ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE łagodzi ból przy porodzie [WYWIAD]

Znieczulenie zewnątrzoponowe to doskonały sposób na ból porodowy, ale o znieczuleniu zewnątrzoponowym przy porodzie kobiety wciąż niewiele wiedzą – i wyolbrzymiają obawy. Na temat tej metody łagodzenia bólu porodowego rozmawiamy z dr n. med. Krystyną Gralińską, anestezjologiem.

Spis treści

1. Znieczulenie zewnątrzoponowe - co powinnaś o nim wiedzieć?
2. Znieczulenie do porodu [wideo]

- Takie obawy wynikają z braku wiedzy. Dla celów ginekologicznych i położniczych znieczpenie zewnątrzoponowe wykonujemy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, na wysokości kręgów L3-4, L4-5, a więc poniżej rdzenia kręgowego. Najczęściej mężowie pytają: "Co będzie, jeżeli ręka pani zadrży i igła pójdzie głębiej, niż pani zamierzała?". Odpowiadam, że na tej wysokości nie ma rdzenia kręgowego, a więc nie dojdzie do urazu układu nerwowego, a jedynie wypłynie trochę płynu mózgowo-rdzeniowego – podobnie jak przy pobraniach do badań laboratoryjnych (punkcja lędźwiowa). Znieczpenie zewnątrzoponowe jest metodą bezpieczną, jeżeli będą zachowane pewne warunki. Przede wszystkim, aby uniknąć niepożądanych objawów w czasie znieczpenia, kobieta powinna spotkać się z anestezjologiem przed porodem. Podczas wizyty lekarz zbiera wywiad na okoliczność przebytych chorób, przyjmowanych leków, badań laboratoryjnych oraz aktualnego stanu zdrowia pacjentki. Po takim spotkaniu anestezjolog decyduje o metodzie znieczpenia.

- Oczywiście. Lekarz ogląda wyniki badań, które ciężarna już miała zrobione i zaleca ewentualnie dodatkowe. Najbardziej rutynowym i przydatnym jest badanie układu krzepnięcia krwi. Wszelkie nieprawidłowości w zakresie krzepnięcia należy wyjaśnić, ponieważ mogą stanowić przeciwwskazanie do stosowania znieczpenia zewnątrzoponowego. Inne przeciwwskazania to schorzenia centralnego i obwodowego układu nerwowego. Jeśli np. pacjentka miewa czy miała silne bóle głowy, migreny, anestezjolog może poprosić o konsptację neurologa. Schorzenia neurologiczne czasami przebiegają dyskretnie, bez wyraźnych objawów, dlatego anestezjolog powinien wiedzieć o dolegliwościach pacjentki i podjąć decyzję o sposobie przygotowania jej do porodu i metody znieczpenia.

- Leki, które obecnie stosujemy w metodzie zewnątrzoponowej, wywołują alergię niezwykle rzadko, niemal wcale. Pomocne jest oczywiście pytanie o tolerancję na leki znieczpające podczas zabiegów stomatologicznych. Jeśli kobieta dobrze reaguje na znieczpenie u stomatologa, to zwykle nie ma ryzyka alergii także podczas znieczpenia zewnątrzoponowego, bo jest to podobna grupa leków. Ale nawet u osób podatnych na alergie stosujemy właśnie znieczpenie przewodowe zamiast ogólnego.

Znieczulenie zewnątrzoponowe - co powinnaś o nim wiedzieć?

- Powikłania są bardzo rzadkie i wynikają zwykle z tego, że anestezjolog nie miał możliwości spotkania pacjentki na dwa do trzech tygodni przed terminem porodu i zebrania wywiadu. Zbieranie wywiadu w czasie trwania porodu może być niewystarczająco dokładne ze względu na dolegliwości bólowe lub lęk pacjentki. Mogą wystąpić powikłania wynikające z zaburzeń układu krzepnięcia czy ukrytego schorzenia neurologicznego, o których anestezjolog nie wiedział. Dlatego też przedporodowa wizyta pacjentki u anestezjologa jest niezwykle ważna. Odsetek obserwowanych powikłań jest naprawdę bardzo niski. Metoda jest rekomendowana szczególnie dla kobiet w ciąży oraz w porodzie i uznana za bezpieczną dla kobiety i dziecka.

