Ta choroba dręczyła van Gogha i Ludwika Bawarskiego. Wciąż nie można jej trwale wyleczyć

Weryfikacja

Autor: lek. med. Jakub Grabski

Atak w ostrej porfirii wątrobowej wciąż może zakończyć się zgonem, szczególnie gdy pacjent nie ma wcześniej postawionej diagnozy. Problem dotyczy ludzi młodych, początkowe objawy bywają niecharakterystyczne, więc to nadal się zdarza. Większa świadomość na temat chorób rzadkich to najlepsza profilaktyka.

Spis treści

1. Ostre porfirie wątrobowe - co to za choroby
2. Ostra porfiria wątrobowa - mylące objawy
3. Atak ostrej porfirii wątrobowej
4. Ostre porfirie wątrobowe - rozpoznanie
5. Ostre porfirie wątrobowe - jak wygląda leczenie
6. Ostre porfirie wątrobowe - co wyzwala ataki

Wiele osób choroby rzadkie i uwarunkowane genetycznie utożsamia z małymi dziećmi, ciężkim przebiegiem, charakterystycznymi zmianami w wyglądzie, tzw. dysmorfiami. 

Tymczasem nie brakuje takich schorzeń, które przez lata mogą nie dawać żadnych sygnałów lub przebiegać łagodnie, a potem niespodziewanie zaatakować i nawet zagrozić życiu.

W opinii ekspertów zajmujących się chorobami rzadkimi, czyli takimi, które dotykają mniej niż 5 osób na 10 tys., nie tylko w Polsce, ale w wielu krajach, wciąż zbyt późno bierze się pod uwagę, że pacjent może cierpieć z powodu takiego schorzenia.

Wynika to z wielu przyczyn - trudnego dostępu do specjalistów, skomplikowanej diagnostyki, powszechnego zakładania (przez pacjentów, ale też niektórych lekarzy), że skoro coś nie zdarza się często, to najpewniej przyczyna jest inna.

Faktycznie, zgodnie ze sztuką medyczną, na podstawie objawów i rutynowych badań, najpierw wyklucza się/potwierdza to, co jest najbardziej prawdopodobne. Jeśli jednak to nie wystarcza do postawienia diagnozy, a podejmowane próby leczenia nie przynoszą rezultatów, czas rozważyć chorobę rzadką.

Choroby rzadkie to problem trzech milionów Polaków. To jednak możliwe, że problem dotyczy wielu z nas.

Ostre porfirie wątrobowe - co to za choroby

Ostre porfirie wątrobowe to grupa uwarunkowanych genetycznie chorób metabolicznych, związanych z nieprawidłową biosyntezą hemu (składnik hemoglobiny). Wiążą się z nadmiernym gromadzeniem się w organizmie specyficznych związków organicznych porfiryn (stąd nazwa) i szeregiem objawów w obrębie układu pokarmowego, nerwowego, na skórze.

Wyróżniamy cztery typy ostrych porfirii, ale bez pogłębionej diagnostyki metabolicznej są praktycznie nie do odróżnienia. Podział nie zależy bowiem od symptomów chorobowych czy przebiegu choroby, a tego, jaki enzym odpowiada za chorobę u danego pacjenta.

Wyraźne objawy choroby zwykle pojawiają się między 15. a 45. rokiem życia. Chociaż porfirii wciąż nie umiemy skutecznie wyleczyć, wczesne rozpoznanie ma znaczenie w celu zapobiegania atakom i wdrożenia odpowiedniego leczenia doraźnego, gdy już wystąpią.

Ostra porfiria wątrobowa - mylące objawy

Historycznie pacjenci z porfirią nie mieli lekko. Dziś wciąż nie jest łatwo.

Objawem wspólnym dla większości chorych są silne, kolkowe bóle brzucha. Porfirie jednak charakteryzuje rozmaitość objawów, często prowadząca do błędnych diagnoz i odroczonego leczenia. W przeszłości mogły nawet doprowadzić do oskarżenia o "wampiryzm" czy "szaleństwo".

Podejrzewa się, że z porfirią mierzył się Vincent van Gogh, król Brytyjczyków Jerzy III i Ludwik II Bawarski. Niekontrolowany wzrost poziomu porfiryn może dawać objawy psychozy i prawdopodobnie porfiria była źródłem objawów psychicznych u tych słynnych mężczyzn.

U części chorych, w związku z upośledzonym funkcjonowaniem hemoglobiny (przez nieprawidłową syntezę hemu), przy ostrych atakach pojawia się nadwrażliwość na światło, czerwone zabarwienie oczu przy bardzo bladej skórze. Historycy uważają, że w przeszłości wielu "zidentyfikowanych wampirów" to mogły być osoby chore na ostrą porfirię.

Porfiria - współczesne pomyłki

Zespół objawów występujący w ostrych porfiriach sprawia, że pacjenci często diagnozowani są w zupełnie innym kierunku:

• zapalenia otrzewnej, porażenia jelit i pęcherza moczowego (z powodu ostrych bólów brzucha),
• chorób neurologicznych i neurodegeneracyjnych - w porfirii zdarzają się porażenia mięśni doprowadzające niekiedy do niewydolności oddechowej,
• zaburzeń psychicznych sugerujące psychozę, depresję,
• schorzeń dermatologicznych (pojawiają się różnorodne zmiany skórne, deformacje paznokci itp.)

