Wytrzewienie – przyczyny, rozpoznanie i leczenie

Wytrzewienie należy do grupy wrodzonych wad przedniej ściany jamy brzusznej. Z nie do końca poznanych przyczyn, podczas rozwoju prenatalnego, powłoki brzuszne nie ulegają prawidłowemu zamknięciu. Przez pozostający w nich otwór, na zewnątrz jamy brzusznej wydostają się jej narządy – najczęściej są to fragmenty jelita.

Spis treści

1. Na czym polega wytrzewienie?
2. Wytrzewienie - przyczyny, czynniki ryzyka
3. Wytrzewienie - rozpoznanie
4. Wytrzewienie - powikłania
5. Wytrzewienie - leczenie
6. Wytrzewienie - rokowanie
7. Wytrzewienie nabyte

Wytrzewienie jest poważną wadą, jednakże dzięki diagnostyce prenatalnej oraz stale udoskonalanym metodom leczenia, rokowanie pacjentów z wytrzewieniem uległo na przestrzeni lat znaczącej poprawie. Dowiedz się, na czym polega wytrzewienie, jakie powikłania mogą towarzyszyć wytrzewieniu oraz jak przebiega leczenie wytrzewienia.

Na czym polega wytrzewienie?

Wytrzewienie, czyli przemieszczenie narządów jamy brzusznej poza jej powłoki, jest wadą o dość typowym obrazie klinicznym.

Otwór w przedniej ścianie brzucha jest w większości przypadków usytuowany na prawo od pępka, w jego bliskim sąsiedztwie. Średnica tego otworu nie przekracza kilku centymetrów, dlatego wytrzewieniu ulegają zwykle fragmenty jelit o różnej długości.

Znacznie rzadziej zdarza się, że na zewnątrz jamy brzusznej wydostają się inne narządy (na przykład żołądek czy wątroba).

Wytrzewienie należy różnicować przede wszystkim z wrodzoną przepukliną. Istnieją jednak typowe cechy, pozwalające na odróżnienie tych dwóch wad.

W przypadku przepukliny, narządy wydostające się poza jamę brzuszną, są zawsze otoczone workiem przepuklinowym. W wytrzewieniu natomiast widzimy na zewnątrz brzucha "gołe" jelita, pozbawione jakiejkolwiek osłonki.

Ubytek ściany jamy brzusznej w przepuklinie może osiągać znaczne rozmiary. Przepuklinie często towarzyszą inne wady wrodzone, które mogą również mieć podłoże genetyczne. Wytrzewienie z kolei jest najczęściej wadą izolowaną.

Głównym problemem w wytrzewieniu nie jest sama obecność jelit poza jamą brzuszną, gdyż te zwykle można umieścić we właściwym miejscu podczas zabiegu chirurgicznego. Znacznie istotniejszą rolę odgrywa natomiast to, w jaki sposób funkcjonuje jelito poza swoją fizjologiczną lokalizacją.

Jak wspomniano powyżej, w wytrzewieniu (inaczej niż w przypadku przepukliny) nie istnieje żadna powłoka ani warstwa tkanek, które izolowałyby jelita od środowiska zewnętrznego. Wytrzewione jelito styka się więc bezpośrednio z płynem owodniowym wewnątrz macicy, który oddziałuje na nie w sposób drażniący.

Tkanki jelita zwykle reagują na takie podrażnienie stanem zapalnym o różnym nasileniu. Zapalenie to objawia się przede wszystkim obrzękiem i stwardnieniem ściany jelit. Kolejnym istotnym czynnikiem jest stan ukrwienia wytrzewionego jelita.

W sytuacji, gdy otwór w ścianie jamy brzusznej ma małą średnicę i ulega stopniowemu zaciskaniu, może dochodzić do miejscowego ucisku na naczynia i zaburzeń krążenia krwi. Taki stan w literaturze naukowej nazywa się "closing gastrochisis" (z ang. zamykające się wytrzewienie). W przypadku braku interwencji w porę, przedłużające się niedokrwienie jelita może prowadzić do jego odcinkowej martwicy.

