Prof. Marek Rękas: jaskra do opanowania

Jaskra w większości przypadków rozwija się latami i nie daje żadnych sygnałów. Czasem mija 30 lat i nagle okazuje się, że choroba prawie całkowicie zniszczyła nerw wzrokowy. Pacjent traci nieodwracalnie wzrok. A przecież niewiele trzeba, by mimo choroby nie stracić wzroku.

Dlaczego tak późno rozpoznaje się jaskrę i czy może być inaczej? Jakie szanse ma chory, by zachować wzrok? Na te tematy rozmawiamy z prof. Markiem Rękasem, kierownikiem Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, a także konsultantem krajowym ds. okulistyki.

Co to właściwie jest jaskra?

Prof. Marek Rękas: To grupa chorób, które cechują się postępującym zanikiem nerwu wzrokowego, co stopniowo prowadzi do utraty widzenia. Wyróżnia się dwa pierwotne typy jaskry – z kątem przesączania otwartym i zamykającym się. Jeśli kąt jest zamykający się, odpływ cieczy wodnistej może zostać nagle zablokowany. Ciśnienie w oku gwałtownie wzrasta, pojawia się silny ból głowy i oka, zamglenia widzenia, nawet nudności. To przyspiesza diagnozę, jeśli oczywiście pacjent trafi do okulisty lub na ostry dyżur. Dotyczy to 20% chorych, w pozostałych 80% przypadków kąt jest otwarty, ale postępujące w nim zmiany chorobowe utrudniają wydostawanie się cieczy wodnistej na zewnątrz. Ciśnienie w oku podnosi się powoli – efekty zauważamy często dopiero po wielu latach, gdy nerw wzrokowy jest prawie całkowicie zniszczony.

Czytaj też: Tonometria - badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego

Można mieć zaawansowaną jaskrę i o tym nie wiedzieć?

M.R.: Zacznijmy od pytania: co nazywamy widzeniem? Przede wszystkim wyróżniamy widzenie centralne – widzimy przedmioty, barwy, litery. Ale mamy też widzenie obwodowe, peryferyjne, które zapewnia m.in. orientację w przestrzeni. Właśnie tę część widzenia zabiera najpierw jaskra. Człowiekowi wydaje się, że dobrze widzi, bo czyta itp. Ubytków w polu widzenia peryferyjnym może latami nie zauważać, albo nie łączy pewnych zdarzeń z postępującą ślepotą. Dotyczy to np. seniorów, którzy coraz częściej o coś się potykają, zawadzają. Jaskra zabiera w pierwszej kolejności pierwotne, „nieuświadomione” widzenie szczegółów na obrzeżach, nierejestrowane przez widzenie centralne, a np. ostrzegające przed niebezpieczeństwem.

Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia jaskry?

M.R.: Po pierwsze jaskra często występuje rodzinnie, czyli może mieć uwarunkowanie genetyczne. Znaczenie ma rasa (u Azjatów częściej występuje zamykający się kąt) i krótkowzroczność (dotyczy oczu słabszych anatomicznie). Znaczenie także ma wiek, zaburzenia układu krążenia i wiele innych problemów zdrowotnych. Ale obecnie istnieje pogląd, że przyczyn jaskry należy szukać w budowie twardówki i innych struktur oka.

Postęp choroby polega na tym, że nieleczone wysokie ciśnienie niszczy nerw wzrokowy?

M.R.: Tak. Dlatego jedną z metod leczenia jest podawanie kropli zmniejszających wytwarzanie cieczy wodnistej. Gdy jest jej mniej, ciśnienie w oku się obniża. Ale ten rodzaj terapii zachowawczej ma też działania uboczne, np. słabsze odżywienie struktur oka. Między innymi z tego powodu u pacjentów z jaskrą częściej rozwija się zaćma. Ponadto krople nie we wszystkich przypadkach skutecznie regulują ciśnienie wewnątrzgałkowe w ciągu doby. I jeszcze jedno – działają na powierzchnię oka i przy dłuższym ich stosowaniu często powstaje przewlekły stan zapalny oka, który w przyszłości może mieć wpływ na skuteczność operacji.

