Palenie w przełyku, pieczenie w mostku? To nie jedyne objawy refluksu. Wszystko zależy od jego rodzaju

Weryfikacja

Autor: Dominika Wilk

Refluks może dawać o sobie znać w różny sposób. Palenie w przełyku, pieczenie w żołądku, czy kwaśny posmak w ustach to tylko niektóre z jego objawów. Nie wszystkie jednak występują w każdym rodzaju refluksu. W zależności od tego, czy mamy do czynienia z jego nadprzełykową odmianą, żołądkowo-przełykową lub żółciową, będziemy mieć odmienne odczucia, a następstwa tego schorzenia mogą mieć różne konsekwencje. Dowiedz się, jakie.

Spis treści

1. Czym jest refluks i jakie są jego rodzaje?
2. Diagnostyka refluksu
3. Leczenie refluksu

Czym jest refluks i jakie są jego rodzaje?

Refluks jest to cofanie się zawartości żołądka lub dwunastnicy, która wraca do przełyku, a niekiedy nawet przekracza przełyk i trafia do dróg oddechowych. Nie jest to ruch prawidłowy, jednakże fizjologicznie doświadczamy w ciągu dnia kilkukrotnie takich cofnięć, które jednak nie prowadzą do niekorzystnych zmian w przełyku. Dopiero gdy ilość powrotów treści pokarmowej do gardła się zwiększa, a drażniony przez nią przełyk lub drogi oddechowe np. krtań, dają objawy, wówczas mówimy o jednostce chorobowej.

W zależności od tego, jak daleko cofa się treść pokarmowa – do przełyku, czy też poza niego oraz od miejsca, z którego się cofa – czy z żołądka, czy też z dwunastnicy mówimy o różnych rodzajach refluksu. W pierwszym przypadku, gdy treść żołądka dociera do przełyku mówimy o refluksie żołądkowo-przełykowym, gdy pokarm zmieszany z żółcią wraca z dwunastnicy aż do przełyku, mówimy o refluksie żółciowym, a gdy zawartość żołądka cofa się ponad przełyk, do dróg oddechowych – wtedy mówimy o refluksie ponadprzełykowym.

Refluks żołądkowo-przełykowy

Choroba refluksowa przełyku to taka, w której pokarm cofa się z żołądka do gardła wbrew barierze antyrefluksowej. A barierę tę tworzą: dolny zwieracz przełyku, perystaltyka przełyku, ślina spływająca ku dołowi, śródbrzuszny odcinek przełyku, ostry kąt Hisa oraz prawa odnoga przepony. Dolny zwieracz przełyku ma za zadanie przepuścić pokarm spływający do żołądka, a następnie zamknąć go tak, by treść żołądkowa nie wracała z powrotem do gardła.

Aby przytrzymać jedzenie na swoim miejscu, zwieracz ten, po przepuszczeniu pokarmu, pozostaje silnie napięty. Jego ciśnienie, zwane spoczynkowym, wynosi wówczas 20-25 mmHg. Kiedy spada poniżej 10 mmHg, wtedy zwieracz określany jest jako niewydolny, bo jedzenie przez niego może wracać do przełyku. Tego typu niewydolność zwieracza dolnego odnotowuje się u większości ludzi cierpiących z powodu refluksu.

Oczywiście mięśnie zwieracza nie mogą być cały czas napięte. One również wchodzą w stan relaksacji (na przykład po to, aby mogło nam się odbić, kiedy w żołądku znajduje się zbyt dużo gazów). Jeśli jednak robią to zbyt często, treść żołądka łatwiej przedostaje się do przełyku. To, co wpływa na częstsze rozluźnienie dolnego zwieracza to np. nadmiar progesteronu lub niektóre produkty spożywcze takie jak czekolada, kawa, mięta, czy tłuszcze.

Za refluks żołądkowo-przełykowy odpowiada również przepuklina przełykowa. Aby przełyk był odpowiednio „umocowany”, przechodzi przez przeponę, a dokładnie przez rozwór przełykowy znajdujący się w przeponie. Jeśli jednak dojdzie do zakłóceń i mięśnie przepony zbyt słabo będą obejmować przełyk, wówczas może pojawić się przepuklina.

Może być ona wślizgowa – wówczas górna część żołądka przesuwa się z jamy brzusznej w kierunku klatki piersiowej lub okołoprzełykowa, gdy wpust żołądka (czyli jego górna część łącząca go z przełykiem) ląduje poniżej przepony, natomiast dno żołądka umiejscawia się obok przełyku. Co może prowadzić do powstania przepukliny przełyku? Na przykład otyłość, urazy klatki piersiowej, czy dźwiganie dużych ciężarów.

