Przewlekły kaszel – przyczyny, diagnostyka i leczenie

Przewlekły kaszel może być objawem wielu chorób. Choć typowo przewlekły kaszel kojarzy się ze schorzeniami układu oddechowego, jego przyczyną mogą być nieprawidłowości dotyczące pozornie odległych narządów. Istnieje wiele przyczyn przewlekłego kaszlu. Ich prawidłowe rozpoznanie jest warunkiem skutecznego leczenia. Dowiedz się, jakie są rodzaje przewlekłego kaszlu, jakie badania należy wykonać w jego diagnostyce oraz jakim schorzeniom najczęściej towarzyszy.

Kaszel stanowi odruchową reakcję, wywoływaną przez podrażnienie tzw. receptorów kaszlowych. Receptory kaszlowe znajdują się przede wszystkim w drogach oddechowych. Ich podrażnienie pobudza ośrodek kaszlowy w mózgu. Ostatecznym efektem odruchu kaszlowego jest nagły skurcz mięśni wydechowych, ścian klatki piersiowej, przepony oraz błony mięśniowej dróg oddechowych. W ten sposób dochodzi do gwałtownego przemieszczenia zawartości dróg oddechowych na zewnątrz klatki piersiowej. Warto wiedzieć, że część receptorów kaszlowych znajduje się poza drogami oddechowymi – między innymi w uchu środkowym, żołądku, osierdziu czy na powierzchni przepony. W związku z tym powstawanie kaszlu nie zawsze jest bezpośrednio związane z chorobami układu oddechowego. 

Spis treści

1. Przewlekły kaszel – rodzaje
2. Przewlekły kaszel – badania diagnostyczne
3. Przewlekły kaszel – przyczyny
4. Przyczyny przewlekłego kaszlu u dziecka
5. Przewlekły kaszel – leczenie

Przewlekły kaszel – rodzaje

Podstawą klasyfikacji kaszlu jest długość trwania objawów. Wyróżnia się:

• kaszel ostry, trwający nie dłużej niż 3 tygodnie
• oraz kaszel przewlekły, trwający minimum 8 tygodni.
• Kaszel trwający między 3. a 8. tygodni nazywany jest kaszlem podostrym.

Drugim istotnym kryterium dotyczącym kaszlu jest odkrztuszanie wydzieliny. W przypadku jej obecności, mówimy o kaszlu mokrym lub kaszlu produktywnym. W kaszlu suchym (bezproduktywnym) nie dochodzi do wykrztuszania plwociny.

Kaszel przewlekły może mieć zarówno charakter suchy, jak i mokry. Rodzaj kaszlu wraz z objawami mu towarzyszącymi może wstępnie wskazywać na przyczynę odczuwanych dolegliwości.

Przewlekły kaszel – badania diagnostyczne

Podstawą diagnostyki przewlekłego kaszlu jest dokładnie zebrany wywiad. Rozmowa z pacjentem powinna uwzględniać przebyte niedawno infekcje, zażywane leki, narażenie na czynniki drażniące (tytoń) oraz obecność przewlekłych schorzeń.

W diagnostyce przewlekłego kaszlu istotne znaczenie odgrywa pora dnia oraz okoliczności wywołujące kaszel, objawy towarzyszące oraz – w przypadku kaszlu mokrego – charakter odkrztuszanej wydzieliny. W niektórych schorzeniach z przewlekłym kaszlem objawy są tak charakterystyczne, że rozpoznanie można postawić niemalże na podstawie samego wywiadu.

Przykładem takiej choroby jest krztusiec – choroba zakaźna, wywoływana przez pałeczkę krztuśca. Faza napadowego kaszlu w krztuścu może trwać nawet 10 tygodni. Przewlekły kaszel w przebiegu krztuśca jest bardzo charakterystyczny – napadowy, wyczerpujący, zakończony głośnym wdechem lub „pianiem”.

Kolejnym etapem diagnostyki przewlekłego kaszlu jest badanie fizykalne. Oprócz osłuchiwania klatki piersiowej, konieczna jest ocena stanu nosogardła, węzłów chłonnych w okolicy szyi i klatki piersiowej oraz badanie uszu za pomocą otoskopu.

