Jak uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej? Ekspert wyjaśnia

Pacjentowi przysługuje prawo dostępu do dokumentacji medycznej. Co więc warto wiedzieć, występując o jej udostępnienie? O tym, jak wygląda procedura uzyskania dokumentacji medycznej, opowiada Rafał Janiszewski właściciel Kancelarii Doradczej świadczącej usługi z zakresu organizacji ochrony zdrowia na rzecz podmiotów leczniczych i praw pacjentów.

Anna Tłustochowicz: Problem, na który często skarżą się pacjenci, to trudności w dostępie do dokumentacji medycznej. 

Rafał Janiszewski: To prawda. Dostęp do dokumentacji medycznej nastręcza pacjentom sporo problemów, a te problemy wynikają, po pierwsze z trudności organizacyjnych danego szpitala czy przychodni, ale po drugie - z niewiedzy samych pacjentów.

Niewiedzy dotyczącej praw pacjenta?

Tak, oczywiście. Co do zasady dokumentacja medyczna jest tworzona i przechowywana przez podmiot leczniczy: szpital, poradnię i każde inne miejsce, gdzie pacjentowi są udzielane świadczenia zdrowotne. Podmiot leczniczy ma obowiązek tę dokumentację przez cały czas u siebie mieć, a na gruncie ustawy o prawach pacjenta - pacjent ma prawo do dostępu do niej. No i teraz wyjaśnijmy, cóż my rozumiemy przez dostęp?

Dostęp oznacza, że podmiot leczniczy musi mu udostępnić dokumentację na żądanie pacjenta.  

W jaki sposób? 

To pacjent musi wybrać. Formy udostępnienia dokumentacji medycznej są różne. Pierwsza to wgląd. 

Czy mamy wtedy prawo fotografować dokumentację, np. za pomocą smartfona? 

Tak. Możemy robić zdjęcia. Obecnie dokumentacja medyczna występuje również w postaci elektronicznej i wówczas mamy dostęp do baz danych, które są w systemie. 

Jaka jest kolejna forma dostępu? 

Możliwość otrzymania wyciągu, odpisu, kopii albo wydruku. Wyciąg to jest skrótowa infrakcja o tym, co się znajduje w naszej dokumentacji medycznej. Odpis oznacza, że nasza dokumentacja została przepisana na nowo.

W jakim celu? 

To ma znaczenie o tyle, że taki odpis ma walor oryginału uwierzytelnionego. Tam jest podpis, jest pieczątka. Analogicznie, jak odpis z aktu notarialnego. Co do zasady pacjent nie może otrzymać, nie może też wypożyczyć oryginału swojej dokumentacji medycznej. Oryginał znajduje się zawsze w podmiocie leczniczym. Więc, jeśli chcemy otrzymać coś, co będzie miało walor uwierzytelnionego oryginału, to jest to odpis. 

A kopia to po prostu ksero? 

To są kopie wykonane na kserokopiarce, a w przypadku dokumentacji w postaci elektronicznej - jest to cyfrowa kopia danych. No i jest jeszcze wydruk, który jest po prostu zbiorem informacji i jako taki nie jest dokumentacją medyczną, ponieważ on nie musi być podpisany.

W odróżnieniu od odpisu.

Tak. Mamy zatem takie właśnie formy udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi. I co jest szalenie istotne: że to się dzieje wyłącznie na jego wniosek! Wniosek może być złożony ustnie, może być złożony telefonicznie, a można też go złożyć na piśmie. Przy czym trzeba wiedzieć, że szpital nie może od pacjenta wymagać składania specjalnego druku, czy wypełniania jakiegoś konkretnego wniosku. Nie! 

Ustawa mówi wyraźnie, że pacjent może zażądać swojej dokumentacji w każdy sposób. Jak mu wygodnie. Natomiast, co jeszcze jest istotne? Że dokumentację udostępnia się najczęściej osobiście pacjentowi lub osobie, którą on upoważnił.

Nie mogę zadzwonić i poprosić o przesłanie dokumentacji mailem?

Nie, ponieważ szpital musi sprawdzić, czy udostępnia dokumentację uprawnionej osobie. A przez telefon skąd mamy wiedzieć, kto dzwoni? Nie ma możliwości weryfikacji. Co innego mail. Szpital może nam udostępnić dokumentację za pośrednictwem maila, jednak pod warunkiem, że wcześniej złożyliśmy w tym szpitalu oświadczenie i wskazaliśmy ten konkretny adres mailowy, na który będziemy chcieli, by nam tę dokumentację udostępniać. 

I jeśli pacjent, będąc w szpitalu, złożył takie oświadczenie, to potem nie musi się fatygować i po swoją dokumentację jechać? 

Tak jest. 

A jak szybko dokumentacja musi być pacjentowi udostępniona

Ustawa precyzuje, iż powinno się to wydarzyć „bez zbędnej zwłoki”.

Co to znaczy?

No właśnie to nie oznacza „natychmiast”, ale tak szybko, jak to możliwe. Często się pacjenci irytują, że nie otrzymują swojej dokumentacji od razu. Tylko, że trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że to nie zawsze jest możliwe, ponieważ dokumentacja medyczna jest w podmiocie leczniczym archiwizowana. Znajduje się w archiwum, więc trzeba tam pójść i ją znaleźć. Natomiast dokumentacja w postaci elektronicznej jest przechowywana na serwerach. 

Więc to powinna być chwila - moment!

Niekoniecznie, ponieważ serwery miewają wielokrotne poziomy zabezpieczeń, do których dostęp mają konkretne osoby! 

