Cukrzyca to poważne zagrożenie dla serca. Prof. Mamcarz: Zawał był po prostu konsekwencją braku leczenia
W przypadku pacjenta z cukrzycą występuje ryzyko nagłego zgonu nocnego. Przykładem są ludzie otyli, u których częściej diagnozuje się obturacyjny bezdech senny. To zwiększa ryzyko migotania przedsionków a przez to powoduje wzrost ryzyka udarów mózgu - wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz. A zatem cukrzyca to także sprawa kardiologa? Tak.
O cukrzycy wielu pacjentów dowiaduje się przypadkiem, a kiedy trafiają do lekarza, często dostają wyłącznie leki. Co rusz w rozmowach z wieloma osobami widzę zaskoczenie, kiedy pytam jakie wskazówki i instrukcje na przyszłość otrzymali. Nie otrzymali. To z kolei sprawia, że ostatecznie nie do końca rozumieją ryzyko i konsekwencje związane z chorobą.
A zatem jakie badania powinni jeszcze wykonać, na co zwracać uwagę i jak wyprzedzić rozwój choroby? - Być o dwa kroki do przodu - komentuje prof. Artur Mamcarz, Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
O cukrzycy mówimy, że to choroba metaboliczna, ale czy wyłącznie? Jak to możliwe, że wciąż spotykamy się z osobami, które nie mają pojęcia, że zdiagnozowana przypadłość to także ogromne obciążenie dla serca?
Od lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku wiadomo, że cukrzyca jest w istocie chorobą serca, a nie chorobą czegokolwiek innego. Przede wszystkim z pewnością nie jest chorobą związaną wyłącznie z podwyższonym stężeniem glukozy, czy podwyższonym cukrem, jak to mawiają pacjenci. Podkreślam, że cukrzyca jest bardziej chorobą serca, nerek, oczu, naczyń aniżeli schorzeniem związanym wyłącznie z hiperglikemią. Oczywiście markerem choroby jest podwyższone stężenie glukozy i powikłania są wynikiem podwyższonego stężenia.
Myślę, że te słowa będą ogromnym zaskoczeniem dla wielu pacjentów, zwłaszcza tych nowo zdiagnozowanych, którym cukrzyca kojarzy się tylko z mierzeniem poziomu cukru na czczo, czy po posiłku.
Ta wiedza jest oczywista i znana od kilkudziesięciu lat. Co więcej, raz na jakiś czas pojawiają się nawet wytyczne wydawane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Specjaliści publikują pięć obszernych plików dotyczących poszczególnych schorzeń, w tym jeden z nich dotyczy właśnie cukrzycy.
Tak, dotarłam do tych informacji, jednak wielu pacjentów nie wie o tych wytycznych, a co gorsza nie poznaje treści zaleceń, będąc u lekarza. Bo choć wskazał pan, że problematyka jest znana już od lat 90. ubiegłego wieku, to patrząc na rzeczywistość oczami pacjentów widać wśród nich duży brak wiedzy i świadomości. Proszę przyznać, czy do pana przychodzi czasem jakiś pacjent z cukrzycą tylko po to, aby ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe?
Odpowiadając wprost na pani pytanie: Czy pacjent, który choruje na cukrzycę, przychodzi do kardiologa, żeby się dowiedzieć, czy jest chory na serce… Nie.
No właśnie, dlatego myślę, że jest sporo do nadrobienia w tej kwestii, zarówno w odniesieniu do mediów jak i lekarzy pierwszego kontaktu czy diabetologów. Dzięki temu istnieje realna szansa na to, by wyprzedzić rozwój choroby i zapobiec wielu groźnym powikłaniom.
Diagnoza cukrzycy to zero-jedynkowa informacja. Pacjent o chorobie najczęściej dowiaduje się zupełnie przypadkowo, ponieważ lekarz zlecił wykonanie badań. Innym scenariuszem jest moment kiedy trafia z zawałem do szpitala i wtedy pierwszy raz spotyka się z kardiologiem, od którego dowiaduje się, że ma cukrzycę. A kiedy na oddziale lekarze oznaczają poziom hemoglobiny glikowanej, która łączy się z nadmiarem glukozy, okazuje się, że dany pacjent choruje od roku, pięciu lat, a nawet i dłużej. A zawał był po prostu konsekwencją braku leczenia.
