Intubacja

Intubacja ma na celu przede wszystkim umożliwienie oddychania pacjentom, którzy nie są w stanie robić tego samodzielnie. Polega to na wprowadzeniu plastikowej rurki do tchawicy przez usta lub niekiedy przez nos przy pomocy laryngoskopu. Jakie są wskazania do intubacji? Jak ona przebiega i jakie może mieć powikłania?

Spis treści

1. Intubacja - wskazania do wykonywania intubacji
2. Intubacja - sposób wykonania
3. Intubacja przez usta
4. Intubacja przez nos
5. Intubacja - kontrola położenia rurki intubacyjnej
6. Intubacja szybka
7. Trudna intubacja
8. Intubacja wsteczna
9. Intubacja - powikłania po intubacji
10. Ekstubacja

Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu plastikowej rurki do tchawicy przy pomocy laryngoskopu. Prawidłowo umieszczona rurka intubacyjna zapewnia drożność dróg oddechowych, umożliwia dostarczanie powietrza zawierającego tlen do płuc oraz chroni pacjenta przed aspiracją treści pokarmowej. Na rurce intubacyjnej znajduje się mankiet, który uszczelnia przestrzeń między tchawicą a rurką, co umożliwia prowadzenie efektywnej wentylacji płuc, zarówno przy pomocy respiratora, jak i worka samorozprężalnego. Do przeprowadzenia tego zabiegu niezbędne jest znieczulenie ogólne chorego, ponieważ jest on bardzo bolesny.

Intubacja - wskazania do wykonywania intubacji

Wskazaniami do intubacji jest prowadzenie oddechu zastępczego u:

• pacjentów, u których niemożliwe jest prowadzenie natleniania przy pomocy maski twarzowej
• pacjentów poddawanym zabiegom operacyjnym w znieczuleniu ogólnym, które wymagają prowadzenia wentylacji mechanicznej, zniesienia napięcia mięśniowego czy działań w obrębie szyi i dróg oddechowych
• pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową wymagających leczenia z zastosowaniem oddechu zastępczego
• pacjentów poddawanych resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Warto pamiętać, że należy zaintubować każdego chorego nieprzytomnego, z oceną przytomności w skali Glasgow < bądź = 8 punktów.

Intubacja - sposób wykonania

Sprzętem niezbędnym do wykonania intubacji są rurka intubacyjna oraz laryngoskop. Przydatna może być także prowadnica, kleszczyki oraz rurka ustno-gardłowa. Intubację dotchawiczą można wykonać dwoma sposobami, przez usta i przez nos. Zdecydowanie częściej zabieg przeprowadza się wprowadzając rurkę przez usta. Rozmiar rurki należy dobrać indywidualnie do każdego pacjenta, między innymi na podstawie jego płci, wieku i budowy anatomicznej ciała.

Intubacja przez usta

W intubacji przez usta (intubacja ustno-tchawicza), dobrze dobraną rurkę umieszcza się pod kontrolą wzroku w drogach oddechowych pacjenta, a dokładniej w tchawicy, między strunami głosowymi. Niezbędnym narzędziem do wykonania tej procedury jest laryngoskop, czyli wziernik krtaniowy. Koniec rurki dotchawiczej powinien znajdować się w ściśle określonym miejscu, za strunami głosowymi i nad rozwidleniem tchawicy. Zabieg kończy się napełnianiem mankietu uszczelniającego rurki powietrzem ze strzykawki.

Intubacja przez nos

Intubację przez nos (intubacja nosowo-tchawicza) wykonuje się u noworodków oraz podczas zabiegów operacyjnych w obrębie jamy ustno-gardłowej. Wykorzystywane rurki są węższe, dłuższe i bardziej zakrzywione niż używane podczas intubacji przez usta. W trakcie tej procedury odpowiednio dobraną rurkę wprowadza się przez nos do nosogradła, a po laryngoskop sięga się dopiero w momencie uwidocznienia końcówki rurki w gardle. Dalej zabieg kontynuuje się tak, jak podczas intubacji przez usta, a rurkę przytrzymuje się i umieszcza w tchawicy przy pomocy specjalnych kleszczyków do intubacji.

Przeciwwskazaniami do wykonania tej procedury są złamanie kości podstawy czaszki, złamanie nosa, polipy w nosie oraz zaburzenia krzepnięcia krwi.

Intubacja - kontrola położenia rurki intubacyjnej

Prawidłowe położenie rurki należy sprawdzić przy pomocy stetoskopu, osłuchując klatkę piersiową i ją oglądając. Szmer oddechowy nad polami płucnymi powinien być słyszalny jednakowo po obu stronach, a klatka piersiowa powinna się poruszać symetrycznie. Należy upewnić się także, czy rurka nie znajduje się w przełyku, w tym celu osłuchujemy żołądek. Coraz częściej do oceny prawidłowego umieszczenia rurki intubacyjnej stosowany jest zapis kapnograficzny, w którym obserwujemy krzywą zawartości dwutlenku węgla w wydychanym przez pacjenta powietrzu.

