Laparoskopia krok po kroku. Jak robi się laparoskopię?

Weryfikacja

Autor: lek. Patryk Jasielski

Laparoskopia zdominowała sposób przeprowadzania operacji w wielu dziedzinach chirurgii. Jest to znakomita metoda leczenia, mająca w wielu aspektach przewagę nad tradycyjną operacją. Jej wykonanie wymaga odpowiedniej techniki i sprzętu. Jak robi się laparoskopię? Jakie są przeciwwskazania do wykonania laparoskopii?

Spis treści

1. Przygotowanie do operacji
2. Przeciwskazania do laparoskopii
3. Wprowadzenie igły Veressa i wytworzenie odmy otrzewnowej
4. Wprowadzenie trokarów i narzędzi operacyjnych
5. Zakończenie operacji
6. Laparoskopia: żeby była bezpieczna

Większość operacji może być wykonana dwoma sposobami: poprzez przecięcie skalpelem skóry i w dalszej kolejności przy użyciu typowych narzędzi chirurgicznych, bez użycia kamery. Jest to operacja otwarta lub inaczej laparotomia. Nowszym sposobem przeprowadzania zabiegów chirurgicznych jest laparoskopia. Aby ją wykonać potrzebny jest specjalistyczny sprzęt. Podstawę stanowi laparoskop, czyli urządzenie umożliwiające oglądanie pola operacyjnego. Składa się on z teleskopu, kamery i źródła światła. Inne niezbędne elementy to igła Veressa, czyli igła do wytwarzania odmy otrzewnej oraz insuflator, służący do utrzymania odmy. Laparoskopia wykonywana jest przy użyciu trokarów, czyli narzędzi zawierających grot do przebijania tkanek, kanał, przez który wprowadza się narzędzia operacyjne oraz zastawkę, zapobiegającą ucieczce gazu podawanego do brzucha. Poniżej opisano poszczególne etapy operacji wykonanej metodą laparoskopową.

Przygotowanie do operacji

Przed wykonaniem zabiegu, niezbędne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta. Jeżeli jest to planowana operacja to najpierw pobiera się krew na podstawowe badania, ustala grupę krwi (w razie konieczności transfuzji) oraz zapewnia odpowiednie nawodnienie organizmu.

Laparoskopia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym (pacjent w czasie zabiegu jest nieprzytomny). Przed zabiegiem odbywa się konsultacja anestezjologiczna, celem uzyskania niezbędnych informacji oraz uspokojenia chorego.

Wszystkie te procedury służą jak najlepszemu przygotowaniu, tak by laparoskopia przebiegać mogła bez komplikacji.

Przeciwskazania do laparoskopii

Nie wszyscy pacjenci mogą być operowani taką techniką. Istnieje szereg przeciwskazań, najważniejszymi z nich są:

• brak zgody pacjenta,
• znaczna otyłość,
• rozlane zapalenie otrzewnej,
• niewyrównana niewydolność krążeniowo-oddechowa,
• poważne zaburzenia krzepnięcia,
• rozległe operacje w układzie pokarmowym z powodu nowotworu w przeszłości,
• wstrząs krwotoczny,
• rozdęcie jelit.

Należy również pamiętać, że nie wszystkie narządy można operować laparoskopowo. Za przykład mogą służyć operacje kardiochirurgiczne na sercu, np. by-passy. Posiadając komplet badań oraz wykluczając przeciwwskazania pacjent może zostać poddany laparoskopii. W pierwszej kolejności na sali operacyjnej jest znieczulany.

Wprowadzenie igły Veressa i wytworzenie odmy otrzewnowej

Gdy pacjent jest już nieprzytomny należy w pierwszym etapie wprowadzić igłę Veressa przez skórę i wytworzyć odmę otrzewnową. Wprowadza się ją zazwyczaj przez pępek, gdyż jest to miejsce stosunkowo bezpieczne, trudno uszkodzić tutaj jaki narząd lub tętnice. Nacina się skórę w pępku na długości około 10 mm i wbija igłę.