Bywa, że leczenie tych podejrzewanych chorób sprzyja jedynie zaostrzeniu porfirii, bo różne leki mogą wywołać atak lub nasilić jego przebieg.

Tak może objawiać się porfiria

Objawy psychiczne mogą obejmować zmianę zachowania, pobudzenie, depresję, halucynacje, a w skrajnych przypadkach nawet ostrą psychozę.

Objawy dermatologiczne: pęcherze na skórze (często pod wpływem promieni słonecznych), bóle typu neuropatycznego (mrowienia, drętwienia, uczucie miejscowego uczucia zimna lub ciepła itp.), obrzęki, zaczerwienienie.

Objawy ze strony układu pokarmowego: zaparcia, wzdęcia brzucha, rzadko niedrożność.

Inne: zaburzenia rytmu serca, gorączka z intensywną potliwością, drżenia mięśni.

Atak ostrej porfirii wątrobowej

Nie wiemy dokładnie, ile osób w Polsce choruje na porfirię, gdyż z pewnością wielu chorych nie jest zdiagnozowanych. Trudno powiedzieć, dlaczego w przypadku bólu brzucha o niejasnej przyczynie diagnostyka w kierunku porfirii nie jest standardem.

Pacjent prędzej doczeka się niepotrzebnej laparotomii zwiadowczej, czyli inwazyjnego zabiegu w obrębie jamy brzusznej, niż badań laboratoryjnych. Tymczasem laparotomia u pacjenta z porfirią może wywołać atak ostry.

Śmiertelność w pełnoobjawowym ataku ostrej porfirii sięga około 10%. 

Jak taki atak wygląda?

Zazwyczaj chorego wysyła do szpitala napadowy, silny ból całego brzucha o charakterze kolkowym. Często towarzyszą mu nudności i wymioty. Chorzy mają też przyspieszony rytm serca (u 80% chorych) i wysokie ciśnienie tętnicze (utrzymujące się po ostrym epizodzie nawet u 40% pacjentów). Nieleczona porfiria może prowadzić do groźnych zaburzeń rytmu serca.

Zobacz galerię 4 zdjęcia

Ostre porfirie wątrobowe - rozpoznanie

Rozpoznanie zaostrzenia ostrej porfirii wątrobowej możliwe jest na podstawie badania moczu: kontroluje się prekursory porfiryn (porfobilinogen i kwas delta aminolewulinowy) i same porfiryny. Oznacza się też widma fluorescencji porfiryn w osoczu.

Badania, w zależności od sytuacji klinicznej chorego, przeprowadza się z dobowej zbiórki moczu lub z pojedynczej porannej próbki moczu.

U członków rodzin pacjentów z rozpoznaną ostrą porfirią wątrobową wskazane jest wykonanie badania genetycznego, wykrywającego mutacje porfirynogenne w odpowiednich genach. Wczesna diagnoza pozwala na szybkie włączenie leczenia i uniknięcie powikłań neurologicznych.

Warunkiem poprawy wykrywalności porfirii jest zwiększenie świadomości choroby wśród lekarzy i ułatwienie dostępu do badań laboratoryjnych.

Ostre porfirie wątrobowe - jak wygląda leczenie

Im wcześniej zostanie rozpoznana choroba, tym większa szansa na uniknięcie powikłań neurologicznych i ostrych ataków zagrażających życiu.

Wciąż nie ma leku, który pozwoliłby porfirię wyleczyć. Pacjenci przede wszystkim uczą się, jak unikać czynników wyzwalających ataki. Dzięki świadomości choroby, nie stosuje się u nich leków porfinogennych, w tym progesteronu i generalnie doustnych środków antykoncepcyjnych, klemastyny, ketokonazolu, erytromycyny, prymidonu i wielu innych. Pacjent dostaje aktualną pełną listę.

W ostrej fazie ataku porfirii stosuje się specjalne leki, aby zatrzymać przyspieszoną syntezę hemu.

Podczas leczenia szpitalnego choremu podaje się leki przerywające napad (m.in. glukozę, heminę), a także eliminuje wszystkie czynniki mogące wywołać napad.KubaW przypadku częstych napadów lekarz może zalecić profilaktyczne podawanie argininianu hemu.

W łagodnych przypadkach zwykle wystarczy odpowiednie nawodnienie i podanie glukozy. W cięższych przypadkach podaje się regularnie środki farmakologiczne stabilizujące poziom porfiryn w organizmie. Cykliczne leczenie jest stosowane u kobiet, w przypadku których atak jest inicjowany w regularnych odstępach czasu, w związku z cyklem miesiączkowym.

Ostre porfirie wątrobowe - co wyzwala ataki

Poza wymienionymi wcześniej lekami i wahaniami hormonalnymi w cyklu miesiączkowym, czynników, które mogą zaostrzać przebieg choroby, jest naprawdę sporo. Przykładowo:

• alkohol
• palenie papierosów
• stosowanie substancji psychoaktywnych
• stres
• nadmierny wysiłek fizyczny
• infekcja, zwłaszcza wirusowe
• niedobory kaloryczne (głodówka).

Czasem trudno ustalić, co wyzwoliło atak. To w znacznym stopniu kwestia indywidualna. Zapewne wszelkich zagrożeń uniknąć się nie da, ale wzmożona czujność i minimalizowanie ryzyka może już znacząco poprawić jakość życia.

Eliza Dolecka

lek. med. Jakub Grabski