Intubacja szybka

Intubację szybką wykonuje się u pacjentów, u których istnieje wysokie ryzyko aspiracji treści żołądkowej podczas umieszczania rurki intubacyjnej w tchawicy, a w konsekwencji zachłystowego zapalenia płuc czy zgonu. Do pacjentów podwyższonego ryzyka należą osoby otyłe, kobiety w ciąży, chorzy z niedrożnością przewodu pokarmowego oraz osoby z pełnym żołądkiem. Taką intubację wykonuje się także kiedy zachodzi konieczność przeprowadzenia nagłego zabiegu operacyjnego, do którego urazowy pacjent nie miał możliwości się prawidłowo przygotować, czyli pozostać przez określony czas przed zabiegiem na czczo.

Intubacja szybka opera się na natlenianiu pacjenta, podaniu leków indukujących anestezję (z wyboru etomidat) oraz krótkodziałających środków zwiotczających (suksametonium). Należy pamiętać o uciskaniu chrząstki pierścieniowatej krtani podczas umieszczania rurki intubacyjnej w tchawicy (manewr Sellicka). Rękoczyn ten powoduje zaciśnięcie przełyku, co zapobiega przedostawaniu się treści pokarmowej do dróg oddechowych pacjenta i jej aspiracji.

Trudna intubacja

Trudna intubacja to z definicji intubacja której wykonanie trwa dłużej niż 10 minut, lub gdy doświadczony lekarz anestezjolog próbuje ją wykonać bez powodzenia trzykrotnie. Trudności w wykonywaniu zabiegu mogą wynikać z wrodzonych cech anatomicznych pacjenta, jego uzębienia, obrażeń twarzy i szyi, zbyt płytkiego znieczulenia ogólnego, niedostatecznego zwiotczenia mięśni oraz braku odpowiedniego i sprawnego sprzętu.

W takich przypadkach lekarz może zdecydować o zastosowaniu innych sposobów udrożniania dróg oddechowych pacjenta, jak na przykład przy pomocy fiberoskopu, maski krtaniowej czy rurki Combitube. W wyjątkowych przypadkach, najczęściej przy obrażeniach części twarzowej czaszki, gdy nie ma możliwości zaintubowania chorego przez usta bądź przez nos, a wymaga on prowadzenia oddechu zastępczego, lekarz może zdecydować się na metody chirurgiczne udrożniania dróg oddechowych, jak konikotomię, czyli nacięcie więzadła pierścienno-tarczowego krtani. Umożliwia ono wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy i wentylację płuc chorego.

Intubacja wsteczna

Intubacja wsteczna jest zabiegiem wykonywanym niezmiernie rzadko. Polega na nakłuciu skóry, tkanki podskórnej oraz więzadła pierścienno-tarczowego i wprowadzeniu przez powstały otwór prowadnicy bezpośrednio do krtani. Prowadnicę przesuwa się w kierunku jamy ustnej, nawleka na nią rurkę intubacyjną, a następnie zsuwa rurkę po niej na ślepo prosto do tchawicy. Zabieg ten nie wymaga użycia laryngoskopu. Po umieszczeniu rurki intubacyjnej we właściwym miejscu w drogach oddechowych prowadnicę się usuwa.

Intubacja - powikłania po intubacji

Do najczęstszych powikłań po intubacji dotchawiczej należą:

• uszkodzenie zębów
• niezamierzona intubacja przełyku
• intubacja jednego oskrzela z niedodmą niewentylowanego płuca

Dlatego tak ważne jest dokładne sprawdzenie prawidłowego położenia rurki przed napełnieniem mankietu powietrzem. Do rzadziej występujących powikłań zalicza się:

• niedotlenienie chorego
• zaburzenia rytmu serca
• skurcz oskrzeli
• podgłośniowy obrzęk krtani
• zapalenie krtani
• zapalenie tchawicy

Ekstubacja

Ekstubacja to proces usunięcia rurki intubacyjnej z tchawicy. Przed podjęciem decyzji o ekstubacji należy upewnić się, czy pacjent jest w stanie oddychać samodzielnie, czy ma zachowany odruch kaszlowy, czy jest świadomy oraz czy reaguje na polecenia. Przed usunięciem rurki intubacyjnej należy podać pacjentowi do oddychania 100% tlen oraz monitorować saturację krwi.

Procedura ekstubacji polega na usunięciu powietrza z mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej przy pomocy strzykawki i wyciągnięciu jej sprawnym, płynnym ruchem ręki. Do możliwych powikłań zabiegu zalicza się ból gardła, obrzęk krtani, porażenie strun głosowych, owrzodzenia oraz zwężenie tchawicy.