"Wszystko mi jedno" - o anhedonii w depresji

Czy anhedonia rzeczywiście objawia się tym, że pacjent nie czuje już nic? Choć w psychiatrii zjawisko to jest znane od dawna, to wiedza społeczeństwa na jego temat wciąż jest znikoma. O trudach pacjentów z anhedonią i depresją rozmawiamy z psychiatrą dr Małgorzatą Urban-Kowalczyk.

Red. Marcelina Dzięciołowska: Czym jest anhedonia? Termin ten co prawda pojawia się w wypowiedziach ekspertów z zakresu zdrowia psychicznego, ale stosunkowo mało się o niej mówi.

Dr Małgorzata Urban-Kowalczyk: Anhedonia, nie tylko w medycznym, ale i w powszechnym znaczeniu jest najczęściej rozumiana jako brak zdolności do przeżywania przyjemności. Jest to jednak bardzo duże uproszczenie. W psychiatrii i literaturze naukowej to określenie pojawiło się już dawno temu, bo pod koniec XIX wieku i dosłownie oznaczało brak przyjemności.

Opierając się jednak na doświadczeniach z praktyki klinicznej i badaniach naukowych dotyczących pacjentów doświadczających tego objawu wiemy, że jest to zdecydowanie coś więcej, że jest to zjawisko wielopłaszczyznowe i sprowadzenie go wyłącznie do nieodczuwania przyjemności na zasadzie wszystko albo nic, byłoby zbyt dużym uproszczeniem.

Czy to zjawisko można połączyć z uczuciem obojętności?

Czasem tak, ponieważ nie każdy pacjent, który jest depresyjny zawsze dostrzega u siebie tylko smutek. Część pacjentów mówi, że nie tyle czują się smutni, co obojętni i apatyczni. Pacjenci często skarżą się, że nie potrafią się ucieszyć ani zezłościć - na otoczenie reagują obojętnie.

Anhedonia to zaburzenie emocji, które dotyka różnych aspektów przyjemności w naszym życiu. Można powiedzieć, że zjawisko doświadczania przyjemności ma dwa wymiary. Jeden z nich można nazwać pierwotnym czy instynktownym, związanym z utrzymaniem życia, gatunku - jest to biologiczne przeżywanie przyjemności, które z zasady związane jest z tym, że dostaniemy emocjonalną nagrodę.

Jakie to przyjemności?

Na przykład te związane z seksem, z jedzeniem, z relacjami międzyludzkimi, które są nam niezbędne w związku z rozwojem emocjonalnym.

A druga grupa przyjemności?

To są przyjemności drugorzędne, które nie są instynktowne, gdzie przyjemność w postaci nagrody nie jest gwarantowana, lecz musimy się jej nauczyć. Jest to np. przyjemność związana z pracą intelektualną, z doświadczeniami związanymi z muzyką i sztuką, z działaniami altruistycznymi, z doświadczeniami wynikającymi ze spaceru brzegiem morza czy z rozkoszowania się dźwiękiem szumu fal etc. To są przyjemności, które nabywamy i uczymy się, że chcemy ich doświadczać. Anhedonia może dotyczyć pacjentów w obydwu tych aspektach.

Jak jest z anhedonią w relacjach? Czy pacjent z tym objawem depresji jest w stanie budować relacje lub w nich wytrwać?

Jeżeli mówimy o anhedonii, która jest objawem depresji, to zdecydowanie może ona utrudniać relacje międzyludzkie, czy to w związku z partnerem, czy w stosunkach z najbliższą rodziną, ale także w relacjach towarzyskich i zawodowych.

Dlaczego tak się dzieje?

Wynika to z tego, że pacjent nie czuje potrzeby tych kontaktów dlatego, że nie uzyska gratyfikacji, czyli nagrody związanej z kontaktem, nie jest w stanie emocjonalnie się zaangażować. To jest coś zupełnie różnego od fobii społecznej.

Pacjenci z depresją i anhedonią unikają kontaktów społecznych nie dlatego, że boją się ludzi czy boją się negatywnej oceny z ich strony, oni po prostu nie czują takiej potrzeby. Ten kontakt w ich depresyjnie zmienionym odczuwaniu jest obojętny emocjonalnie, a czasem nawet irytujący.

Osoby zdrowe dążą do tych kontaktów naturalnie, prawda?

Jeżeli czerpiemy przyjemność z kontaktów z innymi ludźmi, to siłą rzeczy chcemy tego kontaktu i do niego dążymy. Wówczas pojawia się także element pożądania tej przyjemności, która daje nam nagrodę. Pacjenci z depresją i anhedonią tego po prostu nie czują, więc te kontakty z innymi ludźmi przestają być dla nich tak ważne jak dotychczas. Dlatego kiedy my pracujemy i rozmawiamy z pacjentami, często pytamy o to, czy na co dzień mają oni potrzebę rozmowy z żoną czy mężem, czy interesują się tym, co dzieje się u ich bliskich, czy raczej wolą iść do swojego pokoju i się tam zamknąć.

Jakie odpowiedzi Pani słyszy na te pytania?

Większość z tych pacjentów woli się niestety odizolować. To nie znaczy, że przestali kochać swoich partnerów czy swoje dzieci. Oni po prostu nie są w stanie doświadczać ani przeżywać tych kontaktów tak jak dotychczas, dlatego zwykle je ograniczają.

W jaki sposób psychiatra rozpoznaje anhedonię? Czy te pytania dotyczące reakcji na dane sytuacje są wystarczające?

