Wady zastawkowe w starszym wieku

Wady zastawkowe są jednymi z częstszych schorzeń kardiologicznych u osób starszych. W związku z zaawansowanym wiekiem odmienna jest nie tylko częstość występowania i objawy tych schorzeń, ale niekiedy także postępowanie. Dowiedz się z czego wynikają te różnice oraz dlaczego osoby starsze z wadami zastawkowymi należy traktować jako odrębną grupę chorych.

Spis treści:

1. Wady zastawkowe u osób starszych - występowanie
2. Wady zastawkowe u osób starszych - diagnostyka
3. Wady zastawki aortalnej
4. Wady zastawki przedsionkowo komorowej lewej - mitralnej
5. Wady zastawki przedsionkowo-komorowej prawej - trójdzielnej
6. Wady zastawkowe u osób starszych - leczenie

Wady zastawkowe występują najczęściej u osób starszych - szacuje się, że 40% wad zastawkowych występuje po 70. roku życia. Wynika to nie tylko z chorób towarzyszących, które zwiększają ryzyko zachorowania, ale także z procesu degeneracyjnego - związanego z wiekiem zużycia zastawek.

W grupie osób starszych najczęściej występuje zwężenie zastawki aortalnej. Leczenie wad zastawkowych u seniorów jest trudne, jeśli wada jest zaawansowana konieczna jest jej zabiegowa korekcja, a to wymaga dogłębnego rozważenia ryzyka i potencjalnych korzyści związanych z operacją kardiochirurgiczną. U części pacjentów dobrym rozwiązaniem coraz częściej stają się zabiegi małoinwazyjne, np. przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej.

W sercu zdrowego człowieka znajdują się cztery zastawki: dwie przedsionkowo-komorowe - między prawym przedsionkiem i prawą komorą oraz między lewym przedsionkiem i lewą komorą, jedna między lewą komorą a aortą i jedna między prawą komorą i pniem płucnym.

Wszystkie zastawki zbudowane są z pierścienia i płatków. Dodatkowo płatki zastawek przedsionkowo-komorowych przymocowane są za pomocą nici ścięgnistych do mięśni brodawkowatych znajdujących się w komorach.

Podstawowym zadaniem zastawek jest uniemożliwianie cofania się krwi do komór lub do przedsionków. Podczas rozkurczu komór dochodzi do skurczu przedsionków, co umożliwia dopełnienie komór krwią, następnie komory zaczynają się kurczyć, powoduje to zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych i krew nie ma możliwości cofnięcia się do przedsionków - wpływa do aorty lub do pnia płucnego. Kiedy skurcz kończy się ciśnienie w komorach spada, niewielka ilość krwi zaczyna się cofać, powoduje to powoduje zamknięcie zastawek aortalnej i pnia płucnego.

Prawidłowe działanie wszystkich zastawek jest niezbędne do maksymalnie efektywnej pracy serca. Wskutek różnych czynników - uszkodzenia, zużycia, czy innych chorób, może dojść do zwężeń zastawek, z drugiej strony zmiany budowy - kształtu jam serca, poszerzenie naczyń wychodzących z serca lub inne schorzenia prowadzą do ich niedomykalności.

Zwężenie zastawki to właściwie zmniejszenie pola powierzchni jej ujścia, co zmusza serce do wykonania większej pracy, aby wypompować tę samą objętość krwi.

Niedomykalności również niekorzystnie wpływają na efektywność pracy serca. W przypadku niedomykalności przedsionkowo-komorowych skurcz komory powoduje nie tylko wypływ krwi do aorty lub pnia płucnego, ale także jej cofanie się do przedsionka, powoduje to więc "zmarnowanie" części pracy komory, a także dodatkowo obciąża przedsionek.

Wady zastawkowe u osób starszych - występowanie

Wady zastawkowe są jednymi z powszechniejszych chorób serca, w wielu badaniach udowodniono, że częstość ich występowania wzrasta z wiekiem.