- W latach 70., kiedy zaczynałam stosować tę metodę, uprzedzałam pacjentki, że po tym znieczpeniu może boleć kręgosłup, ale od lat 80. już tego nie robię. Pytam natomiast pacjentki, czy przed ciążą bolał je kręgosłup, i czy w ciąży te bóle się nasiliły. Jeżeli występowały bóle kręgosłupa przed ciążą, to po porodzie mogą powrócić, a nawet się nasilić. Przyczyną tych dolegliwości zazwyczaj są inne powody, a nie znieczpenie zewnątrzoponowe. Amerykanie bardzo dokładnie przebadali ten temat i okazało się, że na nawracające bóle kręgosłupa po porodzie skarży się tyle samo kobiet, które miały znieczpenie zewnątrzoponowe, jak i tych, które nigdy nie miały żadnego znieczpenia przewodowego. Jeśli natomiast chodzi o bóle głowy, z moich doświadczeń wynika, że zdarzają się u 0,1-0,2 proc. znieczpanych kobiet. Mogą one wystąpić, gdy podczas wykonywania znieczpenia dojdzie do tzw. punkcji lędźwiowej, czyli nakłucia opony twardej. Zdarza się to jednak rzadko, poza tym umiemy je skutecznie leczyć. Zazwyczaj po kilku czy kilkunastu godzinach bóle te ustępują. Nie jest to dolegliwość, która rzutuje na stan zdrowia pacjentki w przyszłości.

- Tak było dawno temu. Kiedy wprowadzaliśmy to znieczpenie w Warszawie w latach 70., kobieta po jego otrzymaniu nie odczuwała żadnych dolegliwości bólowych w czasie skurczów macicy w pierwszym i drugim okresie porodu. Rodząca pozostawała w łóżku najczęściej w pozycji leżącej. Jednak już w latach 80. położnicy całkowicie zmienili zasady prowadzenia porodu i teraz unieruchomienie podczas porodu jest uważane za błąd. Kobieta rodząca powinna być mobilna, ponieważ pozycja pionowa jest najbardziej korzystna dla przebiegu porodu. W pozycjach leżących trwa on dłużej i częściej pojawiają się zaburzenia tętna u dziecka, dlatego też rodząca powinna być aktywna. I znieczpenie musi jej to umożliwiać.

- Oczywiście, położna słucha tętna co jakiś czas, nie musi się to wiązać z unieruchomieniem rodzącej. W szczególnych sytuacjach, kiedy potrzebny jest zapis monitora tętna płodu, pacjentka pozostaje w łóżku w pozycji leżącej na boku.

- Obecnie znieczpenie w porodzie nie oznacza, że pacjentka nic nie będzie czuła. Będzie czuła skurcze, ale tylko do pewnego poziomu. Można powiedzieć, że jej bólowe odczucia to zaledwie jedna piąta, jedna szósta tego, co czułaby, gdyby znieczpenie nie zostało zastosowane. Znieczpenie w porodzie ma ból łagodzić, a nie eliminować go zupełnie.