Następnie sprawdza się, czy igła rzeczywiście jest w otrzewnej – płyn w dołączonej do igły strzykawce powinien opaść. Gdy prawidłowe położenie igły jest już potwierdzone, w kolejnym etapie wytwarza się odmę otrzewnową. Jest to swego rodzaju „przestrzeń powietrzna” wewnątrz jamy brzusznej.

Oddziela ona narządy układu pokarmowego od ściany brzucha. Umożliwia to bezpieczne manipulowanie narzędziami i wykonanie operacji. Odmę otrzewnową wytwarza się poprzez wpompowywanie przez igłę Veressa dwutlenku węgla. Utrzymuje się odpowiednie ciśnienie poprzez stały dopływ gazu z insuflatora.

Wprowadzenie trokarów i narzędzi operacyjnych

W kolejnym etapie, gdy odma otrzewnowa jest już wytworzona, wprowadza się sprzęt operacyjny do jamy brzusznej. Zaczyna się od trokaru głównego, zakładanego w pępku, przez który wprowadza się kamerę endoskopową i całą optykę. W dalszej kolejności ocenia się wnętrze jamy brzusznej przy użyciu kamery, z której obraz widoczny jest na monitorze.

Jest to tzw. „zwiad chirurgiczny”, mający na celu dodatkowe sprawdzenie ogólnego stanu narządów brzusznych. W kolejnym etapie umieszcza się trzy dodatkowe trokary, przez które wprowadza się właściwe narzędzia chirurgiczne.

Dwa umieszczane są po bokach, po nacięciu skóry na około 5 mm. Jeden, centralny, lokalizuje się poniżej pępka, po nacięciu skóry na 10 mm. W zależności od typu zabiegu ilość i rozmieszczenie trokarów mogą być różne, tak by zapewnić jak najlepszy dostęp do operowanego narządu.

Gdy pole operacyjne jest już odpowiednio przygotowane, w dalszym etapie używa się narzędzi operacyjnych. Są to różnego rodzaju przyrządy do chwytania, przecinania i szycia.

Zakończenie operacji

Gdy operacja zostanie już wykonana, wówczas wyciąga się narzędzia operacyjne oraz usuwa trokary. Dokonuje się jeszcze raz obserwacji wnętrza jamy brzusznej, czy nie występuję krwawienie. Jeżeli wszystko jest w porządku to dziury powstałe po trokarach są zaszywane.

W jednej z nich zostawia się sączek, czyli rurkę, przez którą ewakuuje się płyń po operacji. Jest on zdejmowany zwykle po kilku dniach. Rany po laparoskopii są małe, dlatego szybko się goją. Są na nie zakładane opatrunki.

Laparoskopia: żeby była bezpieczna

Wycięcie narządu lub jego fragmentu to pierwszy etap operacji. Kolejny to usunięcie go z jamy brzusznej. Przy laparoskopowych operacjach ginekologicznych czy podejrzeniu nowotworu wycięty narząd, np. jajnik, przed wydostaniem go na zewnątrz umieszcza się w specjalnym woreczku. To bardzo ważny moment operacji. Chodzi bowiem o to, by komórki nowotworowe znajdujące się w jajniku nie przedostały się do innych narządów lub skóry. W czasach, gdy nie używano woreczków, zdarzały się przypadki wszczepienia komórek nowotworowych do mięśni czy skóry przylegających do trokarów. Podobnie groźne dla chorego sytuacje zdarzały się, gdy laparoskopowo zaczęto operować nowotwory jelita grubego. Dziś chory fragment jelita najpierw wkłada się do woreczka, a następnie wyjmuje poprzez dodatkowe nacięcie skóry w okolicy pachwiny. Ciało wokół nacięcia jest osłonięte specjalnym rękawem, który nie pozwala na kontakt z komórkami nowotworowymi.

lek. Patryk Jasielski