Endometrium (błona śluzowa macicy): funkcje i budowa. Choroby endometrium

Endometrium, czyli błona śluzowa macicy, to tkanka wyścielająca od wewnątrz macicę kobiety. Jej budowa i funkcje zmieniają się okresowo w kolejnych fazach cyklu miesiączkowego. To właśnie endometrium stanowi tę warstwę ściany macicy, która systematycznie ulega złuszczeniu podczas krwawień miesiączkowych. Właściwe funkcjonowanie endometrium jest niezbędne do zagnieżdżenia zarodka po zapłodnieniu oraz jego prawidłowego rozwoju wraz z przebiegiem ciąży. Dowiedz się, jak zbudowane jest endometrium, na czym polega jego czynność oraz jakie choroby mogą się w nim rozwijać.

Endometrium to błona śluzowa macicy. Jej grubość zależy zmienia się nie tylko w czasie poszczególnych faz cyklu miesiączkowego, ale również z wiekiem kobiety.

Spis treści

1. Budowa endometrium
2. Cykl endometrialny
3. Endometrium podczas ciąży
4. Badania endometrium
• badanie ultrasonograficzne (USG)
• biopsja endometrium
• histeroskopia
5. Choroby endometrium
• zapalenie endometrium
• zrosty endometrium
• polipy endometrium
• rozrost endometrium
• rak endometrium
• endometrioza
• atrofia endometrium

Budowa endometrium

Ściana macicy zbudowana jest z trzech podstawowych warstw:

• otrzewnej, pokrywającej cały narząd od zewnątrz
• mięśniowej, najgrubszej z warstw, dzięki której możliwa jest czynność skurczowa macicy
• śluzowej, położonej najbardziej wewnętrznie (zwanej inaczej endometrium)

Endometrium, podobnie jak inne błony śluzowe, zbudowane jest z komórek nabłonka, tkanki łącznej, a także naczyń krwionośnych, nerwów oraz komórek układu odpornościowego. Bardzo ważnym elementem jego struktury są gruczoły, produkujące wydzielinę. Funkcjonowanie endometrium jest związane z jego podziałem na dwie warstwy: podstawową oraz czynnościową.

Warstwa podstawowa endometrium położona jest głęboko, a jej budowa jest stała i nie zmienia się podczas cyklu miesiączkowego.

Warstwa czynnościowa endometrium ulega natomiast cyklicznej przebudowie – naprzemiennemu rozrostowi oraz złuszczaniu. Rolą tych zmian jest przygotowanie macicy do zagnieżdżenia zarodka. Odbudowa warstwy czynnościowej po menstruacji jest możliwa na podłożu stale obecnej "bazy", czyli warstwy podstawowej.

Cykl endometrialny

Błona śluzowa macicy jest bardzo wrażliwa na działanie żeńskich hormonów płciowych: estrogenów oraz progesteronu. Zmiany ich stężenia w organizmie w trakcie cyklu miesięcznego pociągają za sobą przebudowę endometrium.

Okresowe zmiany struktury endometrium noszą nazwę cyklu endometrialnego. Kolejne fazy tego cyklu to:

• faza proliferacji (czyli namnażania)
• faza sekrecji (czyli wydzielania)
• faza menstruacji (czyli złuszczania)

Od około 5. dnia po zakończeniu krwawienia miesięcznego jajniki zaczynają intensywnie produkować estrogeny. Za ich pośrednictwem dochodzi do systematycznej odbudowy warstwy czynnościowej endometrium, która została złuszczona podczas poprzedzającej miesiączki.

Około 14. dnia cyklu ma miejsce owulacja, czyi uwolnienie z pęcherzyka jajnikowego komórki jajowej. Ten pęcherzyk przemienia się następnie w tzw. ciałko żółte, które produkuje inny bardzo ważny hormon - progesteron.

Zadaniem progesteronu jest przygotowanie błony śluzowej macicy do zagnieżdżenia zarodka. Dzięki niemu endometrium staje się grube i mocno ukrwione. Gruczoły rozrastają się, a w pozostałych komórkach magazynowane są zapasy substancji odżywczych.

Jeśli nie dojdzie do zapłodnienia, naczynia prowadzące krew do endometrium obkurczają się. Niedokrwiona błona śluzowa obumiera i złuszcza się w postaci krwawienia miesięcznego. Cały cykl endometrialny rozpoczyna się wówczas od nowa.

Endometrium podczas ciąży

Jeżeli w trakcie cyklu miesięcznego dojdzie do zapłodnienia komórki jajowej, odpowiednio przygotowane endometrium staje się miejscem zagnieżdżenia zarodka. Błona śluzowa macicy ulega dalszym przekształceniom i nosi od tej pory nazwę doczesnej.

