Polki mogą żyć dłużej: diagnostyka i leczenie nowotworów ginekologicznych wymaga poprawy

Pandemia COVID-19 pogorszyła diagnostykę i leczenie nowotworów ginekologicznych w Polsce. Są jednak optymistyczne informacje: refundacja pierwszej w Polsce szczepionki przeciw wirusowi HPV. – W Europie mamy już też zarejestrowane nowe terapie dla pacjentek z rakiem jajnika i rakiem endometrium. Czekamy na możliwość ich stosowania w Polsce – mówili eksperci podczas konferencji „Nowotwory ginekologiczne – czas działać”.

Polki po diagnozie nowotworu ginekologicznego (to m.in. rak endometrium, rak szyjki macicy, rak jajnika) żyją krócej niż kobiety w wielu innych krajach Europy. Chociaż w przypadku raka szyjki macicy spada zachorowalność, to nadal jest ona wyższa w Polsce niż w innych krajach, co wskazuje na niedostatki profilaktyki i leczenia. Rośnie również zachorowalność na raka jajnika oraz raka endometrium – pokazuje raport „Wyzwania w opiece onkologicznej w Polsce – nowotwory ginekologiczne i rak piersi”, przygotowany przez zespół ekspertów i HTA Consulting.

– Jeśli chodzi o rokowanie i długość przeżycia, to co prawda wskaźniki w Polsce poprawiają się wszystkich nowotworach ginekologicznych, jednak nadal są one o 10-20 punktów procentowych gorsze niż w krajach Europy Zachodniej – podkreślała Magdalena Władysiuk, pod której redakcją powstał raport.

Sytuację pacjentek z nowotworami ginekologicznymi znacznie pogorszyła epidemia COVID-19. – Za czwartą falą COVID-19 idzie pierwsza lub druga fala pandemii nowotworów, co odczujemy w kolejnych latach. Jest to związane z gorszym dostępem do profilaktyki i opóźnianiem diagnostyki. Szczególnie w pierwszych miesiącach pandemii duża część programów profilaktycznych była zawieszona. Poza tym pandemia przysłoniła wszystkie problemy; również wiele kobiet uznało, że dopóki nic je nie boli, to można odłożyć wizytę u lekarza –zwracał uwagę prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Dlatego kobiety częściej obecnie zgłaszają się w bardziej zaawansowanych stadiach nowotworu. Jest to szczególnie widoczne w przypadku raka jajnika, który nie daje wcześnie objawów. Trudniej wówczas wykonać optymalną operację i nie daje ona zadowalających wyników. Na pogorszenie efektów terapii może mieć też wpływ ograniczenie możliwości leczenia operacyjnego, z powodu przekształcenia niektórych oddziałów szpitalnych w covidowe, jak również przesunięcia części personelu do pracy z pacjentami z COVID-19.

Eksperci zwracają uwagę, że lepsza edukacja, większa zgłaszalność na badania profilaktyczne, zmiany w diagnostyce i leczeniu mogą w wielu przypadkach ocalić lub znacznie przedłużyć życie kobiet z nowotworami ginekologicznymi w Polsce.

Rak szyjki macicy: konieczna poprawa profilaktyki

Rak szyjki macicy to nowotwór, w którym jest możliwa bardzo skuteczna profilaktyka w postaci szczepień przeciw wirusowi HPV. Zakażenia tym wirusem odpowiadają za 99 proc. przypadków raka szyjki macicy, a już w 2006 r. pojawiła się pierwsza szczepionka przeciw wirusowi HPV. Wiele krajów wdrożyło programy populacyjnych szczepień, co w połączeniu z badaniami cytologicznymi oraz wykrywającymi zakażenie HPV spowodowało znaczne zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy.

– Jest kilka krajów takich jak Szwajcaria czy Malta, gdzie ten nowotwór stał się już kazuistycznym: zachorowalność wynosi poniżej 4 przypadki na 100 tys. kobiet. Australia jako pierwsza ogłosiła manifest, że za ok. 50 lat sprowadzi raka szyjki macicy do poziomu nowotworu bardzo rzadkiego. Już w 2007 r. rozpoczął się tam populacyjny program szczepień dziewcząt, od wielu lat szczepi się też chłopców przeciw HPV – podkreślał prof. Andrzej Nowakowski, kierujący Poradnią Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

W Polsce zachorowalność na raka szyjki macicy spada, choć nie tak spektakularnie jak w innych krajach. – Co prawda program cytologicznych badań przesiewowych nie odniósł spektakularnego sukcesu, gdyż zgłaszalność wynosi 14-26 proc., szacujemy jednak, że systematyczne badania wykonuje ponad 60 proc. kobiet. Część robi je prywatnie, część w ramach NFZ, ale poza programem profilaktycznym nie są one rejestrowane. Jednak 30-40 proc. kobiet nie wykonuje cytologii i to szczególnie do nich powinny dotrzeć położne, a także lekarze – zaznaczył prof. Nowakowski. Liczba badań profilaktycznych bardzo spadła w okresie epidemii COVID-19. – W 2020 roku nawet 1/3 kobiet zrezygnowała z badań profilaktycznych: część poradni była zamknięta. Niestety, za 2-3 lata być może będziemy obserwować wzrost zachorowalności na raka szyjki macicy – ocenił prof. Nowakowski.