Wytrzewienie - przyczyny, czynniki ryzyka

Mimo wielu lat obserwacji klinicznych, nadal nie udało się jednoznacznie określić przyczyny nieprawidłowego wykształcenia przedniej ściany jamy brzusznej, prowadzącego do wytrzewienia.

Na etapie rozwoju zarodkowego prawdopodobnie dochodzi do zaburzeń ukrwienia komórek lub ich niewłaściwego przemieszczania się. Przebieg tych procesów nie został jednak dokładnie poznany, stąd też nieznane są nam metody zapobiegania wytrzewieniu.

Jedyną potwierdzoną obserwacją jest natomiast fakt, że wytrzewienie częściej występuje u dzieci młodych matek. Coraz częściej podkreśla się również rolę czynników środowiskowych (alkohol, papierosy).

Wytrzewienie rzadko jest natomiast wadą o podłożu genetycznym.

Czytaj też: CHOROBY GENETYCZNE: przyczyny, dziedziczenie i rozpoznanie

Wytrzewienie - rozpoznanie

W dzisiejszych czasach, znaczącą większość przypadków wytrzewienia rozpoznaje się podczas badań prenatalnych.

Największe znaczenie ma badanie ultrasonograficzne (USG) w drugim trymestrze ciąży. Typowy obraz USG w wytrzewieniu to wolno pływające w jamie owodni jelita, niepokryte workiem przepuklinowym.

Prenatalne rozpoznanie wytrzewienia jest wskazaniem do poddania ciężarnej pacjentki częstszym kontrolnym badaniom USG.

Należy stale monitorować stan wytrzewionych jelit - jak bardzo nasilony jest stan zapalny w ich obrębie, czy nie rozwija się niedrożność, a także czy nie doszło do niedokrwienia i martwicy ściany.

Nasilanie się zmian zapalnych i znaczące pogorszenie stanu jelit mogą stanowić wskazanie do wcześniejszego rozwiązania ciąży.

Każdy taki przypadek jest rozpatrywany indywidualnie i wymaga rozważenia ryzyka płynącego z możliwych powikłań wcześniactwa.

Czytaj też: 

Poród przedwczesny - przyczyny, objawy, postępowanie i zapobieganie

Co grozi wcześniakowi? Najczęstsze choroby wcześniaków

Wytrzewienie - powikłania

Wśród powikłań wytrzewienia wyróżniamy wczesne, czyli pojawiające się tuż po urodzeniu i będące bezpośrednim skutkiem wady, oraz późne, rozwijające się po zakończonym leczeniu chirurgicznym i mające niejednokrotnie charakter przewlekły.

• powikłania wczesne

Wczesne powikłania wytrzewienia obejmują wymienione powyżej stany, związane z narażeniem jelita na drażniące działanie płynu owodniowego oraz z upośledzeniem jego ukrwienia. Wśród wczesnych powikłań wytrzewienia wymienia się zatem:

• stan zapalny ściany jelita
• niedokrwienie jelita z następczą martwicą i perforacją
• skręt jelita prowadzący do niedrożności jelit oraz patologiczne rozdęcie jelita

Nieprawidłowości rozwoju zarodkowego jelit mogą prowadzić do ich zarośnięcia (tzw. atrezja jelita). Ubytek powłok jamy brzusznej może natomiast stanowić wrota zakażenia i prowadzić do powikłań infekcyjnych.

Noworodki z wrodzonym wytrzewieniem jelit często cechują się niską masą urodzeniową. Wśród noworodków urodzonych przedwcześnie istnieje również zwiększone ryzyko rozwoju martwiczego zapalenia jelit (z ang. NEC – Necrotizing Enterocolitis).

• powikłania późne

Niezależnie od skutecznego leczenia chirurgicznego i odprowadzenia jelit do wnętrza jamy brzusznej, wytrzewienie naraża jelito na działanie czynników uszkadzających na bardzo wczesnych etapach życia dziecka. W późniejszym czasie, funkcjonowanie jelit może być z tego powodu zaburzone.