Doczesna, a konkretnie jedna z jej warstw (tzw. doczesna podstawowa), stanowi matczyną część łożyska. Jej prawidłowe funkcjonowanie zapewnia stały przepływ krwi i składników odżywczych, co umożliwia rozwój płodu. Doczesna pełni również istotne funkcje immunologiczne - dzięki odmiennemu funkcjonowaniu komórek odpornościowych w jej obrębie, organizm matki nie rozpoznaje płodu jako obcego i dzięki temu zapobiega odrzuceniu ciąży.

Inną rolą doczesnej jest jej wpływ na gospodarkę hormonalną - z jednej strony podlega silnym wpływom hormonów produkowanych w trakcie ciąży, z drugiej zaś sama ma zdolność uwalniania cząsteczek hormonalnych i sygnałowych do krwiobiegu.

Badania endometrium

Istnieje kilka dostępnych metod badania stanu endometrium. Wybór metody badania jest zależny od wskazań medycznych: stanu zdrowia pacjentki, odczuwanych dolegliwości oraz podejrzewanych przez lekarza schorzeń. Do najczęściej stosowanych badań w diagnostyce chorób endometrium należą:

• badanie ultrasonograficzne (USG)

Ultrasonografia należy do badań nieinwazyjnych. Jej podstawowym zastosowaniem jest pomiar grubości endometrium. Zazwyczaj dokonuje się go w tzw. USG przezpochwowym. Grubość błony śluzowej macicy zmienia się wraz z przebiegiem cyklu miesięcznego.

Najcieńsze endometrium jest widoczne w badaniu wykonanym tuż po zakończeniu menstruacji - jego grubość nie powinna przekraczać wówczas 5 mm. W kolejnych fazach cyklu endometrium systematycznie się pogrubia. W okresie okołoowulacyjnym może osiągać od 7 do 10 mm. Największą grubość endometrium obserwujemy tuż przed miesiączką - zazwyczaj jest to od 10 do 15 mm. Po menopauzie endometrium nie powinno przekraczać grubości 5 mm.

USG szczególnie przydaje się do wykluczania procesów chorobowych - jeśli grubość endometrium nie przekracza niepokojących wartości, zazwyczaj nie jest potrzebna dalsza diagnostyka. Jeśli natomiast lekarz wykonujący badanie stwierdzi nieprawidłowe pogrubienie endometrium, obecność dodatkowych zmian (np. polipów) lub innych patologii, zwykle kieruje pacjentkę na dodatkowe badania.

• biopsja endometrium

Biopsja endometrium polega na pobraniu jego fragmentu za pomocą specjalnych wzierników, a następnie analizie pozyskanego wycinka w badaniu mikroskopowym. Wskazania do wykonania biopsji endometrium stanowią zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, krwawienia z dróg rodnych (w tym również po menopauzie), a także podejrzenie procesu nowotworowego.

Bardziej inwazyjną metodą pozyskania fragmentów endometrium do badania mikroskopowego jest łyżeczkowanie jamy macicy. Ten zabieg jest zwykle przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym. Lekarz rozszerza kanał szyjki macicy specjalnymi narzędziami, a następnie zeskrobuje błonę śluzową macicy i przesyła ją do badania mikroskopowego. Endometrium po takim zabiegu ulega pełnej regeneracji w ciągu pięciu dni.

Łyżeczkowanie jest procedurą obciążoną większym ryzykiem powikłań, z drugiej strony jednak pozwala uzyskać dużą ilość materiału do badania. Dzięki temu istnieje większa szansa pobrania tych fragmentów, w których toczy się proces chorobowy.

• histeroskopia

Histeroskopia jest zabiegiem operacyjnym, w trakcie którego do wnętrza macicy zostaje wprowadzona niewielka kamera, pozwalająca ocenić od środka wygląd jamy macicy. W trakcie histeroskopii możliwe jest dokładne obejrzenie endometrium, a także uwidocznienie jego ewentualnych patologii: polipów, zrostów oraz zmian rozrostowych.

Histeroskopia może być połączona z pobraniem materiału do biopsji. Taka kombinacja ma bardzo istotną zaletę - fragmenty endometrium nie są pobierane "na ślepo", lecz konkretnie z tych miejsc, które budzą jakiekolwiek podejrzenia lekarzy. Oprócz zastosowań diagnostycznych, w trakcie histeroskopii możliwe jest również jednoczesne leczenie chirurgiczne - na przykład usunięcie polipów.