Dobrą informacją jest to, że od 1 listopada weszła do refundacji pierwsza szczepionka przeciw wirusowi HPV (można ją nabyć z 50 proc. odpłatnością, szczepionka jest dopuszczona powyżej 9. roku życia). – Możliwość zakupu szczepionki z 50-procentową odpłatnością to duży krok naprzód, jeśli chodzi o profilaktykę raka szyjki macicy. Czekamy też na wprowadzenie populacyjnego programu szczepień przeciw HPV, mamy nadzieję, że stanie się to już od 2022 roku, a szczepienie będzie zalecane, ale bezpłatne – mówił prof. Nowakowski. Wprowadzenie programu zakłada Narodowa Strategia Onkologiczna (NSO). – Mamy nadzieję, że ze szczepień będą mogli korzystać też chłopcy, w NSO jest to zapisane od 2026 roku – podkreślała Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych.

Rak jajnika: nowe możliwości terapii i poprawa organizacji leczenia

Rak jajnika to jeden z najtrudniejszych w leczeniu nowotworów: co roku w Polsce zachorowuje ok. 3700 kobiet, a ponad 2600 umiera. – Nie ma badania skriningowego, jak w przypadku raka szyjki macicy, dlatego tak ważna jest edukacja zarówno kobiet, jak lekarzy pierwszego kontaktu, by kierowali pacjentki do ginekologa, jeśli mają one przedłużające się problemy związane z przewodem pokarmowym, które mogą być pierwszym, niespecyficznym objawem. Ważne jest też, by kobiety systematycznie odwiedzały ginekologa i wykonywały badania USG przezpochwowe, choć to też nie jest gwarancją, że rak jajnika zostanie szybko wykryty – mówiła Barbara Górska, prezes stowarzyszenia Niebieski Motyl.

Chociaż rak jajnika dotyka głównie kobiet w wieku okołomenopauzalnym, to zdarzają się zachorowania także u dwudziestolatek. W jego leczeniu szczególnie ważny jest czas, gdyż komórki raka jajnika mogą błyskawicznie rozsiać się po jamie brzusznej. – Ważne jest, by pacjentki od początku trafiały pod opiekę właściwych lekarzy i specjalistycznych ośrodków, mających doświadczenie w prowadzeniu kobiet z rakiem jajnika, a już w czasie pierwszej operacji cytoredukcyjnej miały wykonywane badania molekularne, które pokażą obecność mutacji w genach BRCA1, 2, co dziś warunkuje dalsze leczenie. Niestety, wiele pacjentek nie ma wykonywanych tych badań, choć powinno to być standardem – podkreślała prezes Barbara Górska.

Eksperci chcą, by w Polsce powstała sieć Ovarian Cancer Unist; ośrodków, w których kobiety z rakiem jajnika będą miały kompleksową opiekę i leczenie. – Obecnie np. w województwie mazowieckim leczenie raka jajnika odbywa się w 27 placówkach; są takie, które wykonują rocznie 1-3 operacje. Tylko w dwóch placówkach wykonywano rocznie powyżej 20 zabiegów. Podobnie jest w całej Polsce – mówił prof. Mariusz Bidziński, krajowy konsultant w dziedzinie ginekologii onkologicznej. Jeśli ośrodek wykonuje kilka operacji rocznie, nie są one wykonywane optymalnie, co niekorzystnie wpływa na dalsze rokowanie pacjentek. Trafiają one do kolejnych ośrodków, jednak źle wykonanej pierwszej operacji nie da się już poprawić.

Wyniki leczenia raka jajnika w Polsce poprawiłby również lepszy dostęp do nowoczesnych leków, jakimi są inhibitory PARP. – To leki, które wydłużają okres remisji, czyli czas bez objawów choroby. Cieszymy się, że w Polsce jest możliwość stosowania jednego z inhibitorów PARP (olaparibu) zarówno w pierwszej, jak w drugiej linii leczenia, jednak problemem jest to, że mogą go otrzymywać jedynie kobiety z mutacjami w genach BRCA1, 2. Bardzo czekamy na możliwość stosowania drugiego z inhibitorów PAPR (niraparibu) także u pacjentek bez mutacji. Mutacja BRCA1, 2 to podstawowa mutacja szlaku naprawy DNA, jednak istnieją też mutacje w innych genach, których dziś nie potrafimy zbadać. Niraparib wykazał się skutecznością w wielu badaniach klinicznych prezentowanych na zjazdach światowych i europejskich. Wprowadzenie takiego leczenia dla pacjentek bez mutacji wydłużyłoby czas do nawrotu choroby. Rak jajnika dla wielu kobiet może stać się chorobą przewlekłą, mogą planować swoje życie rodzinne, zawodowe – mówił prof. Włodzimierz Sawicki, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. Dla pacjentek bardzo wygodna jest też forma terapii. – To leki doustne, stosuje się je w domu To ważne dla psychiki, myśl, że „biorę tabletkę na raka” oswaja chorobę – podkreślał prof. Sawicki.