W jakimś sensie tak, natomiast musimy podkreślić, że anhedonię możemy traktować jako stan, który jest związany z depresją albo jako cechę, którą człowiek ma temperamentalnie, osobowościowo. To są dwie zupełnie inne kategorie. Można doświadczać anhedonii, ale nie mieć depresji, lecz zdecydowana większość osób chorych na depresję ma także anhedonię.

Czy anhedonia jest symptomem, który jednoznacznie może wskazywać na depresję?

Anhedonia jest objawem bardzo istotnym w rozpoznaniu depresji, lecz niewystarczającym. Jest natomiast, poza obniżonym nastrojem, kluczowym kryterium diagnostycznym. My jako psychiatrzy musimy jednak w kontekście rozpoznania depresji ocenić funkcjonowanie pacjenta w różnych sferach życia.

Jakie pytania są więc zasadne?

Pytamy o kwestie podstawowe, czyli na przykład o seksualność, o przyjemności związane z jedzeniem. Pacjenci z depresją mają zazwyczaj zaburzenia łaknienia, najczęściej pod postacią spadku apetytu, z wtórnym ubytkiem masy ciała i kiedy pytamy o apetyt często słyszymy: „jem, bo tak trzeba”, „jem z rozsądku”, „jest mi wszystko jedno, co jem”.

Czy to oznacza, że pacjent z anhedonią traci zmysł smaku?

To nie jest tożsame z utratą smaku, tak jak dzieje się np. w infekcji COVID-19. Nie jest tak, że pacjent nie czuje smaku w sensie zmysłowym, ale odbiór tego smaku w kontekście przyjemności płynącej z jedzenia dla niego nie istnieje.

Czy niechęć do jedzenia mija w procesie zdrowienia?

To bardzo dobrze widać u pacjentów hospitalizowanych, ponieważ oni w przypadkach ciężkiej depresji, kiedy doświadczają bardzo głębokiej anhedonii jedzą naprawdę na naszą prośbę, niekiedy personel musi pilnować, by zjedli jakikolwiek posiłek. Kiedy jednak zaczynają zdrowieć, a tym samym anhedonia zaczyna mijać, pacjenci proszą rodzinę o przyniesienie takich produktów spożywczych, które lubią, jedzenie ich zaczyna sprawiać przyjemność. To jest jeden z wielu wyznaczników zdrowienia.

A co z innymi sferami życia?

Pytamy także pacjentów o inne codzienne czynności, jak na przykład aktywność sportowa, którą do tej pory uprawiali, czy spotykają się ze znajomymi, czy wychodzą z psem na spacer, co było kiedyś dla nich relaksujące, czy dbają o siebie, czy chodzą do kosmetyczki czy fryzjera, jeśli kiedyś robili to regularnie. Generalnie to wszystkie czynności, które pacjent określa jako dające mu przyjemność, zarówno te bardzo istotne, jak i te prozaiczne i drobne.

Czy pacjent może odczuwać niechęć i brak przyjemności tylko w określonej sferze swojego życia? Czy to może działać wybiórczo?

Anhedonia może „działać” globalnie, ale może być także selektywna. Nie bywa tak, że anhedonia w depresji będzie dotyczyć jedynie sfery seksualnej, a w pozostałych będzie normalnie, bo u pacjenta z depresją nie istnieje coś takiego, jak normalne doświadczanie przyjemności. Pacjent może czuć natomiast różnicę -  np. w tej konkretnej sferze jest wyjątkowo źle, a w innych odczuwanie przyjemności jeszcze w jakimś stopniu występuje.

Czyli nie każdy pacjent będzie odczuwał zupełny brak przyjemności?

Pierwotna definicja anhedonii zakładała kompletny brak możliwości przeżywania przyjemności. Nie wszyscy pacjenci mówią o tak skrajnym nasileniu zaburzeń przeżywania przyjemności. Oni w zasadzie ją czują, ale mają wrażenie, że ich emocje są spłaszczone, jakby nie cieszyli się tak jak powinni, adekwatnie do sytuacji.

Jak anhedonia może wyglądać w praktyce?

Nie dalej jak wczoraj była u mnie pacjentka, której postawiłam diagnozę pierwszego w życiu epizodu depresji, wcześniej nie leczyła się ona psychiatrycznie. W ostatnim czasie doświadczała bardzo trudnych sytuacji, które powodowały zagrożenie życia jej najbliższych osób. Pacjentka bardzo to przeżywała, martwiła się, a kiedy wszystkie te wydarzenia zakończyły się pozytywnie i wydawałoby się, że, powinno to wywołać u niej radość, a nawet euforię, sama była zaskoczona, że nie potrafiła się z tego powodu cieszyć. Przyznała, że się cieszy, ale nie tak, jakby tego oczekiwała.

Czasami okazuje się, że nie mamy pojęcia o czyjejś depresji, co nasuwa wniosek, że bardzo często z zewnątrz tej choroby po prostu nie widać.

Tak, ale należy także pamiętać o tym, że nie każda depresja ma przebieg bardzo ciężki i taki, który wymaga szybkiej interwencji, na przykład związanej z myślami samobójczymi czy objawami psychotycznymi i dlatego nie zawsze zostanie dostrzeżona przez otoczenie pacjenta. Jeśli depresja zaczyna się u np. osoby wysoko funkcjonującej, szczególnie u takiej, która nie lubi się nad sobą użalać i jest nastawiona zadaniowo, objawy chorobowe bywają racjonalizowane, minimalizowane, co w konsekwencji może odroczyć podjęcie skutecznego leczenia.

Jak taka osoba nastawiona zadaniowo reaguje nagle na to, że choroba “krzyżuje” jej plany?