Jedną z częstszych nieprawidłowości są zaburzenia wchłaniania i ich skutki (słaby przyrost masy ciała, niedobory składników pokarmowych). Wśród pacjentów z wrodzonym wytrzewieniem częściej opisuje się również zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego oraz chorobę refluksową przełyku.

Wytrzewienie - leczenie

Podstawowa metoda leczenia wytrzewienia jest dość intuicyjna - należy odprowadzić wytrzewione narządy do wnętrza jamy brzusznej oraz zamknąć ubytek przedniej ściany brzucha. Optymalnie, zabieg chirurgiczny powinien być przeprowadzony wkrótce po urodzeniu, co niestety nie zawsze jest możliwe.

Jeżeli jelita objęte są masywnym naciekiem zapalnym, lub doszło do ich poważnych uszkodzeń, konieczne może być leczenie wieloetapowe. Wytrzewione narządy można wówczas przykryć specjalnymi powłokami z materiałów sztucznych, które zapewniają odpowiednią izolację i warunki gojenia.

Niezależnie od leczenia chirurgicznego, trzeba zawsze mieć na uwadze skutki obecności otworu w naturalnych powłokach ciała. Taki ubytek jest miejscem intensywnego parowania wody z tkanek, dlatego dziecko musi otrzymywać odpowiednią objętość płynów dożylnych.

Brak powłok skórnych zaburza również prawidłową termoregulację, należy zatem przeciwdziałać wyziębieniu małego pacjenta.

Wreszcie, należy zawsze mieć na uwadze ryzyko powikłań infekcyjnych - drobnoustroje mogą swobodnie wnikać przez otwór do wnętrza ciała. Z tego powodu, wytrzewienie wiąże się zwykle z koniecznością stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii.

Jeżeli brak funkcji jelit uniemożliwia żywienie doustne, wprowadza się okresowe żywienie pozajelitowe.

Wytrzewienie - rokowanie

Rokowanie w każdym przypadku wytrzewienia jest indywidualne i zależy od stopnia uszkodzenia jelit oraz obecności powikłań. Przeżywalność noworodków z wrodzonym wytrzewieniem uległa na przestrzeni lat znaczącej poprawie i wynosi współcześnie ponad 90%.

Bardzo istotną rolę odgrywa odpowiednio wczesne (prenatalne) rozpoznanie wady oraz jej późniejsza kontrola. Pacjenci, u których rozpoznano wrodzone wytrzewienie, są obecnie kierowani do specjalistycznych ośrodków, mających doświadczenie w leczeniu tego typu wad.

Po skutecznym leczeniu chirurgicznym, pozostają oni w stałej kontroli lekarskiej pod kątem występowania zaburzeń trawienia i wchłaniania pokarmów.

Wytrzewienie nabyte

Powyższy tekst skupiał się na wytrzewieniu wrodzonym, będącym skutkiem nieprawidłowego rozwoju zarodkowego powłok jamy brzusznej.

Należy jednak również wspomnieć o wytrzewieniu nabytym, czyli wydostaniu się narządów jamy brzusznej poza jej obręb najczęściej wskutek urazu mechanicznego.

Wytrzewienie nabyte może być również konsekwencją rozejścia się rany pooperacyjnej po zabiegach chirurgicznych.

Leczenie nabytej postaci wytrzewienia nie różni się od wrodzonej - wymaga ono operacji, polegającej na odprowadzeniu wytrzewionych narządów do wnętrza jamy brzusznej oraz prawidłowego zamknięcia jej powłok. 

Czytaj też:

Zespół pasm owodniowych – objawy, diagnostyka, leczenie

Wgłobienie jelit to najczęstsza przyczyna niedrożności przewodu pokarmowego u niemowląt

Nieswoiste zapalenia jelita u dzieci

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Krzysztofa Białożyt