W przypadku przewlekłego kaszlu, diagnostykę zwykle pogłębia się o badania obrazowe. Badaniem pierwszego wyboru jest zdjęcie RTG klatki piersiowej. Zmiany na zdjęciu rentgenowskim są widoczne w przebiegu niektórych zakażeń, nowotworów oraz przewlekłych chorób płuc.

Jeśli zdjęcie RTG nie wykazuje żadnych nieprawidłowości, lekarz może zlecić wykonanie dodatkowych badań. W zależności od stanu klinicznego pacjenta oraz danych z wywiadu, przydatne może okazać się badanie spirometryczne, bronchoskopia (badanie dróg oddechowych za pomocą wprowadzanej do nich kamery) lub dokładniejsze badania obrazowe klatki piersiowej (najczęściej tomografia komputerowa).

Jeżeli istnieje podejrzenie, że kaszel jest związany ze schorzeniami innych narządów, konieczne może być obrazowanie zatok obocznych nosa (najczęściej – TK zatok), EKG lub badanie echokardiograficzne serca, testy alergiczne czy gastroskopia (badanie przełyku i żołądka).

Przewlekły kaszel – przyczyny

Aby skutecznie leczyć przewlekły kaszel, należy zidentyfikować jego źródło. Przewlekły kaszel często występuje z towarzyszącymi objawami, które mogą wskazywać przyczynę dolegliwości. Poniżej przedstawiono jednostki chorobowe, których dominującym objawem może być przewlekły kaszel:

Najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu

Przewlekły kaszel zwykle wzbudza duże obawy pacjentów. Pierwsze skojarzenia z przewlekłym kaszlem to poważne choroby płuc, schorzenia zakaźne, a także nowotwory. Tymczasem najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu jest pozornie błaha jednostka chorobowa – tzw. zespół przewlekłego spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła.

Przyczyną tego schorzenia jest spływanie nadmiernych ilości wydzieliny z jamy nosowej w okolice gardła i początkowego odcinka dróg oddechowych. Spływający katar podrażnia położone w tym miejscu receptory kaszlowe, prowadząc do regularnego wzbudzania odruchu kaszlowego.

Zespół przewlekłego spływania wydzieliny często współistnieje ze schorzeniami alergicznymi, w tym głównie z alergicznym nieżytem nosa. Stosunkowo częstą przyczyną problemu są zaburzenia laryngologiczne, takie jak przewlekłe zapalenie zatok czy skrzywienie przegrody nosowej.

U dzieci zespół może towarzyszyć przerostowi migdałka gardłowego. W przewlekłym kaszlu spowodowanym spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła wskazana jest zatem konsultacja laryngologiczna.

Infekcje

Przewlekły kaszel może być objawem długotrwałych infekcji dróg oddechowych. Większość zakażeń dróg oddechowych ma charakter ostry, a towarzyszący im kaszel trwa poniżej 3 tygodni. Warto jednak wiedzieć, że w przypadku wielu zakażeń wirusowych poinfekcyjna nadreaktywność oskrzeli może trwać nawet kilkanaście tygodni.

Podczas infekcji dochodzi do uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych, a jego regeneracja wymaga czasu. W tym okresie receptory kaszlowe są bardziej wrażliwe na pobudzenie, dlatego kaszel może pojawiać się wielokrotnie w ciągu dnia.

Przykładem choroby zakaźnej, która przebiega z wielotygodniowym kaszlem, jest krztusiec. Jeśli przewlekły kaszel występuje z długotrwałą gorączką, potami nocnymi lub krwiopluciem, w diagnostyce należy uwzględnić gruźlicę.

Przyjmowanie niektórych leków

Kolejną częstą przyczyną przewlekłego kaszlu może być zażywanie niektórych leków. Długotrwały, suchy kaszel szczególnie często towarzyszy bardzo popularnej grupie leków przeciwnadciśnieniowych – tzw. inhibitorów konwertazy angiotensyny ACE-I (m.in. ramipryl, kaptopryl, enalapryl).

