Przewlekły ból to zmora tysięcy Polaków. Psychiatra zdradza: „Za bólem może czaić się lęk”

Na przewlekły ból cierpi ok 20-30 proc. całej populacji. U połowy pacjentów z bólem przewlekłym występują objawy depresji. Co jednak było pierwsze: ból czy depresja? O szerokich możliwościach leczenia przewlekłego bólu red. Marcelina Dzięciołowska rozmawia z psychiatrą - dr Jolantą Klemens.

Red. Marcelina Dzięciołowska: Ból może ostrzegać o tym, że w organizmie dzieje się coś niepożądanego. Przestaje jednak pełnić tę funkcję, gdy staje się przewlekły. Czy można w ogóle ocenić, co było pierwsze: ból czy depresja?

Dr Jolanta Klemens, psychiatra: To jest temat bardzo często pomijany przez lekarzy. Na pewno nie da się tego oddzielić i do nas - psychiatrów bardzo często trafiają pacjenci z różnymi zespołami bólowymi, przynosząc ze sobą stos dokumentacji od lekarzy różnych specjalności. Wiadomo przecież, że jeżeli coś nas boli, to najpierw udajemy się do innych specjalistów. Z tej dokumentacji często wynika, że nie ma somatycznego uzasadnienia bólu, wtedy lekarz kieruje do psychiatry z nadzieją, że ten pomoże pacjentowi. 

Psychiatra jest praktycznie zawsze na końcu, prawda? Ten proces diagnostyczny jest zazwyczaj bardzo wydłużony, bo gdy nas boli udajemy się w pierwszej kolejności do lekarza pierwszego kontaktu, a następnie on kieruje dalej.

Ja takich pacjentów bardzo lubię, bo są to osoby zdiagnozowane somatycznie i w takich przypadkach wiem, że mogę - w pełnym bezpieczeństwie dla pacjenta - działać jako psychiatra. 

Jak objawiają się zaburzenia psychiczne? Czy dają objawy w ciele?

Takim sztandarowym przykładem są u mężczyzn jako maska bólowa przeróżnych zaburzeń psychicznych - zmęczenia, lęku, nerwicy, depresji - bóle w okolicy moszny i krocza. To są mężczyźni, którzy w pierwszym rzucie trafiają do lekarzy urologów i tam są diagnozowani, czy nie ma przerostu prostaty, czy nie ma jakiegoś innego procesu chorobowego lub zapalnego. Oni są z reguły wcześniej przeleczeni antybiotykami, ale nadal ich boli. Trafiają do mnie często w takiej bezsilności i okazuje się, że włączenie pewnych leków używanych w psychiatrii powoduje, że ten ból mija. 

W trakcie pierwszej wizyty psychiatrycznej ustala się pochodzenie tego bólu?

Pierwsze wizyty psychiatryczne to zawsze zbieranie wywiadu, poznawanie problematyki pacjenta, ponieważ często zdarza się, że oni nie zdają sobie sprawy z tego, że mają zaburzenia depresyjne czy lękowe.

Dotyczy to szczególnie mężczyzn, prawda?

Tak, to zwłaszcza mężczyźni o zwartej strukturze osobowości, którzy spełniają się w życiu zawodowym, są bardzo odpowiedzialni. W procesie poznawania pacjenta można sprawdzić, jak on tak naprawdę funkcjonuje i czy za tym bólem czai się lęk, który przechodzi w somatyzację. 

Dlaczego w przypadku mężczyzn ten ból objawia się właśnie w okolicy moszny i krocza?

Dlatego, że u mężczyzn jest to bardzo ważna strefa związana z ich poczuciem męskości. Leki stosowane w psychiatrii, które nie mają w swoim wskazaniu zastosowania działania przeciwbólowego, ale mają działanie przeciwlękowe właśnie się tutaj sprawdzają. Dążymy do wyeliminowania przyczyny bólu, który jest skutkiem.

Czy pacjenci z depresją są bardziej wrażliwi na odczuwanie bólu?