Zastawki serca, podobnie jak inne tkanki, zużywają się przez lata pracy, co prowadzi do zwyrodnienia, a to jest bezpośrednią przyczyną powstawania niedomykalności, czy zwężeń zastawek. Zwiększająca się długość życia i duża dostępność diagnostyki chorób serca sprawiają, że gwałtownie rośnie liczba osób starszych, u których zdiagnozowano wadę zastawkową, uważa się, że choroba przynajmniej jednej zastawki występuje nawet u 10% osób po 75 roku życia.

Odchylenia od normy w zakresie wyglądu zastawki stwierdzanej w badaniu echokardiograficznym obserwuje się nawet u 40% osób po 80 roku życia, oczywiście nie wszystkie te zmiany skutkują nieprawidłową funkcją i występowaniem choroby - zwężenia lub niedomykalności.

Najczęściej diagnozowaną wadą zastawkową u osób starszych jest stenoza aortalna, czyli zwężenie lewego ujścia tętniczego, prowadzi do niej degeneracja, którą obserwować można w postaci zwapnień na płatkach zastawek w badaniu echokardiograficznym.

Wady zastawkowe u osób starszych - diagnostyka

Diagnostykę lekarz rozpoczyna od dokładnego zebrania wywiadu, niestety niewiele objawów jest charakterystycznych dla wad zastawkowych, zwłaszcza u osób starszych. Najczęściej występujące: duszności i męczliwość można przypisać wielu innych chorobom pojawiającym się u seniorów, ale także samemu zaawansowanemu wiekowi.

Ponadto ograniczenie aktywności fizycznej u osób starszych może spowodować zupełny brak dolegliwości związanych z wadami zastawkowymi, ponieważ te najczęściej pojawiają się w wysiłku. Wszystko to sprawia, że diagnostyka wad zastawkowych oraz wybór odpowiedniego postępowania u osób starszych jest bardzo trudny.

W zakresie badań dodatkowych podstawową metodą diagnostyczną jest ocena echokardiograficzna. Niestety, może być ona utrudniona u osób starszych, co wynika z występujących u niektórych osób chorób płuc, zmian budowy klatki piersiowej, czy obecności materiałów wewnątrz serca - sztucznych zastawek czy elektrod stymulatorów.

Pomimo to echokardiografia jest najbardziej powszechną i najbardziej wiarygodną metodą diagnostyczną wad zastawkowych. Pozwala nie tylko rozpoznać chorobę, ale także ocenić zaawansowanie i monitorować jej postęp. Rzadko w celach diagnostycznych wad zastawkowych wykonuje się EKG, badanie RTG klatki piersiowej, czy rezonans magnetyczny serca.

Wady zastawki aortalnej

Jak wspomniano, choroby zastawek najczęściej dotyczą lewego ujścia tętniczego. Wynika to z wielu powodów, przede wszystkim zastawka ta jest obciążona największymi ciśnieniami w całym układzie krążenia, prowadzi to do jej zużywania się. Udowodniono także, że częściej dochodzi do jej uszkodzenia u osób z cukrzycą, niewydolnością nerek, nadciśnieniem tętniczym i podwyższonym cholesterolem.

Starszy wiek powoduje nie tylko wieloletnie narażenie zastawki na proces degeneracyjny, ale także sprzyja występowaniu wymienionych wyżej chorób.

Objawy tej wady są niezależne od wieku, uważa się, że około 50% chorych nie odczuwa żadnych objawów, zwłaszcza jeśli zwężenie jest niewielkie. Jednak jeśli choroba postępuje lub towarzyszą jej inne schorzenia kardiologiczne, symptomy pojawiają się szybciej i są bardziej wyraźne, należą do nich:

• objawy dławicowe – bóle w klatce piersiowej charakterystyczne dla choroby niedokrwiennej serca. Wiele osób w starszym wieku ma zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych, upośledza to ukrwienie mięśnia - dostarczanie mu tlenu i składników odżywczych, jeśli dodatkowo ilość wypływającej z lewej komory krwi jest zmniejszona przez zwężenie zastawki, objawy niedokrwienia pojawiają się wcześniej, częściej i są bardziej nasilone.
• kołatanie serca może być objawem choroby samej w sobie lub migotania przedsionków, które może być zarówno następstwem stenozy, jak i oddzielną chorobą, powszechną u osób starszych.
• tak zwane objawy małego rzutu –okresowe niedokrwienie przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego, co powoduje zawroty głowy, czy omdlenia.

