Wagotomia i pyloroplastyka w leczeniu choroby wrzodowej

Wagotomia i pyloroplastyka to chirurgiczne metody leczenia choroby wrzodowej. Wagotomia polega na przecięciu włókien nerwu błędnego, odpowiedzialnego za fazę nerwową wydzielania soku żołądkowego. Pyloroplastyka natomiast to nacięcie, a następnie zszycie odźwiernika znajdującego się w dolnej części żołądka.

Spis treści

1. Wagotomia pniowa, selektywna i wysoce selektywna
2. Całkowite wycięcie żołądka

Wagotomia i pyloroplastyka to zabiegi stosowane w chirurgicznym leczeniu choroby wrzodowej, w celu eliminacji czynników predysponujących do jej powstawania.

Wskazaniami do tego typu leczenia jest brak skuteczności leczenia zachowawczego, nawrót wrzodu mimo właściwego leczenia zachowawczego oraz wystąpienie powikłań, takich jak perforacja wrzodu czy masywny krwotok z wrzodu.

W przypadku leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej najistotniejsze jest przerwanie dróg przewodzenia w układzie nerwowym, a dokładniej przecięcie pnia nerwu błędnego, który odpowiada za fazę nerwową wydzielania soku żołądkowego.

Wagotomia pniowa, selektywna i wysoce selektywna

Pień nerwu błędnego można przeciąć wykonując wagotomię pniową, wagotomię selektywną lub wagotomię wysoce selektywną (proksymalną), która polega na przecięciu włókien unerwiających komórki okładzinowe.

• Wagotomia pniowa i pyloroplastyka

Wagotomia pniowa polega na całkowitym przecięciu wszystkich pni nerwu błędnego na poziomie lub powyżej otworu przełykowego przepony.

Skutkuje to odnerwieniem komórek okładzinowych żołądka oraz mechanizmu zwieraczowego odźwiernika i większości trzewi jamy brzusznej, co doprowadza do zaburzeń motoryki żołądka. Przez to koniecznym staje się wykonanie zabiegu ułatwiającego opróżnianie żołądka, co zapobiega rozszerzeniu części antralnej żołądka i pobudzeniu wydzielania gastryny.

W tym celu przeprowadza się zabieg pyloroplastyki, która polega na podłużnym przecięciu odźwiernika i poprzecznym zeszyciu linii cięcia.

W przypadku braku możliwości wykonania tej operacji, można wykonać zespolenie żołądkowo-jelitowe. Należy jednak pamiętać, że prawie zawsze obserwuje się po nim nawrót wrzodu.

Oprócz tego wagotomię pniową uzupełnić można wycięciem dystalnej części żołądka (tzw. antrektomia), w której wytwarzana jest gastryna oraz usunięciem odźwiernika.

Ułatwia to bowiem opróżnianie żołądka i jednocześnie wspomaga efekt wagotomii – usunięta zostaje znaczna cześć komórek produkujących gastrynę, która pobudza wydzielanie kwasu solnego.

Następnie wykonuje się zespolenie między kikutem żołądka a dwunastnicą (tzw. zespolenie sposobem Bilrotha I).

Alternatywą dla zespolenia sposobem Bilrotha I jest zespolenie sposobem Bilrotha II lub przy wykorzystaniu pętli Roux.

W zespoleniu typu Bilroth II nie łączy się żołądka z dwunastnicą, tylko z proksymalną pętlą jelita czczego. Tego rodzaju zespolenie jest szczególnie wskazane w przypadku znacznych zmian bliznowatych dwunastnicy.

W przypadku zespolenia typu Roux-en-Y ruchy perystaltyczne jelita cienkiego odprowadzają pożywienie i płyny z żołądka – zmniejsza to zarzucanie treści jelita cienkiego do żołądka.

Ten rodzaj zespolenie jest szczególnie przydatny u chorych z zapaleniem błony śluzowej żołądka na skutek zarzucania treści alkalicznej.

• Wagotomia selektywna i pyloroplastyka

Kolejnym rodzajem wagotomii jest wagotomia selektywna, która doprowadza do pełnego odnerwienia całego żołądka – od odnóg przepony aż do odźwiernika.

Zabieg ten pozostawia unerwienie trzewi jamy brzusznej, ale podobnie jak wagotomia pniowa powoduje odnerwienie "pompy" antralnej i odźwiernika, co wymusza konieczność uzupełnienia operacji zabiegiem ułatwiającym opróżnianie żołądka.

W tym celu przeprowadza się pyloroplastykę - zabieg, który polega na na podłużnym nacięciu błony mięśniowej odźwiernika i jej rozwarstwieniu.

Dzięki selektywnej wagotomii uzyskuje się pełniejsze odnerwienie żołądka bez zaburzenia układu przywspółczpnego innych narządów jamy brzusznej takich jak trzustka, wątroba, pęcherzyk żółciowy, jelito cienkie czy bliższa część jelita grubego.

• Wagotomia wysoce selektywna

Ostatnim rodzajem wagotomii jest wagotomia wysoce selektywna. Polega ona na przecięciu wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka jedynie tych gałązek nerwu błędnego, które unerwiają okolicę komórek okładzinowych.

Umożliwia to zachowanie czynności pompy antralnej i mechanizmu zwieracza odźwiernika. Warto zapamiętać, że tego typu zabiegu nie wykonuje się u chorych z upośledzoną drożnością odźwiernika.

Całkowite wycięcie żołądka

W skrajnych przypadkach choroby wrzodowej konieczne jest całkowite wycięcie żołądka. Mimo, że po takim zabiegu nawrót wrzodu nie jest możliwy, obserwuje się u chorych poważne zaburzenia metaboliczne.

Zalicza się do nich m.in. brak wywarzania czynnika wewnętrznego niezbędnego do wiązania i wchłaniania witaminy B12, co skutkuje obniżeniem jej stężenia we krwi i rozwojem niedokrwistości złośliwej.

Oprócz tego wystąpić może znaczne niedożywienie i ubytek masy ciała. Co więcej, zabieg całkowitego wycięcia żołądka wiąże się z istotną śmiertelnością ze względu na trudności w wykonywaniu zespolenia przełykowego.