Choroby endometrium

Nieprawidłowe funkcjonowanie endometrium i toczące się w nim procesy chorobowe mogą objawiać się pod postacią zaburzeń miesiączkowania, nieprawidłowych krwawień, problemów z zajściem w ciążę, a także dolegliwości bólowych. Do najczęściej występujących schorzeń endometrium należą:

• zapalenie endometrium

Zapalenie błony śluzowej macicy jest najczęściej związane z operacjami ginekologicznymi: cięciem cesarskim, łyżeczkowaniem jamy macicy bądź histeroskopią. Infekcja w obrębie endometrium może wystąpić również w okresie poporodowym. Typowe objawy takiego zapalenia to bóle podbrzusza, gorączka oraz krwawienie z dróg rodnych.

Stan zapalny może, oprócz endometrium, obejmować również jajowody i jajniki, a także inne okoliczne narządy. Najczęściej czynnikiem wywołującym zapalenie endometrium są bakterie, dlatego zwykle najskuteczniejszym sposobem leczenia jest odpowiednio dobrana antybiotykoterapia.

• zrosty endometrium

Zrosty to inaczej zbliznowacenia w obrębie jamy macicy. Mogą one stanowić powikłanie zabiegów operacyjnych, a także stanów zapalnych lub porodu. Ich obecność bywa przyczyną problemów z zajściem w ciążę oraz jej utrzymaniem.

Najcięższym rodzajem schorzeń związanych z występowaniem zrostów jest tzw. zespół Ashermana. Polega on na całkowitym zarośnięciu jamy macicy w wyniku uogólnionego bliznowacenia. Pierwszym objawem jest zazwyczaj brak miesiączek lub obecność bardzo skąpych krwawień. Taki stan jest najczęściej skutkiem zbyt radykalnego wyłyżeczkowania macicy. Leczenie wszystkich rodzajów zrostów wymaga zabiegu operacyjnego; zazwyczaj usuwa się je za pomocą specjalnego noża lub lasera.

• polipy endometrium

Polipy endometrialne to uszypułowane struktury, powstające z rozrośniętej śluzówki macicy. Zdecydowana większość tych zmian ma charakter łagodny, choć wszystkie polipy po ich usunięciu poddaje się badaniu mikroskopowemu - w rzadkich przypadkach w ich obrębie znajdowane są bowiem ogniska nowotworowe. Wielkość polipów zwykle nie przekracza kilku centymetrów. Polipy mogą nie powodować żadnych objawów klinicznych. Często jednak manifestują się pod postacią nieprawidłowych krwawień.

Przyczyna ich powstawania nie została dokładnie poznana - podejrzewa się między innymi wpływ czynników hormonalnych, choć nadal nie udało się go w pełni potwierdzić w badaniach naukowych. Polipy najczęściej wykrywane są w badaniu USG, a także w innych zabiegach pozwalających uwidocznić śluzówkę macicy (np. histeroskopia). Leczenie polipów polega na ich operacyjnym usunięciu. W niektórych przypadkach stosuje się terapię hormonalną, a czasami tego typu zmiany pozostawia się jedynie do obserwacji.

• rozrost endometrium

W rozroście endometrium komórki gruczołowe mogą nadmiernie się rozrastać i namnażać. Endometrium ulega wówczas przerośnięciu i pogrubieniu. Główną przyczyną takiego stanu jest zbyt silne pobudzanie śluzówki macicy przez estrogeny oraz brak jego zrównoważenia przez działanie progesteronu. Do czynników ryzyka takich zaburzeń należą

• otyłość
• stosowanie leków zawierających estrogeny (np. w hormonalnej terapii zastępczej)
• inne schorzenia powodujące wzrost stężenia estrogenów

Za nieprawidłową grubość endometrium uznaje się >5 mm u kobiet po menopauzie (>8 mm w przypadku kobiet, które stosują hormonalną terapię zastępczą). Samo pogrubienie śluzówki macicy nie jest wystarczające do oceny procesu chorobowego. Bardzo istotnym elementem diagnostyki jest badanie mikroskopowe fragmentu endometrium, uzyskanego na przykład podczas biopsji. W badaniu mikroskopowym (histopatologicznym) możemy uzyskać dwa rodzaje wyników: rozrost bez atypii lub rozrost atypowy.

W przypadku rozrostu bez atypii endometrium jest pogrubiałe, ale komórki mają prawidłową budowę. Ten typ rozrostu jest związany z bardzo niewielkim ryzykiem rozwoju choroby nowotworowej. Jego leczenie najczęściej polega na stosowaniu terapii hormonalnej (leki oparte na progesteronie i jego pochodnych). Czasami odstępuje się od terapii, ponieważ zmiany tego typu mogą ustępować samoistnie.

