Przetoka odbytu i ropień okołoodbytniczy - sprawdź na czym polega leczenie?

Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu należą do rzadkich schorzeń tej okolicy. Wśród ogółu schorzeń proktologicznych stanowią one zaledwie około 5-8 procent przyczyn korzystania z pomocy specjalistów. Jakie są przyczyny i objawy ropnia okołoodbytniczego a jakie przetoki odbytu? Na czym polega leczenie?

Spis treści

1. Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - patogeneza
2. Ropień okołoodbytniczy - klasyfikacja
3. Przetoka odbytu - klasyfikacja
4. Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - objawy
5. Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - diagnostyka
6. Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - leczenie

Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu to dwie fazy tego samego schorzenia - ostrą fazą jest ropień, zaś z chwilą jego samoistnego przebicia się przez skórę dochodzi do powstania przetoki. Ropień okołoodbytniczy to zamknięta przestrzeń zawierająca ropę i bakterie zlokalizowana w tkankach miękkich w pobliżu odbytu i odbytnicy. Występuje głównie w 3 i 4 dekadzie życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet (2-3:1). Z chwilą samoistnego przebicia się ropnia przez skórę dochodzi do powstania przetoki odbytu. Okolica zmienionego zapalnie gruczołu odbytowego w kanale odbytu jest najczęściej miejscem otworu wewnętrznego przetoki, a miejsce ujścia przetoki na skórze otworem zewnętrznym. Kanał przetoki, przechodzi przez mięśnie zwieracze na różnej wysokości i dlatego przetoka prawie zawsze osłabia zwieracze. Kanał przetoki przebiega najczęściej w miejscu, gdzie był ropień i z tego powodu często otwór zewnętrzny znajduje się w bliźnie po nacięciu ropnia.

Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - patogeneza

Odbytowe gruczoły cewkowe (4-10) występują w zatokach Morgagniego, na poziomie linii zębatej. Sięgają one w głąb warstwy podśluzowej, przebijają zwieracz wewnętrzny odbytu i docierają do przestrzeni międzyzwieraczowej.

Lokalizacja ropnia zależy od punktu wyjściowego zakażenia oraz kierunku jego szerzenia się wzdłuż przestrzeni anatomicznych.

Podstawową funkcję tych gruczołów stanowi nawilżanie kanału odbytu. W razie zatkania ich światła dochodzi zawsze do gromadzenia się niemającej ujścia wydzieliny i powstania ropnia odbytu. Gdyż treść zawarta w takiej krypcie jest zawsze skażona, składa się bowiem z treści kałowej, a połowa jej suchej masy to bakterie. Ta tak zwana teoria kryptoglandularna wprowadzona przez Hermanna w 1880 roku jest obecnie obowiązującym w proktologii wyjaśnieniem pochodzenia ropnia okołodbytniczego. Poza tym udowadnia ona, iż ropień i przetoka - to dwie fazy tego samego schorzenia - ostrą fazą jest ropień, zaś z chwilą jego samoistnego przebicia się przez skórę dochodzi do powstania przetoki odbytu.

Ropień okołoodbytniczy - klasyfikacja

Istotna jest umiejętność rozpoznania poszczególnych typów ropni, ponieważ sposób leczenia zależy od rodzaju zmiany. Rozróżnia się następujące typy ropni:

• ropień podskórny (60-70 %) – ropień formuje się powierzchownie, w tkance podskórnej okolicy odbytu
• ropień kulszowo-odbytniczy (20%) – rozwija się, gdy dochodzi do penetracji procesu ropnego przez zwieracz zewnętrzny odbytu w kierunku dołu kulszowo-odbytniczego
• ropień międzyzwieraczowy (5%) – formuje się, gdy treść ropna gromadzi się w przestrzeni międzyzwieraczowej
• ropień naddźwigaczowy (4%) zwany miedniczno-odbytniczym – powstaje w przebiegu procesu szerzącego się w przestrzeni międzyzwieraczowej ponad poziomem linii zębatej, a także jako następstwo przetoki utworzonej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna, chorób w jamie otrzewnej (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie uchyłków czy zapalenie przydatków) bądź urazów odbytnicy spowodowanych przez ciało obce
• ropień podśluzówkowy (1%)
• ropień przestrzeni zaodbytowej – z punktem wyjścia w gruczole środkowym tylnym, przebija się przez zwieracz zewnętrzny.

Przestrzeń zaodbytowa łączy się bezpośrednio z obydwiema bocznymi przestrzeniami kulszowo-odbytniczymi i jeżeli w odpowiednim momencie nie wdroży się skutecznego leczenia, może dojść do powstania tak zwanego ropnia podkowiastego!

Przetoka odbytu - klasyfikacja

Tradycyjnie przyjęty podział Parksa obejmuje cztery główne grupy przetok, zależnie od ich przebiegu w stosunku do zwieracza zewnętrznego odbytu:

• przetoki międzyzwieraczowe
• przetoki przezzwieraczowe
• przetoki nadzwieraczowe
• przetoki pozazwieraczowe

Dodatkową grupę stanowią przetoki zlokalizowane powierzchownie.

W ocenie przebiegu przetoki pomocna może być reguła Goodsalla, zgodnie z którą przetoki otwierające się na skórze wokół przedniej połowy odbytu są zwykle proste, natomiast te, które otwierają się wokół tylnej połowy odbytu mają zwykle mnogie ujścia zewnętrzne, są zakrzywione lub w kształcie podkowy. Reguła Goodsalla ma dotyczyć przetok, których ujście zewnętrzne jest położone 3-5 cm od brzegu odbytu. Są jednak publikacje, których autorzy podważają regułę Goodsalla w całości, wskazując na liczne przypadki, w których się nie sprawdza.

Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - objawy

Ropień objawia się w sposób ostry, jako bolesne zgrubienie w okolicy odbytu. Ból narasta w ciągu kilku dni, a czasami nawet w kilkanaście godzin, zależnie od wielkości i głębokości położenia ropnia. Pośladek w okolicy odbytu może być powiększony. Dolegliwości są często bardzo duże, pacjent nie może siedzieć ani leżeć. Często wewnątrz rosnącego guzka wyczuwa się "chełbotanie" treści ropnej. Występuje gorączka, osłabienie i złe samopoczucie. Charakterystyczną cechą ropni okołoodbytniczych jest to, że im ropień położony jest wyżej względem odbytu, tym objawy miejscowe są słabsze, a dominują objawy ogólne.

Po przebiciu się ropnia na powierzchnię skóry wydobywa się cuchnąca treść. Przebicie ropnia zwykle powoduje zmniejszenie bólu. Objawem przetoki odbytu jest przewlekły wyciek treści ropnej brudzącej bieliznę, ból podczas defekacji oraz świąd okolicy odbytu.

Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - diagnostyka

Poza badaniem fizykalnym i podstawowymi badaniami endoskopowymi, jak sigmoidoskopia (prosta i mało inwazyjna ocena giętkim endoskopem końcowego odcinka jelita grubego) czy anoskopia (ocena odbytu przeziernym, krótkim sztywnym wziernikiem) wykonuje się badania obrazowe pokazujące anatomię chorej okolicy i dokładne położenie ropnia oraz ewentualnych przetok. Badania te to rezonans magnetyczny oraz endosonografia wewnątrzodbytnicza, czyli ultrasonografia transrektalna. Te wysokospecjalistyczne badania pozwalają także na prognozowanie przebiegu choroby.

Ropień okołoodbytniczy i przetoka odbytu - leczenie

Przetoki i ropnie okolicy odbytu towarzyszą ludzkości od zarania dziejów, leczenie operacyjne przetok ma już kilka tysięcy lat tradycji, a techniki operacyjne opisywał już ojciec medycyny – Hipokrates.

Schorzenia te wyróżnia jednak nadal wysoki stopień trudności w leczeniu - słusznie uważa się operacje przetok za najtrudniejszą część proktologii. O trudności tej stanowi zarówno potencjalne zagrożenie uszkodzeniem zwieracza odbytu i w konsekwencji nietrzymaniem stolca, jak i znaczny odsetek nawrotów pooperacyjnych - sięgający według różnych danych literaturowych nawet do 30 procent. Jeśli ropień jest położony powierzchownie u poza tym zdrowej osoby, to wykonuje się nacięcie w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych. W niepowikłanym przypadku leczenie antybiotykami nie jest konieczne. Zaleca się je u chorych na cukrzycę, białaczkę, z wadami zastawek serca i leczonych immunosupresyjne. W przypadku rozległych ropni lub ropni występujących w przebiegu innych chorób, a także przetok niezbędne jest leczenie chirurgiczne.

Właściwe i dokładne nacięcie i opróżnienie ropnia odbytu (pomijając lekkie postacie ropnia podskórnego) wymaga zawsze znieczulenia ogólnego (narkozy). Konieczne jest bowiem dokładne otwarcie wszystkich komór ropnia, który może penetrować naprawdę głęboko i zawierać w sobie nawet do pół litra cuchnącej treści ropnej.

Właściwe nacięcie ropnia, opróżnienie go z wydzieliny i umożliwienie oczyszczania się jego jamy (drenaż) przynosi natychmiastową ulgę w dolegliwościach. Ropień zwykle goi się szybko, jednak po jego zagojeniu istnieje niestety duże prawdopodobieństwo pozostania przetoki - szacuje się je obecnie na około 40 procent. W ramach profilaktyki nawrotów po ewakuacji samoistnej lub zabiegowej ropnia zaleca się nasiadówki, czyli zanurzenie okolicy okołoodbytowej w pozycji siedzącej w płynach dezynfekujących, stosowanie diety ułatwiającej prawidłowe wypróżnienie, leki rozluźniające i przeciwbólowe.

Przetoki odbytu leczy się operacyjnie. Operacje przetok powinny być przeprowadzone w ośrodkach specjalizujących się w operacjach proktologicznych. Operacje przetok odbytu wykonuje się najczęściej w znieczuleniu nadoponowym. Leczenie nie kończy się bezpośrednio po operacji. Część lub cała rana po wycięciu przetoki pozostaje nie zszyta przez chirurga. Taka rana goi się długo. Po około tygodniowym pobycie w szpitalu, leczenie kontynuowane jest w domu. Badania kontrolne przeprowadza lekarz, który operował pacjenta. Taka opieka trwa minimum 6 do 8 tygodni po zabiegu operacyjnym. W ostatnich latach stosowane są zabiegi zatykania przetok odbytu przy pomocy klejów (m.in. na podłożu naturalnej fibryny pacjenta) oraz tzw zatyczek z materiału biologicznego. Zabiegi te nie są szeroko stosowane w Polsce ze względu na wysoką cenę materiału i ograniczone wskazania do wybranych przypadków.