Czyli są także inne metody obniżania ciśnienia w oku…

M.R.: Otóż to. Drugim kierunkiem leczenia jest zwiększenie odpływu cieczy wodnistej i tym samym wyrównanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. W tym celu wykorzystuje się lasery albo operacje. Obecne istnieje tendencja, by wprowadzać je jak najszybciej – nawet przed leczeniem farmakologicznym.

Czytaj też: Operacja jaskry - kiedy stosuje się leczenie operacyjne jaskry

Właściwa profilaktyka, czyli regularne badania pola widzenia i ciśnienia w oku oraz coraz doskonalsze terapie pozwalają na tyle spowolnić rozwój jaskry, by zachować widzenie do końca długiego życia.

Co decyduje o wyborze terapii?

M.R.: Przede wszystkim jej skuteczność oraz bezpieczeństwo. W przypadku jaskry, niestety, często wysoka skuteczność idzie w parze ze wzrostem ryzyka powikłań. Należy pamiętać, że celem leczenia jaskry jest zapewnienie widzenia jak najdłużej i jak najlepszej jakości. Istotą tej choroby jest to, że postępuje, a zmiany są nieodwracalne. Dlatego jaskra nieleczona z czasem odbiera widzenie całkowicie.

Jakie zabiegi stosuje się w Polsce?

M.R.: Takie same jak na świecie. Do bezpieczniejszych należy np. sklerektomia, która w uproszczeniu polega na odsłonięciu zewnętrznej ściany kanału Schlemma, co usprawnia odpływ cieczy wodnistej. Trabektuloktomia to wypreparowanie otworu w oku, przez który ciecz wodnista odprowadzana jest pod spojówkę. Kanaloplastyka polega na wprowadzeniu do kanału Schlemma drenu, przez który wpuszcza się specjalną substancję powiększającą jego objętość. W naszej klinice wykonaliśmy go jako pierwsi w Polsce. To zabieg o skuteczności porównywalnej do trabektuloktomii, ale znacznie wyższym stopniu bezpieczeństwa. Nowością są zabiegi mikroinwazyjne – np. wprowadzanie do kanału Schlemma stentu (jak w kardiologii, tylko w wersji mikroskopijnej), rozszerzającego miejsce odpływ cieczy wodnistej.

Na świecie 60 mln osób choruje na jaskrę, z tego 7 mln jest niewidomych. Przyspieszone w wyniku tej choroby starzenie nerwu wzrokowego to epidemia XXI wieku.

Co nas czeka w przyszłości?

M.R.: Przyszłość to kontrolowanie ciśnienia wewnątrz gałki ocznej za pomocą czujników elektronicznych, np. umieszczonych w soczewkach wewnątrzgałkowych. Odbywa się ono np. co trzy minuty. Taki pomiar jest dla okulisty bezcenny. Wzrost ciśnienia w oku to jedyny czynnik ryzyka jaskry potwierdzony badaniami, dlatego jego monitorowanie jest tak ważne. Nawet incydentalne skoki ciśnienia (podczas np. tarcia powiek czy ich uciskania) w gałce ocznej mogą zainicjować zmiany degeneracyjne nerwu ocznego. Przyszłością jest też telediagnostyka, np. badanie pola widzenia w domu przed komputerem i wysyłanie zebranego materiału do analizy drogą elektroniczną, bez wychodzenia z domu.

Jak mądrze prowadzić profilaktykę?

M.R.: Potrzebny jest system taki, jakiego dopracowaliśmy się w przypadku AMD (zwyrodnienia plamki żółtej). Dobry wzór dają Amerykanie. Leczonych, czyli zdiagnozowanych jest 2% społeczeństwa, ale screeningiem (programem regularnych badań kontrolnych) objętych jest aż 10%. Często dotyczy to całych rodzin, ze względu na czynnik genetyczny. Chodzi przecież o to, by wykazać progresję zmian w polu widzenia, czyli przyspieszone starzenie nerwu wzrokowego. To warunek, by odpowiednio wcześnie wkroczyć z leczeniem.

miesięcznik "Zdrowie"