Ta grupa leków skutecznie obniża ciśnienie tętnicze krwi, lecz jej skutkiem ubocznym jest zwiększanie stężenia bradykininy w organizmie. Bradykinina to substancja wywołująca silny skurcz oskrzeli.

ACE-I mogą powodować przewlekły kaszel nawet u 25% zażywających je pacjentów. Jeśli po rozpoczęciu zażywania ACE-I zaobserwujemy dokuczliwy, suchy kaszel, warto poinformować o tym lekarza prowadzącego. Można wówczas zamienić lek na inny, działający w podobnym mechanizmie, ale nie wywołujący przewlekłego kaszlu.

Choroby płuc

Długotrwały kaszel może stanowić główny objaw przewlekłych chorób układu oddechowego. Przewlekły, suchy kaszel typowo kojarzy się z astmą oskrzelową. Występujący w przebiegu astmy skurcz oskrzeli może rzeczywiście wywoływać odruch kaszlowy.

Napady kaszlu w astmie występują typowo w nocy, po wysiłku, a także pod wpływem substancji drażniących. Do rozpoznania astmy nie wystarczą jednak typowe objawy – konieczne jest badanie spirometryczne, potwierdzające ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe.

Jeżeli przewlekły kaszel ma charakter mokry i towarzyszy mu odkrztuszanie plwociny, należy pomyśleć o innych chorobach układu oddechowego. Najczęstszą z nich jest POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, występująca przede wszystkim u palaczy.

Główne objawy POChP to duszność oraz kaszel pojawiający się nad ranem, połączony z odkrztuszaniem wydzieliny.

Odkrztuszanie dużych ilości plwociny, często o charakterze ropnym, może natomiast być objawem rozstrzenia oskrzeli. Przykładem przewlekłej choroby płuc z towarzyszącym kaszlem, rozpoznawanej głównie wśród dzieci, jest mukowiscydoza.

Obecność przewlekłego kaszlu może budzić podejrzenie nowotworu płuc. Jeśli u pacjenta występują czynniki ryzyka raka płuc (wiek>60 lat, wieloletnie palenie papierosów), konieczne jest pogłębienie diagnostyki.

Charakterystyczne objawy, które mogą towarzyszyć nowotworom płuc, to przewlekłe zmęczenie, krwioplucie i utrata masy ciała. W przypadku obecności takich symptomów, należy bezwzględnie wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.

Refluks

Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że przewlekły kaszel może być związany z niektórymi schorzeniami przewodu pokarmowego. Kaszel należy do tzw. pozaprzełykowych objawów choroby refluksowej przełyku.

W przebiegu epizodów refluksu przełykowo-żołądkowego, niewielkie ilości treści żołądkowej mogą trafiać do dróg oddechowych. Dochodzi do okresowego podrażniania receptorów kaszlowych, które skutkuje przewlekłym kaszlem.

Zazwyczaj w przebiegu choroby refluksowej przełyku, oprócz kaszlu pojawiają się również inne objawy: zgaga, uczucie pieczenia za mostkiem oraz okresowa niestrawność. Objawy choroby refluksowej przełyku mogą nasilać się w pozycji leżącej, a także po spożyciu niektórych pokarmów. Jeśli przewlekły kaszel wynika z choroby refluksowej przełyku, jej skuteczne wyleczenie spowoduje ustąpienie objawów.

Substancje drażniące

Kaszel stanowi naturalny odruch obronny naszego organizmu – chroni drogi oddechowe przed zanieczyszczeniami i szkodliwymi substancjami. Poszukując przyczyny przewlekłego, suchego kaszlu, warto zastanowić się nad narażeniem na drażniące czynniki.

Przykładem takiej sytuacji jest często spotykany kaszel palacza – naturalny odruch obronny, którego celem jest oczyszczenie dróg oddechowych ze składników dymu tytoniowego.

Podobne objawy mogą występować u pacjentów narażonych na duże zanieczyszczenie powietrza lub smog. Jeśli przyczyną przewlekłego kaszlu jest narażenie na substancje toksyczne, nie należy stosować leków przeciwkaszlowych. Warto wówczas pamiętać, że taki kaszel pełni dla naszych dróg oddechowych funkcję ochronną.

