Wrzód miękki (weneryczny): przyczyny, objawy leczenie

Wrzód miękki (inaczej wrzód weneryczny) należy do grupy STD (ang. sexually transmitted diseases), czyli chorób przenoszonych drogą płciową. W naszych szerokościach geograficznych występuje sporadycznie, lecz ze względu na bardzo dynamiczny rozwój turystyki, warto mieć świadomość idących za tym zagrożeń zdrowotnych. Jakie są przyczyny i objawy wystąpienia wrzodu wenerycznego? Jak leczy się wrzód miękki?

Spis treści

1. Wrzód miękki: czynniki ryzyka
2. Wrzód miękki: objawy i przebieg
3. Wrzód miękki: diagnostyka
4. Wrzód miękki: leczenie
5. Wrzód miękki: rokowanie
6. Wrzód miękki: zapobieganie

Wrzód miękki (wrzód weneryczny) to choroba zakaźna wywoływana przez Gram-ujemne bakterie – pałeczki Haemophilus ducreyi. Przenosi się drogą kontaktów seksualnych. Występuje przede wszystkich w gorących strefach klimatycznych i dotyczy krajów rozwijających się.

Szankroid (tak również bywa nazywany wrzód miękki) jest ciągle powszechny w Afryce, Azji Południowo-Wschodniej i basenie Morza Karaibskiego.

Uważa się, że w niektórych rejonach świata stanowi najczęstszą przyczyną owrzodzeń narządów płciowych. Warto zaznaczyć, że wrzód weneryczny uznawany jest za istotny czynnik zwiększający ryzyko infekcji wirusem HIV.

Wrzód miękki: czynniki ryzyka

Sytuacje sprzyjające zakażeniu pałeczką H.ducreyi dotyczą w zasadzie wszystkich chorób wenerycznych. Do głównych czynników ryzyka należą:

• korzystanie z tzw. "seks-turystyki" w rejonach endemicznego występowania drobnoustroju
• seks bez prezerwatywy
• seks przygodny
• stosunki z wieloma partnerami
• brak należytej higieny okolic narządów płciowych
• niski status socjoekonomiczny

Wrzód miękki: objawy i przebieg

Do zakażenia dochodzi w trakcie stosunku z osobą wcześniej zakażoną. Pałeczki H.ducreyi wnikają do organizmu poprzez mikrourazy skóry i błon śluzowych narządów płciowych. Bezobjawowy okres wylęgania trwa 1-2 tygodnie (średnio 5-7 dni). Następnie w miejscu penetracji bakterii pojawia się zmiana pierwotna, która może przybrać wygląd plamy, grudki lub krosty.

W dalszej kolejności, pod wpływem toksyn bakteryjnych dochodzi do martwicy komórek i powstania owrzodzenia. Wrzód może być pojedynczy - zwykle u mężczyzn, lub mnogi, co jest bardziej charakterystyczne dla kobiet. Nieregularne owrzodzenie ma przeważnie ostro zarysowane granice oraz miękkie, zaczerwienione brzegi. Co stanowi jego typową cechę, jest ono bardzo bolesne. Dno wyściełane jest ziarniną, która łatwo pęka dając krwawienie. Często pokrywa je żółtoszara, sącząca się ropna wydzieliną.

Najczęstszymi lokalizacjami wrzodu wenerycznego u mężczyzn są:

• napletek
• rowek zażołędny
• żołądź prącia
• okolice ujścia cewki moczowej
• worek mosznowy

U kobiet owrzodzenia znajdują się przeważnie na wargach sromowych większych. Ich obustronne zajęcie daje charakterystyczny objaw "całujących się wrzodów". W dalszej kolejności zajęte mogą być:

• przedsionek pochwy
• łechtaczka
• szyjka macicy
• okolice odbytu

W przypadku zainfekowania głębiej położonych kobiecych narządów, zakażenie może nie manifestować jako zewnętrznie zlokalizowany wrzód. Wówczas głównymi dolegliwościami mogą być:

• objawy dyzuryczne (bolesne oddawanie moczu, pieczenie)
• dyspareunia (ból podczas stosunku)
• upławy
• objawy ogólne takie jak gorączka i osłabienie.

U 50% pacjentów zakażonych pałeczką wrzodu miękkiego może dojść do powiększenia się węzłów chłonnych. Częściej jest ono obserwowane u mężczyzn. Regionalna limfadenopatia towarzysząca zmianom skórnym zazwyczaj lokalizuje się jednostronnie, w okolicy pachwinowej. Powiększone węzły są zwykle bolesne. Nieleczone mogą wrzodzieć i rozmiękać, a w konsekwencji prowadzić do powstania trudno gojących się przetok.