Funkcjonowanie poniżej własnej normy jest dla niej niedopuszczalne, będzie się starała maskować, racjonalizować, tłumaczyć gorsze funkcjonowanie zmęczeniem, brakiem witamin, pogodą, brakiem słońca etc. Często okazuje się, że takie osoby z początku, nawet podczas wizyty u psychiatry, starają się zaprezentować bardzo dobrze i nawet bagatelizują swoje problemy, natomiast kiedy trochę dłużej ich badamy, to widać, że problem depresji rozwija się tam miesiącami, a nawet dłużej.

Co w sytuacji, gdy pacjent nie zdaje sobie sprawy, że to co się z nim dzieje to są objawy depresji?

To, co się dzieje psychicznie z takim pacjentem jest czymś zupełnie odmiennym niż jego norma i istotnie wpływa na pogorszenie jego codziennego funkcjonowania. Jeśli on sam, jak i osoby z jego otoczenia to zauważają, to powinna zapalić się czerwona lampka, że to może być depresja. Oczywiście może, ale nie musi, jednak należy wziąć pod uwagę taką ewentualność.

Co Pani zaleca w takich okolicznościach?

Żeby nie szukać przez Google jakie są możliwości leczenia i przede wszystkim nie stawiać diagnozy i nie stosować leków na własna rękę. Od tego są wyspecjalizowani lekarze, którzy są w stanie postawić diagnozę depresji lub ją wykluczyć i zaproponować odpowiednie postępowanie diagnostyczne czy terapeutyczne. Najważniejsze jest to, żeby nie zwlekać. Depresja jest chorobą, która potrafi dotychczas dobrze funkcjonującego człowieka zinwalidyzować na długie miesiące.

Jakie metody leczenia depresji są najbardziej skuteczne?

Metod leczenia jest sporo. Generalnie można powiedzieć, że depresja jest poważną, złożoną chorobą biologiczną. Nie znamy do końca jej biologii, co od razu determinuje złożoność jej leczenia. Nie ma jednego leku, który byłby panaceum na każdą depresję. Zawsze powtarzam, że leczenie depresji jest jak szycie garnituru na miarę. To, co dla jednego pacjenta może być pierwszym, skutecznym lekiem, drugiemu może nie pomóc, wywołać działania niepożądane. Oczywiście poza farmakoterapią dysponujemy też innymi metodami biologicznymi jak np. elektroterapia, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna mózgu, no i oczywiście oddziaływania psychoterapeutyczne.

Co należy wziąć pod uwagę przy doborze leku?

Musimy uwzględnić bardzo wiele czynników. Pewne antydepresanty są traktowane jako leki pierwszego rzutu, ale my zawsze do każdego pacjenta musimy podejść bardzo indywidualnie, uwzględnić jego dotychczasowe leczenie, jego choroby współistniejące, inne leki, które zażywa, jego preferencje, dotychczasową tolerancję leków, możliwość współpracy z pacjentem, a także obraz kliniczny depresji.

Czy w leczeniu depresji zawsze konieczne jest wdrożenie farmakoterapii? Czy są osoby ze stwierdzoną depresją, które nie przyjmują leków?

Nie u wszystkich pacjentów należy od razu wdrażać farmakoterapię. U pacjentów, którzy mają łagodne epizody depresji formą leczenia jest też terapia behawioralno-poznawcza i ci pacjenci, którzy mają do niej dostęp mogą rozpocząć leczenie właśnie od psychoterapii. Jeśli terapeuta widzi, że pacjent nie robi postępów w leczeniu, objawy nasilają się, to w takiej sytuacji kieruje go ponownie do psychiatry.

Zdarzają się przypadki, że leki na pacjenta nie działają.

To jest niestety kolejny problem. Mamy coraz więcej dostępnych metod leczenia depresji, jednak nie są one w stanie pomóc wszystkim. Około 60 proc. pacjentów reaguje na te leki, natomiast około 30 proc. pacjentów z depresją wykazuje cechy tzw. lekooporności. Nie chodzi tu o tzw. rzekomą lekooporność, gdzie pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarskich, nie przyjmują leków w odpowiedniej dawce, odpowiednio długo, czy przerywają farmakoterapię. Mówimy tu o pacjentach, którzy rzetelnie stosują się do zaleceń i nie ma efektów.

Jakie działania wówczas podejmuje psychiatra?

Jeśli mamy pacjenta, na którego leki nie działają, a wykluczyliśmy przyczyny rzekomej lekooporności to dysponujemy różnymi opcjami potencjalizacji leczenia przeciwdepresyjnego. Możliwości jest kilka – większość polega na modyfikacji farmakoterapii przez zmianę leku na inny, łączenie leków przeciwdepresyjnych lub dodawanie leków z innych grup, mających zwiększyć skuteczności leczenia. U wielu lekoopornych pacjentów uzyskujemy bardzo obiecujące efekty w wyniku stosowania elektroterapii.

Dużo w ostatnim czasie mówi się o esketaminie, która działa stosunkowo szybko.

Tak, od niedawna w Polsce pojawiła się możliwość podawania esketaminy pacjentom lekoopornym. Lek jest w formie aerozolu podawanego donosowo, stosuje się go w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi. Esketamina jest „prototypem” szybko działających leków przeciwdepresyjnych. Typowo, po włączeniu konwencjonalnego leku przeciwdepresyjnego efektu terapeutycznego pacjent może oczekiwać po ok. 4-6 tygodniach. Esketaminy nie stosuje się w monoterapii, ale jej efekt przeciwdepresyjny pojawia się szybciej i przyspiesza proces zdrowienia. Podkreślam natomiast, że nie ma jednej uniwersalnej terapii, która mogłaby pomóc wszystkim. W każdym przypadku indywidualnie należy ją dopasować.