Rozrost atypowy endometrium to znacznie poważniejszy stan. Jest on obarczony ryzykiem przekształcenia w raka trzonu macicy. Z tego powodu stwierdzenie rozrostu atypowego endometrium jest wskazaniem do profilaktycznego usunięcia macicy. Jeżeli ten typ rozrostu zostanie rozpoznany u pacjentki, która pragnie w przyszłości zajść w ciążę, zazwyczaj wprowadza się terapię hormonalną oraz dokładną obserwację w celu wczesnego rozpoznania ewentualnego nowotworu.

• rak endometrium

Rak endometrium to drugi co do częstości występowania nowotwór złośliwy układu rozrodczego kobiet (najczęstszym nowotworem z tej grupy jest rak szyjki macicy). Najwięcej przypadków jest rozpoznawanych w szóstej i siódmej dekadzie życia (między 50 a 70 rokiem życia).

Zwiększone ryzyko zachorowania na ten nowotwór dotyczy pacjentek z zaburzeniami hormonalnymi (przewaga działalności estrogenów). Największe prawdopodobieństwo tego typu zaburzeń występuje u otyłych kobiet w okresie okołomenopauzalnym.

W tym czasie jajniki zmniejszają bowiem produkcję hormonów płciowych (spada stężenie progesteronu), natomiast tkanka tłuszczowa aktywnie przekształca inne hormony do estrogenów. Utrzymanie prawidłowej masy ciała, odpowiednia dieta i aktywność fizyczna są więc jednym ze sposobów na zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka endometrium.

Do pozostałych czynników ryzyka należą:

• przyjmowanie leków zawierających estrogeny
• cukrzyca
• brak potomstwa

Rak endometrium może już we wczesnej fazie rozwoju dawać objawy w postaci nieprawidłowych krwawień z macicy. Im wcześniej uda się wykryć nowotwór, tym większa szansa na jego skuteczne wyleczenie. Najważniejszą metodą terapii jest zabieg operacyjny. Jako leczenie uzupełniające stosuje się radio- oraz chemioterapię, a także terapię hormonalną (pochodne progesteronu).

Rokowanie jest, podobnie jak w przypadku innych złośliwych nowotworów, uzależnione od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. Jeżeli leczenie zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, istnieje duża szansa na całkowite wycięcie nowotworu i pełne wyzdrowienie pacjentki. Jeśli natomiast proces nowotworowy rozszerzy się poza endometrium na okoliczne tkanki i węzły chłonne, rokowanie ulega pogorszeniu.

• endometrioza

W endometriozie błona śluzowa macicy występuje w miejscach organizmu, w których normalnie nie powinno jej być. Najczęściej są to lokalizacje w pobliżu macicy: jajowody, jajniki bądź okoliczne tkanki. Rzadziej możliwe jest występowanie tkanki endometrium w pochwie, pęcherzu moczowym lub jelicie grubym, a w skrajnych przypadkach nawet w płucach bądź mózgu.

Nieprawidłowo położone endometrium ulega wpływom hormonów tak samo jak prawidłowa śluzówka macicy. Endometrioza może typowo powodować bardzo bolesne miesiączki, niepłodność oraz ból podczas stosunku seksualnego. Często pozostaje jednak zupełnie bezobjawowa.

Istnieje kilka teorii, tłumaczących możliwe mechanizmy powstawania choroby, jednak konkretna przyczyna nadal nie została poznana.

Schorzenie ma charakter przewlekły oraz tendencję do nawracania. Wśród metod terapii stosuje się, w zależności od stopnia zaawansowania i wieku pacjentki, preparaty hormonalne bądź operacyjne usuwanie ognisk endometriozy. Celem leczenia hormonalnego jest zahamowanie pobudzającego działania estrogenów na śluzówkę macicy. W procesie terapii bardzo ważne jest także ograniczenie szczególnie uporczywych skutków choroby, na przykład leczenie przeciwbólowe w przypadku nasilonych dolegliwości.

• atrofia endometrium

Atrofia endometrium to stan, w którym śluzówka macicy staje się cienka wskutek zaniku jej komórek. Atroficzne endometrium jest najczęściej skutkiem braku jego pobudzenia przez estrogeny. Taka sytuacja może być zupełnie fizjologiczna, na przykład u kobiet po menopauzie. W przypadku pacjentek w wieku reprodukcyjnym, atroficzne endometrium może nie być w stanie przyjąć jaja płodowego, prowadząc wtórnie do niepłodności.

Stwierdzenie atrofii endometrium wymaga pogłębienia diagnostyki zaburzeń hormonalnych, które mogą być przyczyną tego stanu. Oczywiście bardzo ważny jest również dokładny wywiad, pozwalający ustalić, czy podłożem choroby nie jest chociażby przyjmowanie leków hamujących działanie estrogenów.

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tego autora

Krzysztofa Białożyt