Także zaburzona perystaltyka przełyku lub niedostateczna produkcja śliny (zmniejsza się ona wraz z wiekiem), prowadzić mogą do pojawienia się refluksu. Oprócz tego zwiększenie częstotliwości tego zjawiska można obserwować po zażyciu niektórych leków.

Do najczęstszych symptomów refluksu żołądkowo-przełykowego zalicza się: zgagę, kwaśne odbijanie, czasem trudności w połykaniu, nudności, wymioty, ból w okolicy mostka.

Refluks żółciowy

Refluks żółciowy pojawia się wówczas, gdy pokarm znajdujący się w początkowym odcinku jelita cienkiego zostaje zmieszany z żółcią, a następnie wraca przez odźwiernik do żołądka i przełyku. Ze względu na to, że żółć posiada w składzie drażniące kwasy, podrażnia delikatne ścianki przełyku, powodując dolegliwości w postaci zgagi.

Refluks żółciowy powstaje często w wyniku zaburzeń zwieracza Odiego. Zwieracz ten składa się z mięśni otaczających brodawkę Vatera, przewód żółciowy wspólny oraz przewód trzustkowy. Kiedy spożywamy pokarm, zwieracz Odiego rozluźnia się i żółć wpływa do dwunastnicy. W okresie między posiłkami, zwieracz jest zamknięty, co powoduje, że żółć z wątroby wędruje do pęcherzyka żółciowego.

Kiedy dochodzi do zaburzeń zwieracza, np. gdy kurczy się i rozkurcza nieregularnie wówczas żółć może cofać się do trzustki, powodując jej zapalenie. Kiedy zaś np. pęcherzyk żółciowy zostaje usunięty w wyniku operacji i żółć przepływająca z wątroby nie może kumulować się w pęcherzyk żółciowym, przy zamkniętym zwieraczu Odiego dochodzi do rozregulowania motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego i pojawienia się np. refluksu żółciowego.

Objawami refluksu żółciowego są najczęściej mdłości, odbijanie po posiłkach, bóle w okolicach mostka, zgaga.

Refluks nadprzełykowy

Refluks nadprzełykowy, inaczej krtaniowo-gardłowy (LPR) związany jest z napływaniem treści do przełyku, a następnie przekraczaniem granicy górnego przełyku. Skutkiem tego stanu rzeczy jest przemieszczenie się niestrawionego i zmieszanego z sokiem żołądkowym pokarmu do dróg oddechowych, gdzie drażni ono ścianki gardła oraz krtań. To drażnienie jest o wiele silniejsze niż w przypadku przełyku, albowiem błony śluzowe nie są przyzwyczajone do tego rodzaju wyzwań i nie mają takich mechanizmów obronnych jak przełyk, które chroniłyby je przed zetknięciem z kwasem żołądkowym.

Dla porównania – wystarczą tylko 3 epizody zetknięcia się z treścią żołądka przez drogi oddechowe, by doszło do rozwinięcia objawów refluksu.

Natomiast w przypadku przełyku może dojść do cofnięcia się 50 razy treści żołądkowej u zdrowego człowieka (w trakcie tygodnia) i nie wywoła to poważniejszych konsekwencji. Nic dziwnego, że w gardle bardzo szybko dochodzi do powstania stanów zapalnych.

Do najczęstszych objawów refluksu nadprzełykowego zalicza się: chrypkę, kaszel, wrażenie obecności ciała obcego w gardle, astmę, nadżerki szkliwa zębów. Symptomy występują u pacjenta zwykle w ciągu dnia, kiedy znajduje się on w pozycji stojącej. Odróżnia go to od klasycznego GERD (refluksu żołądkowo-przełykowego), kiedy objawy pojawiają się w pozycji leżącej oraz w nocy.

Symptomami, które mogą być jeszcze kojarzone z refluksem nadprzełykowym są poza tym:

• Spływająca wydzielina w gardle,
• Ciągłe odchrząkiwanie,
• Suchość w gardle,
• Przewlekłe zapalenie krtani,
• Skurcz krtani,
• Afty,
• Przewlekłe zapalenie płuc,
• Bezdech senny,
• Przewlekłe zapalenie zatok,
• Nieprzyjemny zapach z ust.

