i pierwotna prewencja niewydolności serca

Co można zrobić już teraz? Niewątpliwie skoncentrować się na prewencji pierwotnej.

- Kiedyś, mówiąc o prewencji w niewydolności serca, koncentrowaliśmy się głównie na prewencji wtórnej, czyli zapobieganiu zaostrzeniom choroby, ponownym hospitalizacjom i wreszcie zgonom. Dziś mamy coraz doskonalsze leczenie i bardzo się z tego cieszymy, ale warto też myśleć o prewencji pierwotnej – mówiła podczas konferencji prof. Ewa Straburzyńska-Migaj z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Jak tłumaczyła ekspertka, kardiolodzy w USA od dawna podkreślali znaczenie wyprzedzania choroby, konieczności skupienia się na grupach ryzyka, nim pojawią się jakiekolwiek objawy.

W Europie temat stał się równie nośny, gdy okazało się, że niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2 można zapobiegać stosując flozyny. To grupa leków początkowo przeznaczonych wyłącznie do leczenia cukrzycy. Dziś wiadomo, że nie tylko zapobiegają epizodom sercowo-naczyniowym, ale chronią też nerki.

Wg prof. Straburzyńskiej-Migaj to był szok, zarówno dla kardiologów, jak i diabetologów, gdy okazało się, że to ryzyko niewydolności spada aż o 35 proc. Zważywszy na to, że 40 proc. pacjentów z NS ma różnego rodzaju problemy z nerkami, a połowa pacjentów choruje na cukrzycę, pacjenci i lekarze dostali nowe cenne narzędzie lecznicze.

Ekspertka podkreśliła, że czynników sprzyjających niewydolności serca jest naprawdę sporo. To nie tylko zawał, ale też cukrzyca, otyłość, niewłaściwy styl życia, zaburzenia lipidowe.

- Każda choroba serca, ale też szereg chorób ogólnoustrojowych: endokrynologicznych, metabolicznych, choroby nerek, układu oddechowego, prowadzi do niewydolności serca. Nie wolno ich lekceważyć – dodała.

Wśród mało znanych czynników ryzyka znajdują się choćby leki onkologiczne. Te ustalenia przyczyniły się do rozwoju nowej dziedziny – kardioonkologii. Dziś lekarze zwracają na to uwagę, by skutecznie lecząc chorobę nowotworową, nie uszkodzić serca, np. odpowiednio modyfikując dawkowanie leków onkologicznych i monitorują stan mięśnia sercowego.

Niewydolność serca – rozpoznanie i leczenie w POZ

A jak jest z rozpoznawaniem niewydolności serca? Chyba wciąż nie najlepiej. Jak podkreśliła prof. Małgorzata Lelonek, Przewodnicząca Asocjacji Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego:

- Główny ciężar opieki nad pacjentem z niewydolnością serca spada na szpitale. Choroba jest bowiem zazwyczaj diagnozowana dopiero w warunkach hospitalizacji, izby przyjęć, bądź SOR-u. W efekcie większość funduszy zostaje spożytkowana na hospitalizacje.

Można inaczej? Zdaniem prof. Lelonek, realne jest nie tylko przekierowanie środków finansowych do opieki ambulatoryjnej, ale przede wszystkim wcześniejsze rozpoznawanie niewydolności serca.

Lekarze rodzinni dysponują dwoma narzędziami, które pozwalają rozpoznawać niewydolność serca: mogą kierować na badania echokardiograficzne i kontrolę biomarkerów.

Skuteczna ambulatoryjna opieka kardiologiczna wymaga skoordynowania. Wówczas działa, czego dowodzi realizowany od października 2022 roku program pilotażowy. Czas go po prostu wdrożyć w całej Polsce...

NS – wczesna diagnostyka bez wychodzenia z domu

Możliwość wczesnego diagnozowania i potem leczenia w rejonie znacząco ułatwiłaby pacjentom życie. Przyzwyczailiśmy się jednak, że do „dobrego lekarza” trzeba dojeżdżać, niejednokrotnie daleko.

Wielu pacjentów nie wyobraża sobie zapewne, że ich leczenie po zawale czy udarze mógłby prowadzić lekarz rodzinny. Ten sposób myślenia będzie musiał się zmienić, bo w skoordynowanym systemie takie rozwiązanie nie oznacza „gorszego leczenia”. Wręcz przeciwnie – skraca drogę do specjalisty i kolejki.

A co, jeśli specjalista przyjdzie do domu? Na to niewątpliwie pozwala telemedycyna i elektroterapie.

Prof. Marcin Grabowski Kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM zapewnia, że w przypadku elektroterapii postęp dzieje się dosłownie na naszych oczach:

- Systematycznie wdrażane są liczne innowacje. Dziś urządzenia wszczepialne, jak kardiowerter-defibrylator, to już nie tylko stymulacja serca i przywrócenie prawidłowego rytmu serca. To także kopalnia wiedzy. Możliwa jest wczesna diagnostyka, w tym wykrywanie dyskretnych arytmii, a w efekcie choroby zatorowo-zakrzepowej,

Nowoczesne urządzenia wykorzystują technologię sztucznej inteligencji – uczą się pacjenta, prognozują zaostrzenia, oceniają aktywność, ostrzegają, gdy jest nieprawidłowa. To więcej niż proste algorytmy do oceny rokowania czy skuteczności terapii- twierdzi ekspert.