Zaawansowane owrzodzenia w okolicy narządów płciowych i odbytu mogą prowadzić do bardzo rozległej destrukcji tkanek. Szczególnie, jeśli zmiany chorobowe zostaną nadkażone przez bakterie beztlenowe. Może wówczas dojść do rozwoju szybko rozprzestrzeniającej się i głęboko drążącej postaci zgorzelinowej.

Zmiany skórne wywołane pałeczką wrzodu miękkiego mogą lokalizować także w innych okolicach ciała. Niektóre zachowania seksualne przyczyniają się do powstawania zmian pierwotnych w okolicy jamy ustnej, a autoinokulacja (samozakażenie poprzez np. zanieczyszczone ręce) może być powodem owrzodzeń umiejscowionych np. na plecach, brzuchu, ramionach czy wewnętrznej stronie uda.

Wrzód miękki: diagnostyka

Obiektywne metody diagnostyczne potwierdzające zakażenie, w tym klasyczna hodowla bakteryjna na specjalnych pożywkach jest kosztowna i mało dostępna. Alternatywną i szybszą metodę może stanowić izolacja materiału genetycznego patogenu za pomocą łańcuchowej reakcji polimerazy, czyli PCR. W tym przypadku problemem może także okazać się wysoki koszt i zbyt mała dostępność.

Z tego względu rozpoznanie wrzodu wenerycznego opiera się w dużej mierze na rzetelnie zebranym wywiadzie, dokładnym badaniu oraz rozpoznaniem z tzw. wykluczenia. Szankroid należy różnicować z inną, lecz na pierwszy rzut oka podobną chorobą przenoszą drogą kontaktów seksualnych – kiłą. Cechy, które odróżniają zmianę pierwotną występującą w kile, czyli „wrzód twardy” od wrzodu miękkiego to: twarda konsystencja brzegów, bezbolesność, brak cech ropnej wydzieliny.

Wszyscy chorzy powinni być diagnozowani w kierunku innych jednostek chorobowych z grupy STD, takich jak rzeżączka, chlamydioza czy opryszczka. Wspólne czynniki ryzyka powodują częste współwystępowanie chorób przenoszonych drogą płciowych. Ze względu na zwiększona podatność na zakażenie HIV, stanowczo rekomenduje się diagnostykę również w tym kierunku.

Wrzód miękki: leczenie

Leczeniem z wyboru, tak jak w innych zakażeniach o etiologii bakteryjnej, jest antybiotykoterapia. Powinna być wdrożona jak najszybciej to możliwe. Prawidłowo zastosowana zmniejsza objawy, znacząco redukuje ryzyko powikłań i zapobiega dalszej transmisji zakażenia. Najczęściej stosowane w tym przypadku antybiotyki to:

• Azytromycyna i erytromycyna (makrolidy)
• Ceftriakson (cefalosporyna III generacji)
• Ciprofloksacyna (fluorochinolon)

Bardzo istotnym aspektem jest leczenie partnerów seksualnych osoby z objawowym wrzodem miękkim. Osoby mające kontakty płciowe z zakażonym (szczególnie w ciągu 10 dni poprzedzających wystąpienie objawów) powinny zostać poddanie ścisłej obserwacji i terapii, nawet pomimo braku zmian chorobowych(mogą być jeszcze w okresie bezobjawowym).

Leczenie chirurgiczne obejmuje drenaż treści ropnej z zajętych węzłów chłonnych.

Wrzód miękki: rokowanie

Właściwe, wcześnie wprowadzone leczenie sprawia, że rokowanie w przypadku wrzodu miękkiego jest bardzo pomyślne. Płytkie zmiany miejscowe ustępują zwykle w przeciągu tygodnia. Gojenie się głębszych owrzodzeń może potrwać dłużej i pozostawiać blizny. Brak odpowiedzi na leczenie może sugerować koinfekcję innego patogenu z grupy STD. Potencjalne, najgroźniejsze powikłania wrzodu miękkiego to:

• stulejka
• zapalenie żołędzi
• perforacje i przetoki w obrębie ropnie zmienionych węzłów chłonnych

Wrzód miękki: zapobieganie

Bardzo ważną rolę w procesie leczenia obejmuje edukacja zdrowotna pacjenta w sferze kontaktów seksualnych. Do podstawowych zasad zapobiegania chorobom przenoszonych drogą płciową należą: unikanie przygodnych kontaktów seksualnych (zwłaszcza z osobami "wysokiego ryzyka", czyli np. trudniącymi się prostytucją), unikanie kontaktów z wieloma partnerami, stosowanie prezerwatyw oraz przestrzeganie higieny intymnej. Pacjent powinien zachować pełną wstrzemięźliwość do czasu całkowitego wyzdrowienia.