Powikłaniem...
Zgadza się. Dlatego my walczymy o to, aby o medycynie myśleć świadomie, biorąc pod uwagę także styl życia. A zatem musimy komunikować pacjentom, że jak już zachorują na cukrzycę, to z czasem pewnie wystąpią różne powikłania, ponieważ ta choroba rozwija się długo i bardzo podstępnie i często zupełnie bezobjawowo. Po prostu raczej starajmy się zapobiegać wystąpieniu cukrzycy, czyli dbajmy o siebie, ruszajmy się, nie palmy papierosów, zdrowo się odżywiajmy i kontrolujmy masę ciała.
Stara zasada: lepiej zapobiegać niż leczyć… Jednak jak wytłumaczyć pacjentowi, że przekroczenie poziomu cukru we krwi, a zwłaszcza w znacznym stopniu może być dla niego niebezpieczne?
Posiadamy biologiczne procesy, które pomagają organizmowi utrzymać glikemię na odpowiednim poziomie, w tym choćby proces oddawania moczu, który usuwa nagromadzony cukier. Jeśli jednak dojdzie do znacznego przekroczenia norm, czyli dużej hiperglikemii to pacjent może doświadczyć nie tylko uszkodzenia naczyń krwionośnych, ale i nerek. Musimy pamiętać, że uszkodzeniu może uleć każda tętnica, także ta w mózgu.
A to może skończyć się udarem...
Tak, udarem, czy wspomnianym już zawałem serca. W przypadku pacjenta z cukrzycą występuje ryzyko nagłego zgonu nocnego. Przykładem są ludzie otyli, u których częściej diagnozuje się obturacyjny bezdech senny powiązany ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmów komorowych i nadkomorowych, np. migotania przedsionków. A przez to diametralnie rośnie ryzyko udaru mózgu czy powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
No tak, migotanie przedsionków jest częstym przedmiotem badań naukowych poświęconych właśnie tematyce udarowej. Tego rodzaju arytmia sprzyja powstawaniu skrzepów, które dostając się do krwiobiegu, mogą ostatecznie spowodować zator tętnicy w mózgu i być przyczyną udaru niedokrwiennego. Kolejny raz mamy dowód na to, że cukrzyca ma ogromny wpływ nie tylko na serce, ale i mózg.
Oczywiście, natomiast pacjenci powinni być świadomi także wielu innych czynników ryzyka występowania chorób lub zdarzeń o charakterze sercowo-naczyniowym. Przykładem jest choćby nadciśnienie tętnicze, którego częstość jest wielokrotnie wyższa w porównaniu do ogólnej populacji. Co więcej, mogą nie zdawać sobie sprawy z kolejnego zagrożenia, bo nie doświadczają objawów. Można wręcz powiedzieć, że rzadko zdarzy się pacjent chorujący na cukrzycę, który nie ma nadciśnienia.
Ponownie zastanawiam się na, ile sami pacjenci mają tego świadomość. Obawiam się, że wielu z nich dowie się o tym, czytając właśnie pana wypowiedź. Idźmy za ciosem. Jakie jeszcze mamy czynniki ryzyka u osób z cukrzycą typu 2, które mogą poważne zaszkodzić sercu?
Kolejny element ryzyka to otyłość, który stanowi główny problem współczesnej medycyny. W organizmie osoby otyłej dochodzi do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego. Przyczyną jest tkanka tłuszczowa, która uszkadza śródbłonek i przyspiesza rozwój miażdżycy, czyli choroby tętnic. Następuje zwężenie światła naczynia na skutek powstawania blaszki miażdżycowej, a kiedy ona pęka, dochodzi do ostrych powikłań w postaci zawałów, udarów mózgu, czy obwodowego niedokrwienia. Musimy pamiętać, że miażdżyca dotyczy tętnic we wszystkich obszarach ciała. A zatem mówimy o zagrożeniu w okolicach szyi, głowy, nerkach, czy tętnicach wieńcowych zlokalizowanych w naszym sercu.
Kolejny dowód na to, że cukrzyca może skończyć się udarem mózgu lub zawałem serca.