Co z refundacją takiego leczenia? Pojawiło się w koszyku świadczeń gwarantowanych, ale jeszcze trwa procedura przetargowa i konkursy na nowe urządzenia. No to czekamy.

Jak zdiagnozować niewydolność serca?

Prof. Piotr Ponikowski, rektor Uniwersytetu Medycznego im. Powstańców Śląskich we Wrocławiu i dyrektor Instytutu Chorób Serca USK we Wrocławiu, apeluje jednak, by maksymalnie upraszczać procedury, tworzyć proste algorytmy, by można było przekładać je sprawnie na codzienną praktykę lekarską. W jego opinii nowe narzędzia są bardzo przydatne, a postęp bezcenny, ale niejednokrotnie fatalne leczenie to skutek niezrozumienia obowiązujących schematów i niewłaściwego wykorzystania dostępnych rozwiązań.

Przykładowo przypomina, że samo rozpoznanie niewydolności serca, czyli ocena, czy jest ono uszkodzone, czy nie, powinno opierać się na ocenie:

1. objawów przedmiotowych, np. tachykardia, niemiarowy rytm serca, trzeszczenia nad płucami, powiększenie wątroby, trzeci ton serca, szmer sercowy,
2. podmiotowych (duszność, obniżenie tolerancji wysiłku)
3. kontroli poziomu peptydu natriuretycznego.

To wystarcza w większości przypadków i wskazuje kierunek dalszego postępowania, w tym pogłębionej diagnostyki.

Edukacja pacjentów z NS i pomoc 1400 pielęgniarek

Podczas swoich wystąpień wielu ekspertów zwróciło uwagę nie tylko na znaczenie bardzo szeroko pojętej profilaktyki zdrowotnej, ale przede wszystkim jasności przekazu i sposobu edukowania zarówno lekarzy, jak i pacjentów. Są dowody, że właśnie sprawna komunikacja przekłada się bezpośrednio na jakość i długość życia chorych. Nic zatem dziwnego, że te kwestie zaczynają być traktowane priorytetowo.

Prof. Agnieszka Pawlak z szpitala MSWiA w Warszawie, przewodnicząca elektka Asocjacji Niewydolności Serca PTK:

- Przyzwyczailiśmy się myśleć, że jakość i długość życia pacjenta zależą głównie od przyjmowanych leków. To jest bardzo ważne, ale dziś wiemy też, że pacjent wyedukowany żyje dłużej, lepiej i ma mniej hospitalizacji.

Gdy pacjent wie, jak przyjmować leki, dlaczego są mu potrzebne i jak modyfikować ich dawkę w zależności od samopoczucia, czuje się zadbany, bezpieczny, ma poczucie, że zarządza swoją chorobą – tłumaczyła ekspertka. Jej zdaniem ma to niebagatelny wpływ na poziom stresu, wyjątkowo istotnego czynnika w chorobach układu krążenia.

Trzeba też pamiętać, że mówiąc edukacji, należy patrzeć nie tylko przez pryzmat pacjenta, ale też jego rodziny. Wyedukowane środowisko lepiej sobie radzi ze zmianą zachowania, rozumie sytuację, okazuje wsparcie.

Profesor Pawlak zapewniła, że nie wystarczy mieć wiedzę, by umieć się nią dzielić. Zarówno lekarze, jak i pielęgniarki, muszą się tego uczyć. PTK przygotowuje szereg dokumentów, które mają w tym pomóc. Jeszcze w pandemii udało się przeszkolić 1400 pielęgniarek, które są nie tylko przygotowane do opieki nad pacjentem z NS,ale także podejmowania działań edukacyjnych.

Narodowy Program Chorób Krążenia i co dalej?

Prof. Tomasz Hryniewiecki, krajowy konsultant ds. kardiologii, przekonuje, że zaplanowany na 10 lat Narodowy Program Chorób Krążenia, który ma kosztować co najmniej 3 mld złotych, znacząco poprawi sytuację polskich pacjentów.

Ekspert podkreśla, że był on wyczekiwany przez środowisko medyczne, a jego znaczenie można porównywać do realizowanego 20 lat temu programu POLCARD.

- Wówczas najważniejsze były inwestycje sprzętowe, dziś musimy przede wszystkim rozwiązać problemy organizacyjne dot. terapii, leków, profilaktyki – podkreśla prof. Hryniewiecki.

W jego ocenie, konieczne jest opracowanie standardów diagnostyczno-terapeutycznych maksymalnie zbliżonych do tych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, muszą być one obligatoryjne nie tylko dla lekarzy, ale też płatnika.

Eliza Dolecka