Co z okrytą złą sławą terapią zwaną potocznie elektrowstrząsami?

Elektroterapia jest jedną z metod stosowaną poza farmakoterapią. Ona rzeczywiście przez długi czas kojarzyła się niezbyt dobrze przywołując obrazy jak na przykład z filmu “Lot nad kukułczym gniazdem”, co jest absolutną nieprawdą. Ta metoda jest niezwykle skuteczna w leczeniu zaburzeń afektywnych, bezpieczna. Z bardzo dobrymi efektami stosujemy ją u naszych pacjentów, także tych lekoopornych.

Dlatego tak istotne jest przełamywanie stereotypów i poszerzanie świadomości na temat skuteczności różnych metod.

Jeśli chodzi o elektroterapię, to od wielu lat stosujemy ją z powodzeniem w Klinice Psychiatrii w Łodzi. Kiedy przychodzą do nas studenci na zajęcia z psychiatrii i widzą, jak wygląda zabieg elektroterapii, są często zaskoczeni, że nie ma w tym nic spektakularnego, nic co przypomina „Lot nad kukułczym gniazdem”.

Często żartujemy, że np. u kobiet takie zabiegi elektroterapii działają lepiej niż zabiegi medycyny estetycznej, bo kiedy mija depresja, one chcą o siebie zadbać, wyglądają zupełnie inaczej, młodnieją, pięknieją po prostu. Metod leczenia jest wiele, kluczem do sukcesu jest znalezienie odpowiedniej dla konkretnego pacjenta. Trzeba podkreślać, że nowoczesne, skuteczne leczenie depresji jest dostępne.

Kiedy można uznać, że pacjent ma depresję lekooporną?

Wówczas, gdy ma za sobą co najmniej dwie nieudane terapie lekami przeciwdepresyjnymi z różnych grup, przyjmowanych we właściwej dawce i przez odpowiednio długi okres czasu. Praktyka pokazuje, że u tych pacjentów kuracji zakończonych niepowodzeniem było często więcej niż dwie.

Jak ci pacjenci reagują na to, że u innych leki działają, a u nich nie?

Oni mają takie poczucie, że wykorzystali już wszystkie opcje leczenia, że skoro czują się źle na przykład od dwóch lat, to nie ma już nic, co mogłoby im pomóc. Często ci pacjenci na naszą prośbę zgadzają się na kolejną próbę leczenia, bo sami są już bardzo zrezygnowani. Kiedy depresja mija to niejednokrotnie okazuje się, że pacjent zmienia swoje spojrzenie na wszystko, bo depresja tak bardzo zmienia optykę.

Czy gdy pacjent zaczyna odpowiadać na leczenie farmakologiczne depresji, to anhedonia także mija? Czy są inne metody, jakie należy zastosować, aby się jej pozbyć?

Wraz z leczeniem depresji słabną, a z biegiem czasu ustępują wszystkie jej objawy, w tym anhedonia. Czasami zdarza się tak, że pewne leki, na przykład z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, czyli popularne SSRI, które są w zasadzie lekami pierwszego wyboru, mogą paradoksalnie dawać wrażenie spłaszczenia emocji. Pacjenci zaczynają odczuwać dyskomfort, mają wrażenie że ich emocje są jakby nienaturalne.

Jakie postępowanie należy wdrożyć w takim przypadku?

Jest to sygnał, że należy zastosować inny lek przeciwdepresyjny. Optymalne leczenie powinno przywrócić samopoczucie pacjenta do jego indywidualnej normy.

Jeśli pacjent czuje się dobrze, to intuicyjnie pojawia się myśl, że czas odstawić leki. Czy poprawa jest sygnałem do zaprzestania przyjmowania leków, czy należy kontynuować leczenie jeszcze przez określony czas?

W przypadku leczenia depresji mamy konkretne zalecenia co do tego, jak długo leczenie powinno trwać. Ogólna zasada jest taka, że jeżeli dojdzie do pierwszego w życiu epizodu depresyjnego, to leczenie po uzyskaniu remisji powinno trwać co najmniej sześć miesięcy. To jest bardzo ważne, żeby pacjenta na każdym etapie leczenia edukować, zwłaszcza gdy pacjent zaczyna zdrowieć. Depresja ma to do siebie, że nigdy nie przychodzi z dnia na dzień i nie odchodzi z dnia na dzień. W leczeniu depresji cierpliwy musi być zarówno pacjent, jak i lekarz. Nie można spodziewać się natychmiastowych efektów, ale kiedy już się pojawią farmakoterapia musi być stosowana odpowiednio długo, aby uniknąć szybkiego nawrotu objawów.

Czyli można powiedzieć, że edukacja pacjenta przyczynia się do zwiększenia skuteczności terapii?

Pacjent, który jest wyedukowany zawsze lepiej współpracuje w leczeniu. Powinien wiedzieć, że czuje się lepiej, właśnie dlatego, że bierze leki, a po ich zbyt szybkim odstawieniu może się  to zmienić, ponieważ nie zaleczy depresji. Nasi pacjenci psychiatryczni, nie tylko depresyjni, nie odstają jakoś szczególnie od pozostałych pacjentów chorych na inne schorzenia przewlekłe jeśli chodzi o współpracę w leczeniu. Oni tak samo nie stosują się do zaleceń, jak wszyscy inni pacjenci. Około 40-50 proc. nie stosuje się do zaleceń lekarzy.

