Laparotomia diagnostyczna i laparotomia zwiadowcza

Laparotomia to zabieg, polegający na otwarciu powłok jamy brzusznej. Laparotomia może być zwiadowcza (diagnostyczna) lub lecznicza. W jakich jednak sytuacjach w ogóle wykonuje się laparotomię? Czy istnieją jakieś przeciwwskazania do laparotomii i jakie mogą być powikłania po tym zabiegu?

Spis treści

1. Laparotomia zwiadowcza a laparotomia lecznicza
2. Laparotomia: na czym polega zabieg?
3. Laparotomia: rodzaje cięć
4. Laparotomia: przygotowanie do zabiegu
5. Laparotomia: wskazania
6. Laparotomia: przeciwwskazania
7. Laparotomia: powikłania
8. Laparotomia: rekonwalescencja

Laparotomia po raz pierwszy została przeprowadzona w 1809 roku przez amerykańskiego lekarza - Ephraim McDowell. Zabieg zakończył się sukcesem, nawet mimo tego, że… poddany mu pacjent nie został przed nim znieczulony. Obecnie laparotomię wykonuje się już oczywiście w znieczuleniu, jednakże ogólna zasada zabiegu pozostała niezmienna.

Podczas laparotomii chirurdzy uzyskują dostęp do wnętrza jamy brzusznej. Obecnie często zabieg ten wypierany jest przez inną procedurę, która jest mniej inwazyjna – mowa tutaj o zabiegach laparoskopowych – jednakże czasami najkorzystniejsze okazuje się przeprowadzenie u chorego właśnie laparotomii.

Laparotomia zwiadowcza a laparotomia lecznicza

Ogólnie wyróżnia się dwa rodzaje laparotomii, są nimi laparotomia zwiadowcza (zwana również laparotomią diagnostyczną) oraz laparotomia lecznicza.

Laparotomia zwiadowcza (diagnostyczna) przeprowadzana bywa wtedy, kiedy konieczne jest zdiagnozowanie istniejących u pacjenta objawów, a jednocześnie stwierdzenie ich przyczyn nie jest możliwe na drodze innych metod diagnostycznych.

W celu wyjaśnienia, kiedy konieczna może się okazać laparotomia zwiadowcza, posłużyć się można pewnym przykładem. Otóż zdarza się np. sytuacja, gdzie pacjent doświadcza wyjątkowo silnych bólów brzucha. Możliwe jest, iż mimo przeprowadzenia nawet wielu badań – m.in. laboratoryjnych czy obrazowych – nie udaje się wykryć przyczyny problemów chorego, a on wciąż doświadcza uciążliwych, utrudniających mu funkcjonowanie objawów.

Kiedy inne metody diagnostyczne zawodzą, znalezienie przyczyn dolegliwości pacjenta może przynieść właśnie laparotomia diagnostyczna – jako jednak, że jest to procedura inwazyjna, wykorzystuje się ją raczej tylko wtedy, kiedy rzeczywiście zachodzi taka konieczność.

Laparotomia lecznicza to drugi rodzaj laparotomii i przeprowadza się ją zwykle wtedy, kiedy to już znana jest choroba pacjenta (może nią być np. nowotwór któregoś z narządów jamy brzusznej).

W takim przypadku laparotomia, polegająca na uzyskaniu dostępu do narządów brzucha, stanowi zwykle tylko jeden z kilku etapów całego zabiegu. Kiedy to lekarz uzyska już pożądany dostęp do tkanek, może podjąć się kolejnych kroków podczas operacji – takich jak np. usunięcie zmiany nowotworowej, resekcja macicy czy appendektomia (usunięcie wyrostka robaczkowego).

Laparotomia: na czym polega zabieg?

Laparotomia jest procedurą chirurgiczną o znacznej inwazyjności. Podczas zabiegu dochodzi do przecięcia skóry, tkanki podskórnej, mięśni oraz otrzewnej. Zasadniczo na tym polega sama laparotomia – procedura ma na celu odsłonięcie chirurgom zawartości jamy brzusznej.

Kolejne ingerencje, których podejmują się lekarze, uzależnione są już od tego, jakie były wskazania do laparotomii.
Ciężko jest jednoznacznie określić, ile czasu trwa laparotomia.

