Bilirubina całkowita, bezpośrednia i pośrednia - normy

Bilirubina jest żółtopomarańczowym barwnikiem obecnym w osoczu krwi, który powstaje podczas rozkładu hemoglobiny. Jej najważniejszą funkcją jest współtworzenie żółci umożliwiającej trawienie tłuszczy w przewodzie pokarmowym. Jakie są normy bilirubiny we krwi? Co oznacza podwyższona bilirubina? Czy dbając o dietę jesteśmy w stanie obniżyć jej poziom?

Spis treści

1. Bilirubina - co to jest?
2. Frakcje bilirubiny – wolna, związana i całkowita
3. Bilirubina – normy
4. Fototerapia a poziom bilirubiny u noworodków
5. Podwyższona bilirubina – przyczyny
6. Hiperbilirubinemia – objawy
7. Poziom bilirubiny a dieta

Bilirubina występuje w surowicy krwi w dwóch postaciach - niezwiązanej, zwanej też wolną lub związanej (bezpośredniej). Zbyt wysoki poziom bilirubiny może powodować zażółcenie ciała, tzw. żółtaczkę, niebezpieczną szczególnie dla noworodków. U dorosłych podwyższona bilirubina – tzw. hiperbilirubinemia – wskazuje często na problemy z wątrobą lub zamknięcie dróg żółciowych.

Bilirubina - co to jest?

Krew wszystkich ssaków, w tym także człowieka, zawdzięcza swój kolor barwnikowi – hemoglobinie. Jest to białko zawarte w erytrocytach, którego głównym zadaniem jest transportowanie tlenu. 

Czasteczka hemoglobiny złożona jest z podjednostek, z których każda zawiera niebiałkowy fragment (tzw. grupę prostetyczną) - czyli cząsteczkę hemu. Cząsteczka hemu z kolei w swojej przestrzennej, pierścieniowej strukturze posiada w centrum kation żelaza (Fe2+) i to właśnie dzięki niemu może przyłączać cząsteczki tlenu.

Podczas degradacji hemu następuje rozerwanie pierścienia cyklicznego cząsteczki, a jon żelaza jest z niej usuwany i magazynowany. W wyniku redukcji powstają związki pochodne – najpierw biliwerdyna, a następnie żółtopomarańczowy barwnik - bilirubina.

Można więc powiedzieć, że bilirubina jest produktem „utylizacji” starych erytrocytów i innych enzymów zawierających w swojej strukturze hem.

Frakcje bilirubiny – wolna, związana i całkowita

Ze względu na swoją reaktywność, bilirubina jest jednym z najważniejszych antyoksydantów (czyli związków, które hamują procesy utleniania innych substancji i naturalnie wspierają mechanizmy obronne organizmu) występujących w osoczu krwi i błonach komórkowych.

Jako duża cząsteczka, bilirubina słabo rozpuszcza się w wodzie, dlatego też w osoczu krwi musi być transportowana „w duecie” z innym białkiem, albuminą.

Frakcja bilirubiny nietrwale związanej z albuminami to tzw. bilirubina wolna lub inaczej pośrednia. Ten rodzaj bilirubiny ma zdolność przenikania łożyska i bariery krew-mózg, jednak nie przechodzi do moczu.

W wątrobie bilirubina wolna sprzęgana jest z kwasem glukuronowym i podlega dalszym przemianom do bilirubiny związanej (nazywanej też bilirubiną bezpośrednią). Frakcja ta jest rozpuszczalna w wodzie, ale nie może przenikać już przez bariery krew-mózg i łożysko.

Suma mian bilirubin bezpośredniej i pośredniej określana jest nazwą bilirubiny całkowitej.

Bilirubina w formie związanej wydzielana jest do żółci, magazynowanej w pęcherzyku żółciowym, która jest niezbędna dla prawidłowego trawienia tłuszczów i zapewnienia optymalnego pH dla enzymów trzustkowych.

Razem z żółcią bilirubina trafia do jelit, gdzie za pomocą enzymów wytwarzanych przez bakterie jelitowe jest przekształcana w barwniki żółciowe – urobilinogeny. Produkty przemian bilirubiny nadają brązowy kolor powstającemu w jelicie kałowi, natomiast w nerkach zabarwiają mocz na żółto.

Bilirubina – normy

Bilirubina wykrywana jest w badaniu krwi.

U zdrowych dorosłych normy poszczególnych frakcji bilirubiny powinny wynosić:

• całkowita – od 0,2 do 1,1 mg/dl (3,42–20,6 µmol/l),
• bezpośrednia (sprzężona) - od 0,1 do 0,3 mg/dl (1,7–5,1 µmol/l),
• pośrednia (wolna) – od 0,2 do 0,7 mg/dl (3,42–12 µmol/l).