Udostępnienie dokumentacji naprawdę nie zawsze może się odbyć od ręki. Co nie zmienia faktu, że musi mieć miejsce „bez zbędnej zwłoki”. Czyli dość szybko. 

W praktyce najczęściej jest tak, że zgłaszamy żądanie do szpitala, on je od nas przyjmuje i kontaktuje się z nami już po przygotowaniu dla nas naszej dokumentacji. Warto powiedzieć, że powinniśmy jasno określać w naszym żądaniu, w jakiej formie chcemy, by nam udostępniono naszą dokumentację, ale również czego konkretnie chcemy. Całości? Czy tylko konkretnego fragmentu? Jeśli w przychodni dany specjalista przyjmuje nas od kilku lat, albo w szpitalu byliśmy hospitalizowani kilka razy i pobyty się ciągnęły tygodniami. 

To dokumentacja to będą opasłe tomy!

No właśnie! Pamiętajmy, że kiedy jesteśmy w szpitalu, to każdego dnia zapisywane jest wszystko, co się z nami dzieje: badania, które są nam wykonywane i ich wyniki, przyjmowane leki, przeprowadzane zabiegi. Dokumentacja bywa przepastna, dlatego musimy jasno określić, czy chcemy otrzymać wszystko, co się w niej znajduje, czy np. potrzebujemy tylko informacji z jakiegoś konkretnego dnia i konkretnej czynności, np. żądamy protokołu zabiegu operacyjnego czy karty zleceń z lekami, albo np. tylko wyników badań, które nam zostały zrobione. 

To jest istotne również dlatego, że za dokumentację medyczną się płaci, prawda?

Udostępnienie jest odpłatne, przy czym pierwszy dostęp mamy za darmo. Każdy kolejny raz jest już płatny, no i wysokość opłaty jest zmienna. W zależności od formy udostępnienie: czy to ma być kopia, czy wydruk i tak dalej. Jeśli chodzi np. o jedną kopię, to nie są to duże kwoty, jakie konkretnie, to określają konkretne szpitale, ale jeśli już mamy dokumentację liczącą 400-500 stron? Trzeba się naprawdę zastanowić, czy na pewno chcemy wykonywać kopię wszystkiego, albo czy koniecznie chcemy otrzymać dokumentację w formie papierowej?

Może rozsądniej będzie zażądać formy elektronicznej i sobie samemu wydrukować to, co będzie nam potrzebne. 

Bywa tak, że pacjent prosi o dokumentację, gdy w grę wchodzi błąd medyczny i chce pozwać szpital do sądu. Obawiamy się wówczas, że szpital może nam odmówić wydania naszych dokumentów. 

Szpital nie może nie wydać nam naszej dokumentacji medycznej! Nie może nam jej odmówić. A gdybyśmy się spotkali z jakimikolwiek utrudnieniami w dostępie do naszej dokumentacji, to taką sytuację należy natychmiast zgłosić do Rzecznika Praw Pacjenta. Mogę powiedzieć, że naprawdę RPP w tym obszarze działa bardzo skutecznie i szybko. Na jego stronie internetowej znajdziecie państwo zalecenia, które Rzecznik wydał, a które dotyczą właśnie udostępniania dokumentacji medycznej. Tam jest wysłany jasny sygnał do placówek medycznych, że nie wolno im w tym zakresie tworzyć żadnych barier! Żadnych ograniczeń w dostępie do dokumentacji medycznej dla osób uprawnionych! 

Ekspert

Rafał Janiszewski, właściciel Kancelarii Doradczej świadczącej usługi z zakresu organizacji ochrony zdrowia na rzecz podmiotów leczniczych

Prelegent, organizator wielu szkoleń i konferencji dotyczących ochrony zdrowia i praw pacjentów. W latach 1998-1999 pracownik Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzania Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Autor ponad 20 publikacji książkowych poświęconych organizacji ochrony zdrowia oraz standardom finansowania świadczeń zdrowotnych. W latach 2005-2007 ekspert Prezydium Sejmowej Komisji Zdrowia, jako doradca ds. świadczeń zdrowotnych. Współautor opracowania generalnego w ramach projektu Pharmaceutical Pricing and Reimbursement dla Europejskiej Komisji Zdrowia.

Przeczytaj inne artykuły z cyklu #StrefaPacjenta: 

• Jak czytać ulotki leków? [WYJAŚNIAMY]
• Co zawiera wypis ze szpitala i jak się z nim zapoznać?
• Jakie są skutki uboczne po zażyciu paracetamolu? Sprawdź!
• Zwolnienie lekarskie: wszystko, co warto wiedzieć o L4E-recepta i e-skierowanie. Co warto o nich wiedzieć?
• E-recepta i e-skierowanie. Co warto o nich wiedzieć?
• O lekach na potencję i erekcję. Niepożądane działanie niebieskiej tabletki
• Co warto mieć w domowej apteczce? Podpowiadamy
• Zioła i ich zastosowanie. Czy one naprawdę leczą?
• Pora dnia a przyjmowanie leków - rano, po południu czy wieczorem? Z posiłkiem czy bez?
• Dlaczego odpowiednie dawkowanie leków jest takie ważne?
• Stosujesz leki zgodnie z poprzednimi zaleceniami lekarza?
• Leki refundowane - wszystko, co warto o nich wiedzieć
• Kiedy i jak prosić o pomoc Rzecznika Praw Pacjenta?
• SOR czy nocna i świąteczna opieka zdrowotna - kiedy szukać tam pomocy?

Anna Tłustochowicz