Owszem, natomiast nie możemy zapominać o podwyższonych wartościach cholesterolu, głównie LDL, czyli lipoprotein niskiej gęstości oraz o trójglicerydach. Kiedy w układzie lipidowym dochodzi do zmian zarówno ilościowych jak i jakościowych miażdżyca przyspiesza.
A zatem następny czynnik ryzyka, który chorzy na cukrzycę powinni traktować jako wartość konieczną do weryfikacji w trakcie badań krwi.
Zdecydowanie. Należy także wspomnieć, że cukrzyca wiąże się z nadkrzepliwością. Blaszka miażdżycowa, która pęka, przyciąga komórki układu krzepnięcia i ten proces nazywany aterotrombozą zamyka światło naczynia i dochodzi do zawału lub udaru.
Jednym słowem procesy, jakie zachodzą w organizmie na skutek cukrzycy, zwłaszcza tej źle kontrolowanej, źle leczonej, lub nieleczonej wcale, mogą być opłakane w skutkach.
Zgadza się, jednak mamy też czynniki behawioralne. Proszę pamiętać, że pacjent z cukrzycą często mało się rusza, bo jest otyły i tak nierzadko powstaje błędne koło. Do tego dochodzi niewłaściwe odżywianie, zaburzenia snu, czy palenie papierosów. W dużym skrócie zgromadziłem i pokazałem wszystkie elementy, które są związane z tym, że pacjent chorujący na cukrzycę ma wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe i przez to właśnie u takich osób mamy do czynienia z powikłaniami miażdżycy, zawałami, niewydolnością serca, czy udarami mózgu.
A zatem musimy przypominać nie tylko chorym, ale i osobom zupełnie zdrowym, że mogą uniknąć zachorowania na cukrzycę typu 2. Jednak słowo “czynniki ryzyka” wciąż dla niektórych brzmi obco.
Czynnik ryzyka to jest sformułowanie, które nie jest takie znowu stare, chociaż tak naprawdę ma prawie 80 lat. Powstało na skutek badań prowadzonych w niewielkim miasteczku w okolicach Bostonu o nazwie Framingham. W 1948 roku grupa lekarzy postanowiła obserwować lokalną populację, m.in. na podstawie pobrania i analizy krwi. Pierwotnym celem była identyfikacja wspólnych cech, które przyczyniają się do występowania chorób krążenia. Tak z biegiem lat Framingham Heart Study stało się udanym, wielopokoleniowym badaniem analizującym rodzinne wzorce nie tylko schorzeń o podłożu sercowo-naczyniowym. To był taki początek badań epidemiologicznych właśnie z zakresu nadciśnienia, gospodarki lipidowej i wielu innych aspektów.
Rozumiem, wychodzi na co, że choć z perspektywy świata medycyny upłynęło już sporo czasu, to jednak środowisko pacjenckie potrzebuje go więcej, aby poznać wszystkie zależności. Z drugiej jednak strony przecież wiemy, co nam szkodzi, nawet jeżeli nie rozumiemy, jak to się dzieje, nie znamy dokładnego mechanizmu.
Wszyscy wiedzą, że palenie szkodzi. Nie znam nikogo, kto uważa, że to przynosi korzyści. Nie ma takich osób. Na opakowaniu jest napisane, że palenie spowoduje zawał, udar, nowotwór płuca, impotencje, bezpłodność, wiele rzeczy. A ludzie i tak kupują.
To fakt, można mnożyć takie przykłady, wiemy, a wybieramy inaczej.
Ludzie wiedzą, że otyłość jest niedobra, mają też świadomość, że niewłaściwa dieta źle wpływa na organizm i że lepiej się ruszać niż nie, ale mamy w sobie słabość. Taką potencjalną, statystyczną. Każdy woli prosty strzał dopaminowy ze słodkiego pączka niż z aktywności fizycznej, z wysiłku. Ostatnio słuchałem Piotra Wierzbińskiego, mojego przyjaciela, psychiatry, który mówił, że pączek jest taki gotowy od razu, jest taki lukrowany, tłusty, słodki, pięknie wygląda. A żeby jabłko zjeść, to trzeba je obrać, umyć, to już wymaga wysiłku. Dlatego człowiek zjada pączka.