Etap poprawy, kiedy pacjent odczuwa ulgę i zaczyna powracać do normy swojego funkcjonowania jest zawsze pokusą do odstawienia leków. Część pacjentów, nawet mimo edukacji z naszej strony, i tak to robi. Każdy pacjent z depresją musi wiedzieć, że wymaga ona leczenia długoterminowego.

Jak więc wyjaśnić pacjentom, dlaczego powinni te leki stosować przez określony czas?

To, jak długo ma trwać leczenie wynika z licznych badań naukowych oraz z doświadczeń klinicznych. Należy pamiętać, że w leczeniu depresji w grę wchodzi nie tylko faza ostrego leczenia, ale także faza utrwalenia  poprawy stanu psychicznego. Pamiętajmy, że wczesny etap leczenia to jest bardzo kruchy lód i niewiele potrzeba, aby jakiś czynnik czy niewielki stresor ponownie nasilił lub wywołał depresję.

Czy po uzyskaniu poprawy stanu zdrowia i zakończeniu procesu farmakoterapii pacjent powinien uczęszczać na psychoterapię, aby mieć możliwość pracy ze stresem i emocjami na bieżąco, co mogłoby pomóc w zminimalizowaniu ryzyka nawrotu depresji?

Nie każdy pacjent musi korzystać z psychoterapii i nie we wszystkich przypadkach psychoterapia musi być długoterminowa. Jeżeli już pacjent z niej korzysta, to psychoterapeuta decyduje o tym, na jakim etapie zaawansowania w terapii pacjent jest, czy jest on gotowy na zakończenie terapii, czy należy ją kontynuować. Te decyzje są podejmowane indywidualne w każdym przypadku.

Czy stres może wywołać nawrót depresji u pacjenta w remisji?

Nie każdy stresor musi wywołać depresję, ale należy wiedzieć, już osobowościowo ludzie mają różną odporność na stres. Stres zawsze może spowodować pogorszenie stanu psychicznego i może doprowadzić do nawrotu depresji. Mówimy tutaj także o stresie, który jest pozytywny (np. awans zawodowy), ale łączy się z dużymi emocjami, koniecznością zmian, podejmowania decyzji i to właśnie może stanowić obciążenie dla pacjenta. Wrażliwość pacjentów chorujących na depresję jest często większa niż u osób zdrowych.

Czy często zdarza się, że pacjent ma trudność z zakończeniem psychoterapii?

Pacjenci mają różne osobowości. Są osoby, które poza doświadczeniem depresji są silne, decyzyjne, odporne i one sobie radzą dobrze, chcą wrócić do takiej decyzyjności i niezależności, kiedy depresja jest już daleko. Tacy pacjenci często nie chcą w ogóle korzystać z psychoterapii. Są też i tacy, którzy niezależnie od objawów choroby mają cechy osobowości, które depresji sprzyjają, na przykład duży poziom lęku, perfekcjonizm. Dla nich możliwość stałego kontaktu z psychoterapeutą może zwiększać poczucie bezpieczeństwa, dlatego ta grupa chorych może oczekiwać przedłużania psychoterapii.

Czego nie powinien robić psychoterapeuta?

U części pacjentów może zachodzić potrzeba konsultowania z terapeutą swoich decyzji różnej wagi, często ci pacjenci oczekują rad na życie, czego oczywiście terapeuci nie powinni robić. Terapeuta może np. korygować depresyjne zniekształcenia poznawcze, negatywne postrzeganie siebie przez pacjenta, ale nie może podejmować za niego decyzji.

Czy pacjent z depresją i anhedonią może cokolwiek samodzielnie zrobić, aby wypracować kontrolę nad tymi objawami?

Nie ma takiej możliwości, aby samodzielnie zapanować nad objawami depresji, szczególnie o ciężkim nasileniu. Pacjenci z ciężkimi epizodami depresji nie są czasem w stanie wstać z łóżka. Mają z tego powodu bardzo często nasilone wyrzuty sumienia, uważają że stanowią obciążenie dla rodziny, która czasami nie rozumie ich stanu. Zdarza się, że osoby które nigdy nie miały doświadczenia zaburzeń psychicznych traktują to jako fanaberię, lenistwo, ale proszę mi wierzyć, że w ciężkiej depresji nie ma możliwości, żeby pacjent mógł zrobić cokolwiek sam. Dopiero na etapie zdrowienia należy angażować go bardziej w proces terapeutyczny, motywować do stopniowo coraz większej aktywności w różnych sferach życia.

Co się dzieje, kiedy u pacjenta widać znaczną poprawę stanu psychicznego?

Można powiedzieć, że zmienia się jego świat. Życie znowu zaczyna mieć sens, pojawiają się plany, dążenia, zainteresowanie otoczeniem, chęć zadbania o swój wygląd, spontaniczny śmiech... To jest czas kiedy oprócz stosowania leków pacjent musi dać coś od siebie -  aktywizować się, próbować wrócić do swojego normalnego funkcjonowania, starać się z pomocą lekarza lub terapeuty radzić sobie z pozostałymi jeszcze objawami depresji nie tylko przy pomocy leków.

Na przykład?