Rak endometrium: jaskółka nadziei dla pacjentek z nawrotem

Rak endometrium (trzonu macicy) to najczęstszy nowotwór ginekologiczny, a zachorowania w Polsce dynamicznie rosną: między 1999 a 2018 rokiem odnotowano aż dwukrotny wzrost. – To nowotwór społeczeństw wysoko cywilizowanych, można powiedzieć „nowotwór dobrobytu”. Często dotyczy pacjentek, które mają dobry status socjoekonomiczny, jego występowania jest związane z rosnącą długością życia, ale też z otyłością, nadciśnieniem, cukrzycą – tłumaczył prof. Sawicki.

Rak endometrium zwykle jest rozpoznawany już w pierwszym stadium zaawansowania, gdyż wcześnie daje objawy w postaci nietypowych krwawień z macicy. – Dzięki wczesnemu wykryciu wyniki leczenia są dobre, 70-75 proc. kobiet przeżywa więcej niż 5 lat od diagnozy – podkreślał prof. Sawicki. Podobnie jak inne nowotwory, nie jest on jednak homogenny: w przypadku niektórych podtypów rokowanie może być niekorzystne, dlatego ważne jest wykonywanie badań molekularnych i określenie grup ryzyka nawrotu choroby.

– Nadzieją dla pacjentek z nowotworem zaawansowanym, który nawraca, a także w przypadku niektórych mutacji cytogenetycznych, są nowe możliwości terapii. To leki celowane, skierowane na pewne punkty kontroli immunologicznej. Immunoterapia jest „nowym rozdziałem” w leczeniu uzupełniającym, lek „odsłania” komórkę nowotworową dla systemu odpornościowego, dzięki czemu zaczyna on sam zwalczać komórki nowotworowe. Lek jest już zarejestrowany w Europie, w Polsce jeszcze nierefundowany, mamy jednak nadzieję, że to się wkrótce również zmieni – podkreślał prof. Sawicki.

Edukacja to podstawa

Mimo problemów, przed epidemią COVID-19 w Polsce widać było poprawę wyników leczenia nowotworów ginekologicznych, dlatego tak ważna jest obecnie edukacja, by pacjentki nie zwlekały z przeprowadzaniem badań profilaktycznych i nie odkładały wizyt u lekarzy, jeśli pojawiają się niepokojące objawy. – Ważne jest stałe podnoszenie świadomości zdrowotnej kobiet, co spowoduje, że będą one bardziej uczulone na swoje zdrowie – podkreślała Magdalena Władysiuk.

Kobiety w Polsce chcą być leczone na podobnym poziomie jak w innych krajach UE, a dzięki coraz sprawniej działającym organizacjom pacjenckim coraz lepiej zdają sobie sprawę z tego, jak ważny jest szybki dostęp do nowoczesnej diagnostyki, nowych metod leczenia oraz dobrej jego organizacji. – Jako organizacje pacjentek mamy duże możliwości przekazywania informacji, staramy się też edukować. Również lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki i położne powinny zwracać większą uwagę na edukację pacjentek, zachowywać czujność onkologiczną. Cieszymy się, że jest też coraz szerzej prowadzona edukacja w szkole, od najmłodszych lat, jednak wiele trzeba jeszcze poprawić - mówiła prezes Krystyna Wechmann.

Zdaniem Magdaleny Władysiuk, na niekorzystną dziś różnicę w długości przeżycia między kobietami w Polsce a niektórymi innymi krajami UE można spojrzeć jako na „wskaźnik nadziei”, jak wiele można jeszcze poprawić. – Jest koncepcja Ovarian Cancer Units, mamy dobrych lekarzy, którzy wiedzą, jak leczyć, muszą mieć jednak możliwość stosowania nowoczesnych leków, konieczna jest też poprawa organizacji leczenia, jak również poprawa finansowania, gdyż dziś lekarze rezygnują z pracy w szpitali na rzecz Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. Jest plan poprawy sytuacji w ginekologii onkologicznej, wytyczona bardzo ambitna droga. Jednak dopiero złożenie wszystkich elementów w całość spowoduje, że nowotwory ginekologiczne będą miały szansę stać się chorobami przewlekłymi – ocenił prof. Włodzimierz Sawicki.