Bo nagrodę dostaje od razu…
Tak. Przykładem też mogą być media społecznościowe, choć to zupełnie inna kwestia, to działa podobnie. Chodzi właśnie o te dopaminowe strzały. Osoba, która jest celebrytą, influencerem dostaje cały czas brawa, czasem zupełnie za nic. Jednak tu też jest ryzyko, że kiedyś pojawi się hejt. W medycznym, czy normalnym świecie wygląda to inaczej. Nasz zawód rzadko spotyka się z brawami, a mówię o tym wszystkim wyłącznie dlatego, że aby osiągnąć realny sukces, potrzeba wysiłku.
Często z niego rezygnujemy, sięgając po proste formy pocieszenia. Coś, co na moment poprawi nastrój, sprawi, że poczujemy się lepiej. Przykładem może być właśnie jakiś niezdrowy posiłek, słodycze, czy zyskanie czyjegoś uznania, akceptacji.
Owszem, łatwiej powiedzieć, że coś zrobimy, pójdziemy na siłownię, czy zaczniemy trening, żeby trochę lepiej się poczuć, poprawić swój obraz w oczach innych. Natomiast już trudniej podjąć realne działania, czyli faktycznie kupić ten rower sobie i dziecku, zacząć trening, jeździć na nartach, zamiast darować kolejną zabawkę, komputer, słodycze, czy tłuste jedzenie.
Kształtowanie wzorców. W końcu dzieci uczą się przez modelowanie zachowań. Jednym słowem możemy pomóc nie tylko sobie.
W obecnym świecie ludzie często nie chcą się jednak wysilać, aby zachować zdrowie. Chcą dostać proste rozwiązanie zarówno w kontekście cukrzycy, otyłości jak i kardiologii. I oczywiście w sukurs temu idzie farmakologia kliniczna. Mamy nie tylko metforminę, która jest ważnym lekiem, ale także inne preparaty zwane antagonistami GLP-1 czy flozyny. To rodzaj nowoczesnych terapii, których celem jest leczenie cukrzycy i otyłości, a w przypadku flozyn niewydolności serca zarazem. Musimy jednak pamiętać, że o ile są skuteczne, to kiedy będą szeroko stosowane, będą wykazywać działania niepożądane. W końcu wszystkie leki niosą ze sobą ryzyko skutków ubocznych.
Benefity i zagrożenia zarazem.
Pacjenci szukający wyłącznie farmakologicznych rozwiązań nie zawsze wiedzą, że leki wpływające na układ krzepnięcia u chorych z migotaniem przedsionków mogą dawać też powikłania. Jako lekarze zdajemy sobie sprawę z tego, że u niektórych mogą wystąpić krwawienia, a u innych nie. Więc jak najbardziej na szali mamy benefity i straty. Epidemiologicznie, ale nie umiemy czasami ocenić, czy u konkretnego pacjenta będzie więcej strat niż korzyści.
Leki na otyłość to nie remedium na wszystko...
Antagoniści GLP-1, o których wspomniałem zawierają takie substancje czynne jak semaglutyd, liraglutyd czy tirzepatyd (lek o podwójnym mechanizmie działania, wpływa też na GIP). To lekarstwa to absolutny przebój farmakologii i szansa dla bardzo wielu pacjentów. Niestety wiemy również, że mają swoje wady, wykazują działania niepożądane. Musimy o tym mówić, bo zdarza się, że pacjent ma alibi. Uważa, że skoro bierze lekarstwo, to nie musi się ruszać.
A przecież w aktywności nie chodzi tylko o odchudzanie, choć najczęściej skupiamy się właśnie na tym aspekcie.
Kiedy rezygnujemy z ruchu, to musimy mieć świadomość, że narażamy się na sarkopenię. Osoba, która przyjmuje leki na otyłość, traci nie tylko tkankę tłuszczową, ale również dochodzi do ubytku mięśniowego. Pacjent traci siły i zwiększa się jego ryzyko sercowo-naczyniowe, bo sarkopenia, czyli spadek masy mięśniowej stanowi czynnik ryzyka.
Czyli jak zawsze rozwiązanie tkwi w holistycznym podejściu do pacjenta?