Zabieg ten może trwać bowiem zarówno kilkadziesiąt minut (szczególnie w przypadku laparotomii zwiadowczej), jak i nawet kilka godzin (tak może dziać się w przypadku laparotomii leczniczej, stanowiącej jeden z etapów np. rozległej operacji zaawansowanego nowotworu jelita). Ostatecznie zabieg kończy zaopatrzenie powstałych ran, czyli na zszyciu przeciętych na początku operacji tkanek.

Laparotomia: rodzaje cięć

W laparotomii wykorzystywanych jest kilka różnych rodzajów cięć. Są nimi głównie:

• cięcia pośrodkowe (górne, rozciągające się od końca wyrostka mieczykowatego mostka aż do pępka oraz dolne, które sięga od pępka aż do spojenia łonowego; możliwe jest również jeszcze dłuższe cięcie pośrodkowe – od wyrostka mieczykowatego aż do spojenia łonowego, jest ono jednak wykorzystywane bardzo rzadko)
  
  
• cięcie Kochera (cięcie poprzeczne, które wykonywane jest pod łukami żebrowymi)
  
  
• cięcie Pfannensteila (cięcie poprzeczne wykonywane pod pękiem, a nad spojeniem łonowym, znajdujące wykorzystanie w laparotomii ginekologicznej)

Laparotomia: przygotowanie do zabiegu

Laparotomia bywa wykonywana w stanach nagłych (np. u pacjentów, którzy są ofiarami wypadku samochodowego) – w takim przypadku dość oczywiste jest to, że operację przeprowadza się bez poczynienia jakichś specjalnych przygotowań.

Zdecydowanie odmiennie jest jednak wtedy, kiedy zabieg przeprowadzany jest w trybie planowym – w tym przypadku przed laparotomią pacjenci muszą się już odpowiednio przygotować.

Przygotowania do laparotomii rozpoczynają się typowo na 24-48 godzin przed samym zabiegiem – zazwyczaj już wtedy pacjenci są przyjmowani do szpitala.

Dokładny przebieg przygotowań uzależniony jest od tego, jakie konkretnie ingerencje mają być wykonywane u operowanego – chociażby wtedy, kiedy laparotomia ma być przeprowadzona w celu dokonania ingerencji w obrębie jelit, pacjent może być zobowiązany do zastosowania preparatów oczyszczających przewód pokarmowy.

Opisując przygotowanie do laparotomii nie sposób nie wspomnieć o skórze – miejsce, w którym ma być dokonywane cięcie, przed zabiegiem musi zostać ogolone z włosów. Istotne jest również wspomnienie o aspekcie, który interesuje wielu pacjentów, u których ma być wykonywana jakaś operacja – jak jest z jedzeniem i piciem przed laparotomią?

Otóż zabieg ten przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym i w związku tym na pewien czas przed nim – sięgający zwykle 6 godzin – konieczne jest wstrzymanie się od przyjmowania pokarmów i płynów. Czas ten może być również i dłuższy, ostateczną decyzję o tym, przez jaki czas przed laparotomią trzeba być na czczo, podejmuje lekarz.

Laparotomia: wskazania

Laparotomia wykorzystywana jest przede wszystkim w różnych chorobach przewodu pokarmowego. Jak już zaznaczano wcześniej, zabieg wykonywany może być w celach i diagnostycznych, i leczniczych - stosować laparotomię można w przypadku m.in. takich schorzeń, jak:

• nowotwory przewodu pokarmowego (np. rak jelita grubego, rak trzustki)
• perforacja przewodu pokarmowego (np. perforacja wrzodu żołądka)
• powikłane zapalenie trzustki
• zapalenie wyrostka robaczkowego

Laparotomia przeprowadzana jest nie tylko przez chirurgów, ale i przez ginekologów – zabiegi wykonywane przez specjalistów drugiej z wymienionych dziedzin bywają określane mianem laparotomii ginekologicznych.

W tym przypadku zabieg może służyć leczeniu różnych chorób macicy – laparotomia może służyć np. usunięciu mięśniaków macicy. Innym przykładem zastosowania zabiegu w ginekologii jest usuwanie zmian, które rozwinęły się w obrębie jajnika – laparotomia może być wykorzystana np. do uzyskania dostępu do zmian nowotworowych jajnika.

Jeszcze innym przykładem problemu, w którego leczeniu stosowany jest zabieg, jest endometrioza – laparotomia w tym przypadku może służyć usuwaniu ognisk endometriozy.