Diagnostyka refluksu

Diagnostyka refluksu żołądkowo-przełykowego

W przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego konsultacje prowadzone są przez gastrologa. Przeprowadza on z pacjentem szczegółowy wywiad, który pozwala mu ustalić wstępną tezę, a mianowicie, czy ma lub nie, do czynienia z chorobą refluksową. Jeśli pacjent nie ma ukończonego 40. roku życia i nie zgłasza występowania objawów alarmujących typu: nagłe chudnięcie, dysfagia – czyli utrudnione przełykanie, odynofagia – bolesność przy przełykaniu, krwawienie z przełyku (które może objawiać się np. w postaci smolistych stolców), wówczas lekarz decyduje się zwykle na wdrożenie leków IPP na wstępny okres 2 tygodni.

Jeśli po tym czasie u pacjenta nastąpi poprawa i zelżenie lub ustąpienie objawów, wtedy można mieć pewność, że chory cierpi na GERD. Kiedy jednak leki nie działają, lekarz kieruje pacjenta na gastroskopię.

Gastroskopię wykonuje się głównie po to, aby stwierdzić, czy doszło do zmian w przełyku np. stanu zapalnego, nadżerek itd. Jeśli gastroskopia nic takiego nie wykazuje, a pacjent nadal zgłasza objawy, wtedy kieruje się go na 24-godzinną pH-metrię.

24-godzinna pH-metria to badanie, które polega na włożeniu jednej giętkiej sondy do przełyku oraz umieszczeniu drugiej na klatce piersiowej (jest ona do niej przylepiana). Podłączone są one do specjalnego rejestratora, który pacjent musi obowiązkowo przy sobie nosić.

W trakcie doby, za każdym razem, gdy pacjent poczuje objawy refluksu np. zgagę, przyciska przycisk umieszczony na rejestratorze. Robi to również wtedy, gdy rozpoczyna i kończy posiłek lub zmienia pozycję z leżącej na stojącą. Do każdej z tych czynności przeznaczony jest inny przycisk. Badanie to pozwala nie tylko określić ilość epizodów refluksu, ale również jego charakter – czy jest on kwaśny, czy nie kwaśny.

Badanie radiologiczne przełyku z kontrastem to kolejne badanie, które pozwala ocenić funkcjonowanie przełyku, a w szczególności czy znajdują się w nim jakieś zwężenia, które utrudniają przełykanie lub czy mamy do czynienia z przepukliną rozworu przełykowego. Aby wykonać badanie, trzeba połknąć przed nim specjalną papkę, na którą składa się siarczan baru. Badanie wykonuje się na czczo ( w dniu poprzedzającym badanie można zjeść lekką kolację do godziny 18.00).

Diagnostyka refluksu nadprzełykowego

Diagnostyka refluksu nadprzełykowego jest bardziej złożona niż żołądkowo-przełykowego, dlatego, że zarzucanie treści w kierunku gardła może odbywać się rzadziej, niż kiedy ma to miejsce w przełyku i trudno uchwycić odpowiedni moment np. do wykonania 24-godzinnej pH-metrii z impendancją.

Przy diagnozowaniu refluksu laryngologicznego konieczna jest współpraca gastrologa i laryngologa. Gastrolog najpierw musi wykluczyć istnienie refluksu żołądkowo-przełykowego (np. przez zrobienie gastroskopii), by laryngolog na podstawie objawów oraz badania mógł zgłębiać, czy ma do czynienia z refluksem uszkadzającym drogi oddechowe. Jeśli podczas badania przy pomocy fiberoskopu laryngolog dostrzeże np. zaczerwienienie lub obrzęk krtani lub obrzęk podgłośniowy, może podejrzewać tego typu schorzenie.

Jeśli do tego pacjent ocenia silne natężenie takich objawów jak: chrypka, ciągle spływająca wydzielina z gardła, kaszel po jedzeniu lub położeniu się, epizody krztuszenia się podczas jedzenia, odchrząkiwanie, uporczywy kaszel nie związany z przeziębieniem, wówczas może stawiać hipotezę, że pacjent cierpi na refluks nadprzełykowy. Kiedy jednak lekarz ma nadal wątpliwości, wówczas prosi pacjenta o wykonanie 24-godzinnej pH-metrii przełyku z podwójnym czujnikiem pH, a mianowicie: przełykowym i gardłowym.