Inna wada zastawki aortalnej - jej niedomykalność jest znacznie rzadsza. Jej wystąpieniu sprzyjają: zapalenie wsierdzia, choroby reumatologiczne, nadciśnienie tętnicze i miażdżyca, wszystkie z nich częściej występują u osób w starszym wieku, a więc samą niedomykalność również rozpoznaje się raczej u seniorów.

Jeśli wada ta rozwija się stopniowo i jest niewielka rzadko wywołuje dokuczliwe objawy, najczęściej powoduje męczliwość, wraz z narastaniem wady pojawia się duszności i bóle w klatce piersiowej.

Istnieją dwie podstawowe strategie leczenia wad zastawki aortalnej: zabiegowe lub zachowawcze.

Drugie z wymienionych stosuje się w przypadku niewielkich wad, najczęściej bezobjawowych, polega ono na stosowaniu farmakoterapii i okresowym kontrolowaniu postępu choroby w badaniu echokardiograficznym.

Leczenie zabiegowe wybiera się w przypadku zaawansowanych, objawowych wad, zawsze po konsultacji kardiologa z kardiochirurgiem, wybierają oni właściwą strategię i odpowiedni moment jej przeprowadzenia.

W przypadku osób starszych często trudno mówić o objawowości wad zastawkowych, ponieważ prowadzą oni najczęściej spokojny tryb życia z niewielką ilością wysiłku fizycznego, a to wtedy najczęściej dostrzegalne są symptomy choroby.

Możliwości operacji u seniorów są, niestety, często ograniczone. Wynika to nie z zaawansowanego wieku, ale z chorób towarzyszących, które często uniemożliwiają bezpieczne przeprowadzenie operacji kardiochirurgicznej, są nimi na przykład:

• choroby nerek
• choroby naczyń mózgowych
• niewydolność serca
• przewlekła obturacyjna choroba płuc

Sprawia to, że leczenie zabiegowe u osób starszych coraz częściej przeprowadza się nowymi technikami: wykonuje się zabiegi małoinwazyjne, jak np. TAVI, czyli przezcewnikową wymianę zastawki aortalnej. Zabieg ten wykonuje się pod kontrolą echokardiograficzną i rentgenowską, polega on na wprowadzeniu i wszczepieniu nowej zastawki aortalnej przez tętnicę udową. Dzięki temu można uniknąć obciążającego rozcinania mostka, które wiąże się z długotrwałą rekonwalescencją i rehabilitacją.

Wady zastawki przedsionkowo komorowej lewej - mitralnej

Wady te są drugimi pod względem częstości występowania chorobami zastawek. Zwężenie zastawki mitralnej polega na zmniejszeniu pola powierzchni ujścia przedsionkowo-komorowego, utrudnia to napływ krwi do lewej komory i znacznie obciąża przedsionek.

Przyczyny występowania tej wady częściej spotykane u osób starszych to przede wszystkim choroby reumatologiczne oraz proces zwyrodnieniowy wiążący się ze zwapnieniem zastawki.

Objawy tej choroby w każdym wieku są podobne, należą do nich:

• męczliwość
• duszność
• nawracające zapalenie płuc
• kołatanie serca

Leczenie, podobnie jak w przypadku wad zastawki aortalnej, może przebiegać dwutorowo: leczenie zachowawcze z okresową kontrolą echokardiograficzną lub zabiegowa naprawa uszkodzonej zastawki.