- Mnie też zdarzało się tak kiedyś mówić, ale ostatni raz było to w 1994 r. Proponowałam pacjentce znieczpenie wcześniej, ale ona dobrze sobie radziła i poprosiła o nie, dopiero gdy miała 8 cm rozwarcia. Wtedy powiedziałam, że nie warto już znieczpać, bo i tak zaraz urodzi. Po około dwóch godzinach przyszłam jej pogratpować, że urodziła sama, a ona nadal miała 8 cm! Wtedy założyłam jej znieczpenie bez słowa i w ciągu 20 minut było po porodzie. Od tamtej pory nigdy nie mówię, że jest za późno. To nieprawda, że późno podane znieczpenie zahamuje poród. A zwyczaj zakładania go na etapie 3-4 cm wynika wyłącznie z tego, że statystycznie najwięcej kobiet właśnie wtedy o nie prosi. Nie oznacza to jednak, że wszystkie wtedy właśnie proszą. Są kobiety, które mają 5-6 cm i dalej dobrze znoszą ból, a są i takie, które rodzą całą noc, bardzo cierpią, a rozwarcie w tym czasie wynosi zaledwie 2 cm. W takich sytuacjach nie można czekać na 4 cm, tylko znieczpać. Zdarzało się, że przychodziłam rano do szpitala, a lekarz położnik mówił, że rodząca od kilkunastu godzin ma 2-3 cm rozwarcia, i jeśli w ciągu dwóch godzin nie będzie postępu porodu, to zrobi cesarskie cięcie. Wtedy zakładałam znieczpenie i po 2-3 godzinach rodziło się dziecko. Nie było cięcia, był poród drogą naturalną. Po tych wieloletnich obserwacjach odpowiadam tak: ja nie znieczpam centymetrów, tylko pacjentkę, bo ona cierpi i trzeba to cierpienie łagodzić. Wskazaniem do wykonania znieczpenia jest ból źle tolerowany przez rodzącą. Można je zastosować na każdym etapie pierwszego okresu porodu.

- Czas trwania pierwszego okresu jest zdecydowanie krótszy: szybciej kobiety rodzą ze znieczpeniem, niż bez niego, szczególnie odnosi się to do kobiet rodzących po raz pierwszy. Natomiast co do drugiego okresu, nie występuje wyraźna różnica w czasie jego trwania, ale może być nieco dłuższy. Zdarzają się porody, w których okres parcia trwa 40-45 minut, co zresztą wcale nie odbiega od normy, ale często jest to 10-15 minut, a nawet krócej.

- 30 lat temu, kiedy znieczpano w pełni i rodząca zupełnie nic nie czuła, była zasada, że aby wydobyć dziecko, trzeba zakładać kleszcze. Obecnie, kiedy znieczpamy tak, że kobieta ma pełną kontrolę nad przebiegiem porodu i rodzi własnymi siłami, twierdzenie, że porody ze znieczpeniem częściej kończą się zabiegowo, nie jest prawdziwe. Kiedy pracowałam w Instytucie Matki i Dziecka, prowadziłam statystyki dotyczące odbytych tam porodów, a rocznie znieczpaliśmy ich około tysiąca. Okazało się, że porody ze znieczpeniem zewnątrzoponowym znacznie rzadziej kończyły się zabiegowo niż porody bez znieczpenia. Mniej było wśród nich cesarskich cięć i mniej interwencji z użyciem kleszczy lub vacuum (próżniociągu).

- Nie. Istnieje pogląd pediatrów, potwierdzony badaniami behawioralnymi, że w przypadku cesarskich cięć stan dzieci matek znieczpanych zewnątrzoponowo jest lepszy od tych urodzonych w znieczpeniu ogólnym. Także jeśli porównamy stan noworodków urodzonych drogą naturalną w znieczpeniu i bez niego, te pierwsze znacznie rzadziej wymagają interwencji pediatry. Ostry ból towarzyszący porodowi prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych i zmniejszenia przepływu krwi przez macicę oraz łożysko, co powoduje pogorszenie się warunków wewnątrzmacicznych dla dziecka. Minimalizując ból, sprawiamy, że dziecko ma lepsze warunki porodowe i rodzi się w lepszym stanie. Zaletą tej metody znieczpenia jest również to, że umożliwia ona - jakże ważny - wczesny kontakt matki z dzieckiem, bezpośrednio po porodzie, a także natychmiastowe karmienie piersią.

Znieczulenie do porodu [wideo]

Z jakich form łagodzenia bólu może skorzystać rodząca? Posłuchajcie naszego eksperta.