Diagnostyka refluksu żółciowego

Zdiagnozować refluks żółciowy jest trudno. Czasem udaje się uchwycić istnienie jeziorka żółci w żołądku podczas gastroskopii. Jednak obecność samej żółci w żołądku nie musi świadczyć o refluksie żółciowym. Czasem jest to bowiem wynik samej gastroskopii. Większą uwagę powinno się poświęcić takim objawom jak: nadżerki, obrzęk, przekrwienie, inkrustacja błony śluzowej żołądka kryształkami żółci, wzmożone krwawienie.

Jedną z lepszych metod diagnostyki refluksu żółciowego jest badanie Bilitec, które wykrywa bilirubinę (składnik żółci) w przełyku lub żołądku. Zakładane podczas badania sondy emitują światło i pochłaniają fale o długości typowej dla bilirubiny. Dzięki temu można stwierdzić jej obecność w górnych odcinkach przewodu pokarmowego.

Leczenie refluksu

Leczenie refluksu przy pomocy diety

Ze względu na to, że dieta jest czynnikiem wyzwalającym i nasilającym refluks, należy ją zmodyfikować tak, by uspokoić żołądek i zapobiec zarzucaniu treści do przełyku. Możliwe jest to dzięki wprowadzeniu diety lekkostrawnej, z ograniczeniem tłuszczu. Przygotowane potrawy powinny być gotowane i pieczone, a nie smażone, tłuszcz bowiem rozluźnia dolny zwieracz przełyku, a przez to wpływa na powstanie refluksu i zgagi.

Podobnie rozluźniająco działają: kawa, czekolada, mocna herbata, cytrusy oraz pomidory i je również należałoby wyeliminować z codziennego jadłospisu.

Oprócz tego należy pamiętać, by spożywane posiłki były niewielkie objętościowo, co ułatwi ich trawienie i zmniejszy ryzyko cofania się do przełyku. Ze względu na to, że przy refluksie żołądkowo-przełykowym objawy nasilają się w pozycji leżącej oraz są odczuwalne także w nocy, należy unikać zbyt późnych kolacji.

Ostatni posiłek najlepiej spożywać na 2-3 godziny przed pójściem spać. Posiłek ten powinien być lekkostrawny i raczej nie zawierać mięsa, które długo pozostaje w żołądku i może nie zostać strawione tuż przed spoczynkiem.

Leczenie farmakologiczne

Lekami pierwszego rzutu w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego są IPP (czyli inhibitory pompy protonowej), które mają za zadanie ograniczyć wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Stosuje się je zwykle raz dziennie na pół godziny przed posiłkiem. Jeśli działanie leków jest nie wystarczające, do leczenia włącza się także leki alkalizujące, takie jak np. sole wapnia, czy magnezu, które stosuje się doraźnie, gdyż nie mają one właściwości leczniczych ani osłaniających. Kolejna grupa to leki osłaniające, które mają zwykle w składzie kwas hialuronowy powlekający śluzówkę przełyku, dzięki czemu przełyk chroniony jest przed szkodliwym działaniem kwasu solnego. Oprócz tego leki te goją błony śluzowe, wspomagają więc np. leczenie nadżerek.

Przy leczeniu refluksu pozaprzełykowego również stosowane są leki IPP, ale w znacznie większej dawce niż w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego. W przypadku GERD stosuje się je raz dziennie, natomiast przy refluksie laryngologicznym 2 razy na dobę.

W refluksie żołądkowo-przełykowym leczenie trwa 1-2 miesiące, a w przypadku refluksu pozaprzełykowego od 2 miesięcy do pół roku. Oczywiście w obu przypadkach czas trwania leczenia jest kwestią indywidualną i w zależności od potrzeb lekarz może wydłużyć czas stosowania leków. Oprócz tego lekarz może zlecić zażywanie doraźnie alginianów oraz leków osłaniających, które stosuje się po posiłku. Czasem włącza się też leki prokinetyczne.

W odróżnieniu od refluksu żołądkowo-przełykowego, leki IPP nie są tak skuteczne przy refluksie żółciowym. W tym przypadku lepiej sprawdzają się leki prokinetyczne oraz te, które wiążą żółć. Z leków prokinetycznych polecanym do tej pory lekiem był cizapryd, ale został on wycofany z aptek. Z kolei lekami, które dobrze radzą sobie z wiązaniem żółci jest cholestyramina oraz sukralfat. Sposobem na ograniczenie niekorzystnego działania żółci, jest także zmiana jej składu. Temu służy np. kwas ursodezoksycholowy. Oprócz tego włączane jest tradycyjne leczenie inhibitorami pompy protonowej.

Dominika Wilk