Temu służą m.in. pracownie terapeutyczne na oddziałach psychiatrycznych. Tam dostępne są różne formy aktywności, gdzie pacjent może się zajmować dość prostymi czynnościami, ale wymagającymi skupienia, poświęcenia czasu, motywacji. Na moim oddziale tę aktywność pacjentowi stopniujemy. Zawsze proszę, aby pacjent poszedł do pracowni na tak długo, jak da radę. Jeśli zdoła pobyć tam 15 minut, czasem to i tak sukces. Następnym razem może uda się dłużej. Pacjentów z łagodniejszymi objawami, leczonych ambulatoryjnie zachęcamy do stopniowego powrotu do codziennych obowiązków, spotkań z przyjaciółmi, rodziną, prób powrotu do wcześniejszych zainteresowań, aktywności fizycznej etc.

Jednak nakazywanie czy strofowanie pacjenta z głęboką depresją nie przyniesie oczekiwanego rezultatu, a jedynie wzmocni poczucie winy. Trzeba tę interwencję zaproponować na odpowiednim etapie nasilenia objawów i leczenia. Pacjent musi się poczuć choć trochę lepiej, żeby miał motywację i siłę do zrobienia czegoś więcej.

Co w przypadku, gdy pacjent żyje w środowisku, gdzie depresja jest bagatelizowana, stosowanie leków jest negowane i odradzane?

To jest niestety pewien paradoks, bo widzimy że informacji na temat zdrowia psychicznego w mediach jest coraz więcej. Wydaje się, że świadomość społeczeństwa wciąż rośnie, ale nie jest na takim poziomie, jak byśmy tego oczekiwali. To, co Pani powiedziała może być czynnikiem powstrzymującym pacjenta przed szukaniem pomocy, bo po pierwsze będzie to stygmatyzacja, po drugie będzie to dla takiej osoby kompromitacja, że sobie nie radzi tak jak inni albo pojawią się wątpliwości, czy to naprawdę jest problem i pacjent zacznie się zastanawiać, czy że może naprawdę jest leniwy lub niewystarczająco się stara.

Jakie mogą być tego konsekwencje?

To niestety odracza uzyskanie fachowej i skutecznej pomocy, a tym samym może pogłębiać czy wręcz utrwalać objawy chorobowe. W najbardziej dramatycznych przypadkach nieleczona depresja może zakończyć się samobójczą śmiercią pacjenta. Im więcej będzie kampanii społecznych mówiących o tym, że depresję można leczyć, że jest to powszechną chorobą, która może wyrwać człowieka z życia, spowodować długą absencję w pracy i poważne konsekwencje zdrowotne łącznie z utratą życia, tym świadomość naszych obecnych i potencjalnych przyszłych pacjentów, a także ich bliskich także będzie większa.

Proszę pamiętać, że około 15 proc. osób z depresją popełnia samobójstwo. Później okazuje się, że działo się coś z pacjentem znacznie wcześniej, tylko że nikt tego nie widział. Mamy sygnały np. od pacjentek, które chorują na depresję w ciąży lub w okresie poporodowym, że trudności w zajmowaniu się dzieckiem czy anhedonia nierzadko interpretowane są przez otoczenie jako bycie złą matką, która jest leniwa i nie cieszy się z dziecka. Te pacjentki naprawdę są w ogromnym kryzysie nie tylko z powodu objawów depresji, ale czasem niestety z powodu braku wsparcia i zrozumienia w najbliższym otoczeniu.

Co z perspektywy i obserwacji lekarza przekonuje pacjentów, że jednak należy zgłosić się po profesjonalną pomoc?

Z mojej praktyki wynika, że pacjenci często decydują się mówić o swojej chorobie i zgłaszają  się do psychiatry za namową bliskich czy znajomych, którzy wcześniej sami doświadczyli problemów natury psychicznej i z takiej pomocy skorzystali z widocznym efektem. Mam  pacjentkę chorującą na depresję, z której jestem bardzo dumna, ponieważ jest to osoba pochodząca z małej miejscowości, gdzie jest rozpoznawalna, pełni ważną funkcję. Zachorowała kilka lat temu. Przed chorobą była osobą bardzo dobrze funkcjonującą, aktywną, towarzyską, a depresja spowodowała, że nie była w stanie radzić sobie nawet z obowiązkami w domu. Obecnie jest w pełnej remisji  objawowej i funkcjonalnej. Ta pacjentka w swoim środowisku lokalnym mówi, że jeśli ktoś czuje się źle i jest mu smutno, ma iść do psychiatry i na swoim przykładzie pokazuje, że jej to pomogło. Bardzo mnie cieszy, że miała odwagę to ujawnić, bo jej opinia może wpłynąć pozytywnie nie tylko na postrzeganie problemów psychicznych, ale także na decyzję o podjęciu leczenia przez kogoś z mieszkańców tej miejscowości.

Osoba, która zmierzyła się z trudem depresji może mieć więcej empatii, rozumieć mechanizmy tej choroby i chcieć pomagać innym, którzy także znaleźli się w tym niełatwym położeniu. 

Powinno się pokazywać przykłady, jak bardzo funkcjonowanie pacjenta może się zmienić na niekorzyść w chorobie oraz jak bardzo może się poprawić po skutecznym leczeniu. Jako psychiatra często widzę, że pacjenci, którzy zdrowieją z depresji, to są zupełnie inne osoby, bo okazuje się, że na pierwszą wizytę przyszła do mnie przygarbiona starsza pani, a po leczeniu jest to atrakcyjna kobieta z pomalowanymi paznokciami, w nowej garsonce uśmiechnięta i zadowolona. Dla lekarza jest to ogromna satysfakcja widzieć pacjenta, który zdrowieje tak spektakularnie. 

Wróćmy do tematu depresji u kobiet w ciąży. Czy w takich przypadkach nie ma przeciwwskazań do farmakoterapii?