Choroby serca

Układ oddechowy jest anatomicznie blisko związany z sercem i układem krążenia. W obrębie naszych płuc znajduje się tzw. mały krwiobieg, tłoczący krew pomiędzy sercem a płucami. Głównym zadaniem małego krwiobiegu jest zapewnienie natlenowania krwi. Zaburzenia funkcji serca jako pompy tłoczącej krew, mogą powodować zastój krwi w obrębie płuc.

Jednym z głównych objawów takiego stanu jest duszność oraz kaszel, pojawiający się przede wszystkim w pozycji leżącej. Warto zatem pamiętać, że przewlekły kaszel może towarzyszyć m.in. niewydolności serca.

Przyczyny przewlekłego kaszlu u dziecka

Szczególną populacją pacjentów z przewlekłym kaszlem są dzieci. Oczywiście w populacji pediatrycznej może występować wiele wymienionych wcześniej schorzeń – infekcje układu oddechowego, astma oskrzelowa oraz refluks żołądkowo-przełykowy.

Wśród przyczyn przewlekłego kaszlu w tej grupie wiekowej należy zawsze uwzględnić aspirację ciała obcego. Utknięcie ciała obcego (najczęściej orzeszki ziemne, małe części zabawek lub fragmenty stałych pokarmów) może powodować przewlekły kaszel, odkrztuszanie plwociny i asymetryczne zmiany osłuchowe (po jednej stronie klatki piersiowej).

Do rozpoznania, a przede wszystkim skutecznego leczenia aspiracji ciała obcego, konieczne jest badanie bronchoskopowe.

Przewlekły kaszel – leczenie

Aby skutecznie leczyć przewlekły kaszel, konieczne jest dokładne zdiagnozowanie jego przyczyn. Podstawą terapii przewlekłego kaszlu jest skuteczne leczenie choroby podstawowej. Schorzenia leżące u podłoża przewlekłego kaszlu, takie jak astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba refluksowa przełyku czy schorzenia alergiczne, często mają przebieg wieloletni.

Warunkiem kontroli choroby jest regularne zażywanie leków i przestrzeganie zaleceń lekarskich. W przypadku kaszlu wywołanego przez palenie tytoniu, warto rozważyć terapię pomagającą wyjść z nałogu. Jeśli natomiast przyczyną kaszlu jest zakażenie dróg oddechowych, konieczna może być antybiotykoterapia. W przypadku niektórych zakażeń warto uzbroić się cierpliwość – pełne wygojenie nabłonka dróg oddechowych i powrót do normalnego funkcjonowania mogą trwać nawet kilkanaście tygodni.

Oprócz leczenia przyczynowego, w wielu przypadkach przewlekłego kaszlu można stosować terapię objawową. Przed wprowadzeniem leczenia, należy ustalić charakter kaszlu (suchy/mokry). Podstawą leczenia objawowego w kaszlu suchym są leki przeciwkaszlowe. Wiele z nich działa na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, hamując zlokalizowany w nim ośrodek kaszlowy.

Najczęściej spotykane leki z tej grupy to butamirat, dekstrometorfan, a także pochodne opioidów (m.in. kodeina). Warto jednak pamiętać, że leków kaszlowych nie powinniśmy stosować w kaszlu mokrym.

Odkrztuszanie wydzieliny pomaga oczyszczać drogi oddechowe, dlatego w przypadku takiego kaszlu powinniśmy wspomagać organizm w tym procesie. Główną grupą leków stosowanych w kaszlu mokrym są środki rozrzedzające śluz (tzw. mukolityki) – między innymi acetylocysteina i ambroksol.

Bardzo korzystne działanie wykrztuśne inhalacje z soli fizjologicznej (sól „ściąga” wodę do wnętrza oskrzeli, co zmniejsza gęstość zalegającego w nich śluzu). W przewlekłych schorzeniach układu oddechowego ważna jest również regularna fizykoterapia (oklepywanie klatki oddechowej, ćwiczenia oddechowe), ułatwiająca usuwanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego.

Krzysztofa Białożyt