W przypadku drugiej z wymienionych strategii można dokonać operacyjnej wymiany lub naprawy zastawki, ewentualnie, jeśli operacja nie jest możliwa, opcją terapeutyczną jest małoinwazyjna korekcja wady, czyli komisurotomia mitralna. Zabieg ten polega na rozdzieleniu zrośniętych płatków zastawki przy pomocy balonu.

Niedomykalność zastawki mitralnej powoduje nieprawidłowe cofanie się krwi z lewej komory do lewego przedsionka. Jej przyczynami częściej występującymi u osób starszych są: zmiany zwyrodnieniowe, choroby tkanki łącznej, infekcyjne zapalenie wsierdzia, inne czynniki ryzyka są równie częste we wszystkich grupach wiekowych.

Niestety w przypadku konieczności zabiegowego leczenie niedomykalności zastawki mitralnej, pierwszym wyborem jest operacja. Leczenie małoinwazyjne, czyli zakładanie specjalnego systemu MitraClip jest ograniczone z uwagi na jej niewielką dostępność tej metody w Polsce.

Wady zastawki przedsionkowo-komorowej prawej - trójdzielnej

Wady zastawki trójdzielnej we wszystkich grupach wiekowych charakteryzują się podobnymi objawami, przyczynami występowania i leczeniem. Zarówno zwężenie, jak i niedomykalność tej zastawki występuje bardzo rzadko, zwykle na skutek występującej choroby reumatycznej.

Dolegliwości są bardzo niespecyficzne:

• duszności
• zaburzenia apetytu
• męczliwość

Leczenie operacyjne podejmuje się zwykle jeśli wadzie tej towarzyszą zaburzenia innych zastawek, wtedy wykonuje się obie korekcje jednoczasowo.

Wady zastawkowe u osób starszych - leczenie

Jak wspominano wielokrotnie leczenie wad zastawkowych polegać może na postępowaniu zachowawczym, farmakologicznym lub zabiegowym - operacyjnym lub małoinwazyjnym. Niestety możliwości terapii małoinwazyjnej nie są dostępne dla wszystkich zastawek i wszystkich typów wad.

Jeśli zachodzi konieczność podjęcia leczenia zabiegowego - operacyjnego zawsze należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z operacji. Leczenie operacyjne podejmuje się w celu poprawy jakości życia i rokowania, należy jednak pamiętać, że operacje kardiochirurgiczne są bardzo obciążające, poważne i zagrożone powikłaniami. Ponadto wiążą się one z długotrwałą uciążliwą rehabilitacją. Jednak wyniki takiego postępowania w większości przypadków są bardzo dobre.

Decyzja odnośnie wyboru sposobu postępowania jest bardzo trudna, dlatego też podejmuje się je w szerokim gronie ekspertów złożonych z kardiologów i kardiochirurgów, którzy rozważając bilans korzyści i zagrożeń proponują najlepsze dla pacjenta postępowanie.

Warto wiedzieć, że starszy wiek sam w sobie zwiększa ryzyko operacji, dodatkowo niekorzystnie wpływają inne choroby, często spotykane u seniorów, np.:

• przewlekła choroba nerek
• choroby naczyń mózgowych i szyjnych
• uszkodzenie serca
• niewydolność serca
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• choroby płuc
• migotanie przedsionków

Dlatego w wielu wypadkach, jeśli jest to możliwe, osobom starszym proponuje się postępowanie małoinwazyjne:

• TAVI
• MitraClip
• komisurotomię

Zabiegi te nie zawsze są tak skuteczne jak leczenie operacyjne, ale pod wieloma względami są bezpieczniejsze.

O autorze

Lek. Maciej Grymuza

Absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Ukończył studia z wynikiem ponad dobrym. Aktualnie jest lekarzem w trakcie specjalizacji z kardiologii oraz student studiów doktoranckich. Interesuje się szczególnie kardiologią inwazyjną oraz urządzeniami wszczepialnymi (stymulatorami).

lek. Maciej Grymuza