Orbitopatia tarczycowa: przyczyny, objawy, leczenie

Orbitopatia tarczycowa (inaczej oftalmopatia tarczycowa, oftalmopatia Gravesa-Basedowa) należy do głównych objawów choroby Gravesa-Basedowa i może prowadzić do uszkodzenia wzroku. Jakie są przyczyny i objawy wystąpienia oftalmopatii tarczycowej? Jak przebiega leczenie tej orbitopatii? Czy oftalmopatia w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa zawsze prowadzi do uszkodzenia wzroku?

Spis treści

1. Czym jest choroba Gravesa-Basedowa i jak się objawia?
2. Orbitopatia tarczycowa: jak powstaje?
3. Orbitopatia tarczycowa: objawy
4. Orbitopatia tarczycowa: leczenie

Orbitopatia tarczycowa (inaczej oftalmopatia tarczycowa, oftalmopatia Gravesa-Basedowa) to zespół objawów ze strony oczu, wywołanych zapaleniem immunologicznym tkanek miękkich oczodołu w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa (30% chorych na ChGB). Choroba może doprowadzić do przejściowego lub trwałego uszkodzenia wzroku.

Orbitopatia tarczycowa często jest jednym z objawów choroby Gravesa-Basedowa, bywa także jedynym objawem w przebiegu tej choroby.

Orbitopatia najczęściej ujawnia się równocześnie z wystąpieniem nadczynności tarczycy lub w okresie do 18 miesięcy po pojawieniu się choroby (70%).

Rzadko objawy oczne powstają przed ujawnieniem się choroby tarczycy (25% chorych). Orbitopatia tarczycowa, może, jednak dzieje się to bardzo rzadko (5%), wystąpić z niedoczynnościa tarczycy lub bez współistniejącej choroby Gravesa-Basedova.

Czym jest choroba Gravesa-Basedowa i jak się objawia?

Choroba Gravesa-Basedowa jest chorobą autoimmunologiczną, w której pojawiają się autoprzeciwciała przeciwko receptorowi TSH (przeciwciała anty-TSHR).

Choroba jest efektem współdziałania wielu składowych, m.in. takich jak:

• predyspozycja genetyczna (choroba w >50% przypadków występuje rodzinnie)
• palenie tytoniu, stres
• estrogeny (częsciej występuje u kobiet i po porodzie)

Na skutek wymienionych czynników dochodzi do zaburzeń nadzoru immunologicznego w organizmie chorego i powstawania autoprzeciwciał, które łącząc się z receptoremi TSH wywołują nadmierną ich aktywację i wzmożone wydzielanie hormonów oraz powstawania objawów nadczynności tarczycy.

Nadmiar hormonów tarczycy powoduje zahamowanie wydzielania TSH przez przysadkę, w związku z tym w badaniach laboratoryjnych obserwujemy wzrost wolnych hormonów tarczycy, przy spadku stężenia TSH w surowicy.

Wśród innych objawów choroby Gravesa Basedowa wyróżnia się charakterystyczny obrzęk przedgoleniowy powstały na skutek zapalenia autoimmunologicznego skóry (występuje rzadko, u 3% chorych). U osób starszych na pierwszy plan wysuwają się objawy ze strony serca:

• migotanie przedsionków
• zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca
• zaostrzenie niewydolności serca

Czasem pojawia się wole naczyniowe, które ułatwia rozpoznanie choroby.

Wole w przebiegu chorób tarczycy: rodzaje

Akropachia tarczycowa, kolejny charakterystyczny, aczkolwiek rzadko występujący objaw, polega na pogrubieniu i zaokrągleniu paliczków dystalnych dłoni.

Orbitopatia tarczycowa: jak powstaje?

Przeciwko receptorowi TSH występującemu na fibroblastach oczodołów dochodzi do aktywacji odpowiedzi komórkowej, następnie do aktywacji limfocytów, wydzielania cytokin zapalnych, nasila się proliferacja fibroblastów i wytwarzanie glikozaminoglikanów.

Czynniki te prowadzą do obrzęku mięśni okoruchowych, w wyniku czego wzrasta ciśnienie śródoczodołowe, może dojść do przesunięcia gałek ocznych do przodu (wytrzeszcz złośliwy - ciężkie przypadki postępującej orbitopatii naciekowo-obrzękowej) i utrudnienia odpływu żylnego z oczodołu.

Pojawia się przekrwienie spojówek, czasem także obrzęk powiek, co w konsekwencji spowoduje niedomykalność powiek i owrzodzenia rogówki. Najgroźniejszym powikłaniem jest ucisk na nerw wzrokowy.

Z czasem odpowiedź zapalna wygasa, dochodzi do stłuszczenia i zwłóknienia nacieczonych tkanek. Powoduje to utrwalenie zmian i ucisku oraz trwale upośledza ruchomość gałki ocznej.

Choroba zwykle jest obustronna, czasem nasilenie zmian jest niesymetryczne w obu oczach. Jednostronna orbitopatia tarczycowa jest zjawiskiem bardzo rzadkim.

Orbitopatia tarczycowa: objawy

Chory przede wszystkim uskarża się na dokuczliwy światłowstręt i łzawienie oraz ból gałek ocznych i podwójne widzenie. Poza odczuwalnym ograniczeniem ruchomości gałek ocznych może pojawić się wspomniane wcześniej zapalenie i owrzodzenie rogówki - objawy te poważnie zagrażają utratą wzroku.

Orbitopatia tarczycowa: leczenie

Orbitopatia tarczycowa, jeśli jest łagodna, może wygasać samoistnie nie powodując trwałych następstw. Zwykle wystarcza wtedy skuteczne leczenie nadczynności tarczycy, które może spowodować remisję orbitopatii w ciągu 2-3 miesięcy.

Jeśli doszło do powstania znacznego wytrzeszczu, wyraźnego zajęcia tkanek miękkich i mięśni ocznych, zajęcia rogówki lub upośledzenia widzenia, to istnieje duże ryzyko trwałego uszkodzenia narządu wzroku lub całkowitego zaniewidzenia. W takiej sytuacji konieczne jest leczenie specjalistyczne, prowadzone obok skutecznego leczenia choroby podstawowej.

Stosuje się wówczas leczenie przeciwzapalne glikokortykosteroidami stosowanymi dożylnie (pulsy metylprednizolonu, poczatkowo w dużej, następnie stopniowo zmniejszanej dawce), jeszcze w fazie aktywnego zapalenia.

Jako metodę uzupełniającą stosuje się napromienianie oczodołów. Leczenie operacyjne jest konieczne w przypadku trwałych następstw, polega ono zwykle na wieloetapowej dekompensacji oczodołów, leczeniu zeza, operacjach powiek.

Jeśli pomimo stosowanej steroidoterapii orzez 1-2 tygodnie nie dochodzi do poprawy i istnieje zagrożenie utratą wzroku, rozważa się operacyjną dekompensację oczodołu. Ważne jest jednoczesne prowadzenie leczenia miejscowego mającego na celu zapobieganie owrzodzeniom rogówki.