Powyższe wartości nie odnoszą się do kobiet ciężarnych, u których na skutek zmian hormonalnych możliwy jest naturalnie podwyższony poziom bilirubiny całkowitej.

Osobne normy ustalono także dla noworodków. W życiu płodowym w organizmie dziecka zgromadzony jest nadmiar erytrocytów, które rozpadają się po urodzeniu. Zmienia się również rodzaj hemoglobiny: z płodowej (mającej większe powinowactwo do tlenu, dzięki czemu sprawniej zachodzi wymiana gazowa pomiędzy matką a płodem) na hemoglobinę typową dla dorosłych.

W krótkim czasie powstaje więc dużo barwnika – bilirubiny – której młoda wątroba nie jest w stanie efektywnie wydalać. Właśnie z tego powodu u wielu noworodków, zwłaszcza wcześniaków, występuje fizjologiczna żółtaczka, która zwykle samoistnie ustępuje po kilku dniach.

Normy bilirubiny całkowitej u noworodków wynoszą:

• w pierwszej dobie – od 0,4 do 4,0 mg/dl (6,8–68 µmol/l),
• 3 dni po porodzie – od 0,1 do 10,0 mg/dl (17,1–171 µmol/l),
• po około 1 miesiącu życia – od 0,3 do 1,0 mg/dl (5,2–17,1 µmol/l).

Należy jednak zaznaczyć, że dokładne wartości referencyjne ustalane są przez konkretne laboratorium w zależności m.in. od stosowanej metody lub typu aparatu diagnostycznego.

Fototerapia a poziom bilirubiny u noworodków

Bilirubina – jako pochodna rozpadu cząsteczki hemu - jest też związkiem niezwykle wrażliwym na działanie światła (zarówno naturalnego jak i sztucznego). Właściwość tę wykorzystuje się w leczeniu żółtaczek u noworodków podczas tzw. fototerapii. Metoda ta polega na naświetlaniu jak największej powierzchni ciała dziecka za pomocą światła białego i niebieskiego (najczęściej o długości fali 430 do 490 nm).

Intensywna fototerapia może zmniejszyć stężenie bilirubiny nawet o 30–40% w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia leczenia. Najintensywniejszy spadek poziomu bilirubiny odnotowywany jest w pierwszych 4- 6 godzinach naświetlania.

Podczas utleniania cząsteczki, powstające izomery bilirubiny są sprawniej usuwane z wątroby do żółci (pomijając etap jej łączenia z glukuronianem).

Wskazaniem to rozpoczęcia „terapii światłem” jest m.in.:

• wcześniactwo,
• niska masa urodzeniowa,
• niedotlenienie okołoporodowe,
• występowanie choroby hemolitycznej,
• stężenie bilirubiny wolnej w granicach 16-18 mg/dl (273,6 – 307,8 μmol/l),
• występowanie innych czynników ryzyka potencjalnej neurotoksyczności bilirubiny.

Należy pamiętać, że silna, nieprzemijająca i nieleczona żółtaczka u noworodka, może prowadzić do poważnych powikłań, dotykających głównie układ nerwowy. Jednym z najgroźniejszych jest tak zwana encefalopatia bilirubinowa, skutkująca trwałym porażeniem mózgowym, padaczką i upośledzeniem intelektualnym.

Na szczęście, regularne badanie poziomu bilirubiny i szybko wdrażana fototerapia jest obecnie standardem opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce.

Podwyższona bilirubina – przyczyny

Podwyższone stężenie bilirubiny określa się mianem hiperbilirubinemii. Wyróżniane są jej dwa rodzaje:

• hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny pośredniej (wolnej),
• oraz hiperbilirubinemia z przewagą bilirubiny bezpośredniej (sprzężonej). 

Przyczyn występującego wysokiego poziomu bilirubiny wolnej może być bardzo wiele, gdzie do najczęstszych należą:

• niedokrwistości hemolityczne - wrodzone lub nabyte schorzenia spowodowane szybszym rozpadem krwinek czerwonych. Występowanie hemolizy (rozpadu erytrocytów) przeważa wtedy nad naturalnymi zdolnościami odnawiania szpiku.
• Zespół Gilberta - choroba metaboliczna o uwarunkowaniach genetycznych, związana z zaburzeniem sprzęgania bilirubiny z glukuronianem w wątrobie. Jej przebieg jest zwykle bezobjawowy (okresowo mogą wystąpić przemijające zażółcenia skóry), a choroba rozpoznawana jest przypadkowo. Co ciekawe, na Zespół Gilberta cierpiał sam Napoleon Bonaparte.
• Zespół Criglera-Najjara - typu I lub II – choroba o podłożu genetycznym, podobnie jak w zespole Gilberta związana z niedoborem enzymu glukuronylotransferazy, umożliwiającego wydalanie bilirubiny z organizmu. Może objawić się u noworodków w postaci ciężkiej żółtaczki.
• uszkodzenie wątroby (marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby i polekowe zapalenie wątroby).