To jest skomplikowany temat dlatego, że póki co nie ma leku przeciwdepresyjnego, który moglibyśmy uznać za w pełni bezpieczny dla rozwijającego się płodu. Wcześniej panowało przekonanie, że kobieta w ciąży nie powinna stosować żadnych leków, co obecnie powoli się zmienia. Są leki bardzo niebezpieczne, których zdecydowanie nie należy podawać, ale również są takie, których bezpieczeństwo jest relatywnie wysokie, chociaż nie stuprocentowe. Leczenie depresji w ciąży zawsze jest wyzwaniem klinicznym, należy prowadzić je z uwzględnieniem bilansu zysków i strat, które może ze sobą nieść zarówno podawanie leków jak i zaniechanie leczenia depresji. Zawsze bardzo istotna jest współpraca psychiatry z położnikiem prowadzącym ciążę pacjentki.

Czy przypadki depresji w ciąży i depresji poporodowej są częste?

Zawsze trzeba mieć na uwadze, że ciąża wbrew powszechnie panującej opinii, nie jest okresem chroniącym dla kobiety. Ciąża i okres okołoporodowy niosą ze sobą największe ryzyko rozwoju zaburzeń afektywnych w życiu kobiet. Depresje poporodowe i okołoporodowe to depresje nierzadko o bardzo ciężkim przebiegu, które powinny być bezwzględnie leczone przez specjalistów.

Dlaczego?

Ponieważ grożą one nie tylko samobójstwem, ale w skrajnych przypadkach także dzieciobójstwem. To są kobiety niezwykle cierpiące, które czasami wstydzą się powiedzieć o swoich objawach, bo otoczenie oczekuje, że matka powinna się cieszyć i dbać o swoje dziecko. Te kobiety wymagają dodatkowego wsparcia i decyzja psychiatry o podjęciu leczenia powinna być podjęta naprawdę z niezwykłą rozwagą, ponieważ należy uwzględnić nie tylko bezpieczeństwo dziecka, ale również matki, żeby dać pacjentce szansę na przeżywanie macierzyństwa w pełni, a w depresji nie ma na to szans. Są leki, które możemy dobrać tak, żeby zapewniały zoptymalizowaną terapię depresji okresu okołoporodowego.

To może być trudne. Część kobiet może obawiać się skutków stosowania leków w trakcie ciąży i podjąć decyzję o odłożeniu leczenia do czasu porodu.

Tak, natomiast niektóre z tych kobiet są w tak fatalnym stanie, że one raczej rezygnują nie tyle ze strachu co z bezsilności i z przekonania o braku nadziei na poprawę swojego stanu. Zwykle w takich sytuacjach staramy się omówić sytuację nie tylko z pacjentką, ale także z ojcem dziecka.

Co zatem decyduje o tym, czy zostanie wdrożone leczenie farmakologiczne u pacjentki w ciąży?

Decyzja o podjęciu farmakoterapii powinna być podejmowana wspólnie. Zawsze rozważamy wszystkie za i przeciw, co może się stać jeżeli podamy leki oraz jeśli zaniechamy leczenia. Także istotna jest współpraca z psychoterapeutą czy położnikiem. Szczególnie przy interdyscyplinarnym postępowaniu pacjentkę można wyleczyć z naprawdę ciężkiej depresji, pozwolić jej cieszyć się macierzyństwem. Pojawienie się zaburzeń psychicznych w ciąży powinno skłonić chociażby do umówienia się na konsultację z psychiatrą. Także położnicy są edukowani w tym zakresie i obligatoryjnie w trakcie monitorowania ciąży wykonują tzw. Edynburską Skalę Depresji, która jest pewnego rodzaju screeningiem do diagnostyki zaburzeń nastroju w ciąży. Ona oczywiście nie jest wystarczająca do postawienia diagnozy depresji, ale daje sygnał dla lekarza, że ta pacjentka jest w ryzyku i powinna być skierowana do specjalisty.

Podsumowując - każdy, kto odczuwa utrzymujący się obniżony nastrój, smutek czy bezsilność powinien skonsultować się z lekarzem?

Myślę, że jest to najlepsza metoda. Użyję takiej analogii, na którą powołują się także onkolodzy. Wiele kobiet jest w stanie palpacyjnie wyczuć u siebie guzek piersi podczas samobadania. Zanim pójdą do onkologa, czytają w Internecie, zastanawiają się, sprawdzają, myślą o tym, czy to rak, a czas mija. To jest ekstremalne porównanie, bo choroba nowotworowa budzi ogromny lęk, ale na depresję także można umrzeć. Depresja z początku nie boli, natomiast później boli już cały czas, bolą emocje, czasem też i ciało. Może ona spowodować naprawdę ogromne cierpienie, nawet takie, które doprowadza do samobójstwa. Z pewnością wiele przypadków gorszego samopoczucia, obniżonego nastroju nie jest depresją i nie wymaga intensywnego leczenia, rozpoznanie depresji bywa nadużywane. Jednak wśród nich może znaleźć się ktoś komu właściwa diagnoza i wcześnie wdrożone leczenie uratuje zdrowie, a czasem życie.

Co powinny wiedzieć osoby z depresją?

Przede wszystkim, że nie należy bać się zadawać pytań lekarzom. Nie ma głupich pytań. Naprawdę lepiej zapytać lekarza, niż samemu szukać informacji w Internecie i tworzyć własną interpretację tej wiedzy. Szczególnie pacjenci, którzy mają duży poziom lęku nie powinni tego robić, aby nie wzmacniać dodatkowo swoich obaw. Pacjenci powinni też wiedzieć, że depresja jest chorobą powszechnie występującą, której nie można bagatelizować, mogącą prowadzić do inwalidztwa, ale można ją skutecznie leczyć i powrócić do swojego dotychczasowego życia.