Laparotomia: przeciwwskazania

Podobnie jak i w przypadku innych procedur zabiegowych, tak i w przypadku laparotomii wyróżnia się różne przeciwwskazania do jej przeprowadzenia. Podstawowym aspektem, który uniemożliwia wykonanie tej operacji, jest brak zgody pacjenta – uzyskanie takowej jest bowiem wymagane przed dowolną operacją.

Wśród innych przeciwwskazań do laparotomii wymieniane najczęściej są:

• niewydolność krążeniowo-oddechowa
• znaczne zaburzenia krzepnięcia krwi, stwarzające ryzyko wystąpienia niemożliwego do opanowania krwawienia podczas laparotomii,
• znaczna otyłość
• zaawansowany wiek (w tym przypadku stanowić to może raczej przeciwwskazanie do stosowanego podczas laparotomii znieczulenia ogólnego)

Laparotomia: powikłania

Każda ingerencja chirurgiczna - nawet najdrobniejsza - związana jest z pewnym ryzykiem wystąpienia różnych powikłań. Część z nich jest stosunkowo błaha, inne poważniejsze, dodatkowo pojawiać się one mogą z różną częstością.

Po laparotomii - ze względu na to, że jest to zabieg o znacznej inwazyjności - wystąpić może wiele różnych powikłań (to właśnie ze względu na takie ryzyko, jeżeli tylko jest to możliwe, to zamiast laparotomii przeprowadza się u chorych zabiegi metodą laparoskopową - są one obarczone mniejszym ryzykiem powikłań).

Najczęstszym powikłaniem laparotomii są infekcje. Wśród innych możliwych komplikacji po tym zabiegu wymienia się krwawienia, rozwijanie się krwiaków w operowanych okolicach oraz przepukliny pooperacyjne. Możliwe jest również to, że podczas zabiegu dojdzie do uszkodzenia struktur np. przewodu pokarmowego czy układu moczowego, są to jednak najrzadsze powikłania laparotomii.

Laparotomia: rekonwalescencja

To, że laparotomia jest procedurą o znacznej inwazyjności, związane jest nie tylko z ryzykiem powikłań, ale i z przebiegiem i czasem trwania rekonwalescencji po laparotomii. Przez pewien czas - sięgający zwykle dwóch - trzech dni - pacjent, u którego wykonana została operacja, pozostaje w szpitalu.

Czas ten może jednak być i znacznie dłuższy - konkretny czas hospitalizacji po laparotomii uzależniony jest od tego, jakie dokładnie ingerencje chirurgiczne zostały u pacjenta przeprowadzone.

Kiedy to pacjent opuszcza już szpital, musi on pamiętać o tym, że jego rekonwalescencja nie jest jeszcze zakończona. Przez kilka tygodni po laparotomii pacjent musi się oszczędzać - wysiłek fizyczny związany z pracami domowymi (szczególnie z dźwiganiem) czy uprawianie sportu są w tym okresie przeciwwskazane.

Owszem, pacjentom - kiedy tylko będą oni na to gotowi, a zwykle dochodzi do tego w ciągu kilkunastu - kilkudziesięciu godzin po operacji - zalecane jest chodzenie, aczkolwiek podejmowany przez nich przez cały okres rekonwalescencji wysiłek zdecydowanie nie może być intensywny.

Wśród możliwych powikłań laparotomii wspominano o ryzyku wystąpienia przepukliny pooperacyjnej. Możliwość jej pojawiania się wynika z tego, iż po laparotomii – w miejscu, w którym dokonano cięcia – dochodzi do osłabienia wytrzymałości ściany jamy brzusznej.

Istnieją pewne czynniki, które - poza samym faktem przebycia operacji w obrębie brzucha – zwiększają ryzyko pojawienia się przepukliny pooperacyjnej. Mowa tutaj głównie o paleniu papierosów, otyłości, zakażeniu rany oraz o sterydoterapii czy przewlekłych chorobach układu oddechowego.

Tak jak ostatnich dwóch uniknąć może być ciężko, tak już możliwe jest zaprzestanie palenia papierosów, podjęcie prób redukcji nadmiernej masy ciała czy właściwa dbałość o pooperacyjną ranę – wymienione są zalecane pacjentom po laparotomii z tego powodu, iż zmniejszają one ryzyko wystąpienia przepukliny pooperacyjnej.