Hiperbilirubinemia z dominacją frakcji sprzężonej diagnozowana jest u pacjentów np. z:

• zaburzeniami transportu bilirubiny do kanalików żółciowych (występującymi np. w rzadkich chorobach genetycznych, takich jak zespół Dubina-Johnsona lub zespół Rotora),
• mechanicznym zablokowaniem dróg żółciowych (możliwym przy kamicy żółciowej lub w chorobach nowotworowych uciskających na drogi żółciowe).

Warto wspomnieć, że na podwyższony poziom bilirubiny we krwi mogą czasami wpływać czynniki fizjologiczne, np. długotrwałe głodzenie się (powyżej 2 dni), restrykcyjna dieta oraz stres. Żółte zabarwienie skóry i oczu występujące po intensywnym odchudzaniu może wskazywać na utajony Zespół Gilberta.

Hiperbilirubinemia – objawy

Głównym objawem utrzymującego się wysokiego poziomu bilirubiny w osoczu jest zażółcenie dużych obszarów skóry, błon śluzowych oraz białek oczu – zwane potocznie żółtaczką. Ponieważ jednak schorzenie to może być bezpośrednio związane z występowaniem kamieni żółciowych i zablokowaniem dróg wyprowadzających żółć, warto zwrócić uwagę na niespecyficzne objawy, jak:

• występowanie siniaków o żółtym zabarwieniu,
• zaczerwienienia skórne,
• hemoroidy,
• zaburzenia trawienia i wzdęcia, zgaga,
• nudności po spożyciu tłustych pokarmów,
• obrzęki całego ciała.

Występujące dolegliwości tego typu mogą wskazywać na wiele schorzeń związanych z nieprawidłową pracą wątroby, nerek, układu krwiotwórczego i wymagają dokładnej diagnostyki.

Poziom bilirubiny a dieta

Podwyższony poziom bilirubiny wykryty podczas badań diagnostycznych krwi wymaga indywidualnego podejścia lekarza specjalisty. Nie zawsze musi jednak świadczyć o poważnych komplikacjach zdrowotnych ani wymagać leczenia.

W wielu wypadkach hiperbilirubinemia będzie jednym ze wskaźników nadmiernego obciążenia wątroby oraz wysokiego ryzyka wystąpienia kamieni żółciowych, co wymaga wprowadzenia racjonalnej diety.

Chociaż określonym sposobem odżywiania nie jesteśmy w stanie wpłynąć bezpośrednio na poziom bilirubiny w osoczu, bardzo duże znaczenie w regulacji jej poziomu ma np.:

• regularne spożywanie posiłków (u osób z potwierdzonym Zespołem Gilberta niewskazane są długie przerwy pomiędzy posiłkami oraz głodówki),
• równomierne porcjowanie posiłków i ograniczenie porcji wieczorami (produkcja soków żółciowych spada wraz z porą dnia, dlatego niedokładnie strawiony posiłek obciąża pracę wątroby),
• dobre nawodnienie organizmu (około 2 litrów wody dziennie),
• ograniczenie przetworzonych i tłustych produktów (np. typu fast-food),
• unikanie alkoholu
• dokładne mycie owoców i warzyw, unikanie popsutych produktów z pleśnią (wątroba usuwa z organizmu wszelkie toksyny i produkty metabolizmu bakterii, dlatego ich nadmiar dodatkowo obciąża organ).

Mądry i bardziej racjonalny sposób odżywiania może być więc nie tylko korzystny dla naszej sylwetki, ale przede wszystkim będzie przekładać się na zdrowie i prawidłowe funkcjonowanie organów wewnętrznych, m.in. wątroby i dróg żółciowych.

Regularnie wykonywane badania krwi, obejmujące m.in. poziom bilirubiny i próby wątrobowe, umożliwią wczesne wykrycie niepokojących zmian.

Czytaj też:

• Choroby wątroby - objawy chorej wątroby. Przyczyny i leczenie
• Cholestaza (zastój żółci) - przyczyny, objawy i leczenie
• Próby wątrobowe: normy. Badanie krwi monitorujące pracę wątroby
• Żółtaczka mechaniczna: przyczyny, objawy, leczenie