Czy pacjenci w obawie przed wystąpieniem efektów niepożądanych mogą odmówić leczenia farmakologicznego?

Pacjenci bardzo się tego boją, zatem edukowanie co się będzie działo w trakcie stosowania leków przeciwdepresyjnych, i jak sobie radzić z objawami niepożądanymi jest bardzo ważne. Istnieje grupa typowych objawów niepożądanych, które pojawiają się często, na które pacjent musi być przygotowany, żeby się nie przestraszył i nie przerwał leczenia. Jeśli pacjent będzie miał tę wiedzę, jego niepokój będzie mniejszy, co w konsekwencji może istotnie poprawić współpracę w procesie terapeutycznym.

Jakie to objawy?

To zależy od grupy leków, ale jeśli mówimy np. o popularnych SSRI, to najczęściej są to działania związane z przewodem pokarmowym, na przykład nudności, czasami wymioty, luźne stolce, dyskomfort w jamie brzusznej, czasami nadmierna senność, zawroty głowy, suchość w ustach. To są najczęściej działania niepożądane, które zwykle nie są niebezpieczne, ale powodują dyskomfort. Jeśli pacjent wie, że po około 7-10 dniach ustąpią i jeżeli nie są bardzo nasilone to jest w stanie je przeczekać.

Co w przypadku, gdy pacjent mimo wszystko nie radzi sobie z nasileniem tych objawów?

U niektórych pacjentów wrażliwość na pewne mechanizmy działania leków  może być większa, więc nie ma też sensu pacjenta na siłę męczyć i czasami trzeba będzie zmienić lek. Idealny dobór leku przeciwdepresyjnego powinien powodować, że pacjent czuje wyłącznie korzystne efekty jego stosowania, a nie doświadcza objawów niepożądanych. W niektórych trudnych sytuacjach klinicznych trzeba czasem wybrać mniejsze zło i w porozumieniu z pacjentem zaakceptować jakiś rodzaj działań niepożądanych za cenę istotnej poprawy jego stanu psychicznego, w tym np. zminimalizowania ryzyka suicydalnego.

Dużo się mówi o zaburzeniach funkcji seksualnych, które wynikają ze stosowania leków antydepresyjnych. Czy to prawda, że może to dotyczyć nawet ok. 20-30 proc. pacjentów?

Tak, szczególnie leki z grupy SSRI powodują zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn zaburzenia funkcji seksualnych. To także działanie niepożądane, o którym należy informować. Niestety, zarówno pacjenci, jak i lekarze czasem wstydzą się na ten temat rozmawiać. Więc jeśli lekarz będzie unikał poruszania tego tematu, tym bardziej nie zrobi tego pacjent. Pamiętajmy jednak, że anhedonia może dotyczyć również sfery seksualnej, a w wyniku zastosowanego leczenia libido poprawia się wraz ze wszystkimi innymi objawami depresji, oczywiście jest to objaw zdrowienia.

A jeśli wszystkie objawy depresji ustąpią, a zaburzenia funkcji seksualnych pozostaną?

Jeśli po interwencji farmakologicznej wszystkie objawy ustąpią, a pacjent zgłasza zaburzenia funkcji seksualnych to może się oznaczać, że spowodowaliśmy je naszym leczeniem i to należy z chorym omówić. Leczymy człowieka „w całości”, nie zajmujemy się „wycinkiem” jego samopoczucia. Naszym zadaniem jest tak dobrać lek, aby nastąpiło ogólne poczucie dobrego funkcjonowania. Pacjent ma wrócić do normalności i jeżeli jest możliwość modyfikacji leczenia w taki sposób, aby leczyć jego depresję i nie zaburzać funkcji seksualnych, to należy to zrobić. Oczywiście należy pamiętać, że zaburzenia funkcji seksualnych mogą być spowodowane zupełnie innymi przyczynami, nie związanymi z depresją ani stosowaniem leków psychotropowymi.

Wówczas dochodzi wyłącznie do spadku libido? A co z erekcją u mężczyzn?

Zwykle jest to zmniejszenie libido, ale u kobiet występują także trudności z osiągnięciem orgazmu, u mężczyzn zaburzenia wzwodu. Warto to pacjentom zasygnalizować, że jeżeli takie niekorzystne działanie leków się pojawi, to należy to bezwzględnie zgłosić lekarzowi.

Dziękuję za rozmowę.

Ekspert

dr n. med. Małgorzata Urban-Kowalczyk

Ordynator Oddziału Diagnostyczno-Obserwacyjnego Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Adiunkt Kliniki Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Lekarz psychiatra, zajmuje się pracą kliniczną i naukową. Nauczyciel akademicki, autorka licznych publikacji naukowych.

O autorce

Marcelina Dzięciołowska

Redaktorka od lat związana z branżą medyczną. Specjalizuje się w tematyce zdrowia i aktywnego stylu życia. Prywatne zamiłowanie do psychologii inspiruje ją do podejmowania trudnych tematów w tej dziedzinie. Autorka cyklu wywiadów z zakresu psychoonkologii, którego celem jest budowanie świadomości oraz przełamywanie stereotypów na temat choroby nowotworowej. Wierzy, że odpowiednie nastawienie psychiczne jest w stanie zdziałać cuda, dlatego propaguje profesjonalną wiedzę, w oparciu o konsultacje ze specjalistami.

Marcelina Dzięciołowska