Trzeba w pakiecie dawać pacjentowi porady. Jeden z moich znajomych diabetologów mówi, że kiedy przepisuje ten lek, to od razu przepisuje karnet do siłowni, właśnie po to, żeby nie tracić mięśni. I to jest właściwa strategia.
A tak oczami pacjenta, który czytając naszą rozmowę, dowiedział się, że cukrzyca to właściwie choroba serca, o czym poza zmianą nawyków powinien pamiętać? Jakie badania poza poziomem cukru we krwi powinien wykonywać?
Na początku rozpoznania zawsze trzeba ocenić wszystkie elementy. W grę wchodzi funkcjonowanie nerek, badanie ogólne moczu, badanie dna oka, EKG, echo serca. Kluczowe jest także mierzenie ciśnienia krwi, sprawdzanie tętna, stężenia cholesterolu, glukozy i hemoglobiny glikowanej. Na skutek zaniedbanej cukrzycy mięsień sercowy ulega uszkodzeniu, zwłaszcza w obszarze mikrokrążenia. Mówimy wtedy o niewydolności z zachowaną frakcją wyrzutową. Ryzyko powikłań obejmuje także nerki. Musimy pamiętać, że chorzy na cukrzycę są narażeni na m.in. nefropatię cukrzycową, czy retinopatię, czyli patologiczne zmiany w obrębie siatkówki oka.
Czyli całkiem sporo badań i czujność.
Ważne również jest to, żeby osoba chora na cukrzycę zdawała sobie sprawę z faktu, że poza nagłym skokiem cukru może dojść do zbyt dużego spadku glikemii. Wtedy mówimy o hipoglikemii i to jest już czynnik ryzyka ciężkich powikłań kardiologicznych, w tym poważnych zaburzeń rytmu serca, a także nagłego zgonu. Niemniej i w tym zakresie mamy już rozwiązania. Obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia oferuje dofinansowanie systemów monitorowania. To moim zdaniem jeden z największych sukcesów technologicznych ostatnich lat.
Pacjent nie musi wciąż nakłuwać palca prawda?
To system, który służy do bezinwazyjnego monitorowania glukozy. Pacjent ma wszczepiony podskórnie czujnik, za pomocą którego co minutę do aplikacji dociera informacja o stężeniu glukozy. A kiedy pojawia się nadmiar lub nagły spadek, włącza się alarm.
Podsumowując, mamy narzędzia, wiedzę i możliwości, aby nie tylko wyprzedzić rozwój choroby, lecz móc jej zapobiegać. Zatem czego brakuje?
Mówimy się o adherencji terapeutycznej, czyli współpracy między lekarzem a pacjentem, by zbudować koalicję dla utrzymania zdrowia. To taki wzajemny sukces. My wykonujemy swój zawód, żeby chorzy czuli się lepiej, żyli dłużej i cieszyli się lepszą jakością tego życia.
Czyli, żeby wygrać z postępem choroby, musimy patrzeć na nią wielokierunkowo i przede wszystkim współpracować z lekarzem.
Tak, właśnie zakładam Polskie Towarzystwo Medycyny Holistycznej. Będziemy zajmować się pacjentem całościowo. A ściślej, metabolicznie, nefrologicznie, kardiologicznie, onkologicznie, bo pacjent z cukrzycą czy z otyłością ma także większe ryzyko onkologiczne.
Rozumiem. Musimy iść dwa kroki przed chorobą, żeby ją wyprzedzić...
Dokładnie tak. Albo nawet biec, będzie lepiej. Uciekniemy wtedy.
Dobra puenta, czyli uciec przed cukrzycą.
Tak, uciec przed cukrzycą i nie po to, żeby dobiec do sklepu po pączki, tylko po to, żeby pojechać na siłownię albo do przyjaciół, żeby razem jeździć na rowerze, pływać, grać w gry zespołowe, jeździć na nartach, tańczyć. Taniec pozwoli nam uciekać i uśmiechać się – to również bardzo ważne.
Dziękuję bardzo za rozmowę.
Również dziękuję.
![Stan przedcukrzycowy dotyczy nawet 5 mln Polaków. Ciebie też? Sprawdź to [TEST]](https://cdn.galleries.smcloud.net/t/galleries/gf-TRZ7-kaJ1-ptSh_cukrzyca-pomiar-cukru-320x213.jpg)