Nie tylko pacjenci z depresją, ale także pacjenci z zaburzeniami lękowymi i nerwicowymi są bardziej predysponowani do odczuwania bólu w związku z zaburzeniem poziomu neuroprzekaźników. Na przykład, jeśli poziom serotoniny jest niski, to on predysponuje nie tylko do odczuwania obniżonego nastroju, ale także do zwiększonego odczuwania bólu. 

Czy w takich sytuacjach stosuje się leki, które podnoszą poziom serotoniny?

Podanie leków podnoszących poziom serotoniny bardzo często pomaga albo w zmniejszeniu poziomu odczuwania bólu, albo wręcz jego całkowitym wyeliminowaniu. Tych leków podnoszących poziom serotoniny jest wiele.

A te, które stosuje się z największym powodzeniem?

Są dwie sztandarowe pozycje w farmakoterapii psychiatrycznej. Psychiatrzy są zgodni z reumatologami i lekarzami innych specjalności, że dwie substancje - duloksetyna oraz pregabalina przenikają się doskonale interdyscyplinarnie. Duloksetyna ma również rejestrację do leczenia bólu, mimo że jest genialnym lekiem przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym, ponieważ podnosi poziom serotoniny i noradrenaliny. Pregabalina w neurologii od długiego czasu jest stosowana jako lek przeciwpadaczkowy, ma w tej chwili również rejestrację do leczenia zaburzeń lękowych. Jeżeli przyjmiemy, że u podłoża zaburzeń bólowych leży lęk, wówczas się to wszystko bardzo ładnie składa. 

To są bardzo dobre wieści, jednak mam wrażenie, że o tym się bardzo mało mówi. 

Tak, o tym stanowczo za mało się mówi. Jest taka jednostka chorobowa jak fibromialgia, która w mojej prywatnej opinii została stworzona trochę pod potrzeby pacjenta. Charakteryzuje się ona przewlekłym uogólnionym bólem, zwłaszcza mięśni i stawów oraz wzmożoną tkliwością niektórych punktów na ciele. Przy fibromialgii może występować dodatkowo zmęczenie, uczucie sztywności ciała, zaburzenia snu, zaburzenia nastroju oraz różne objawy z grupy somatycznej, które sugerują, że mamy do czynienia z chorobą somatyczną lub chorobą narządów wewnętrznych. Te objawy są na tyle uciążliwe, że powodują dużą dysfunkcyjność.

Prawie wszystkie te objawy skojarzyły mi się z objawami depresji.

Tak, jest wiele punktów stycznych. Pacjenci z rozpoznaniem fibromialgii trafiają przede wszystkich do lekarzy reumatologów i neurologów. Tutaj jest potrzebna interdyscyplinarna pomoc pacjentowi. Nie pomożemy pacjentowi z rozpoznaniem fibromialgii, jeżeli nie zadbamy o jego stan psychiczny. 

Czy w leczeniu bólu może pomóc akupunktura?

Tak, jest to obszar styczny neurologii, anestezjologii z psychiatrią. To zabieg fizyczny, polegający na wprowadzaniu do określonych punktów na ciele specjalnych atraumatycznych, elastycznych, jednorazowych igieł, tym samym stymulując je. Specjaliści od akupunktury doskonale wiedzą, gdzie taką igiełkę wbić, żeby uzyskać efekt. To pokazuje, że nasze ciało to jest jeden wielki połączony system i stymulacja receptoru na stopie, w uchu, na dłoni czy łydce powoduje poprawę w zakresie odczuwania bólu, czyli działa przeciwbólowo, a co za tym idzie - poprawia nastrój.

Co następuje jako pierwsze - poprawa nastroju czy ustąpienie bólu?

To jest proces, który się łączy, jedno z drugim jest bardzo związane i nie można dokładnie sprecyzować, co następuje jako pierwsze. 

Niemniej jednak, każdy pacjent, który uwolni się od bólu, zawsze na tym zyska. Większość ludzi boi się bólu, a to może powstrzymywać przed pójściem do lekarza, prawda?

W większości tak. Gdy pomyślimy sobie, że czeka nas ból, to sama świadomość, że on może się pojawić powstrzymuje przed pójściem do lekarza. Dobrym przykładem są kobiety w ciąży, które boją się porodu siłami natury z racji bólu, który towarzyszy fizjologicznie porodowi. W związku z tym, że bardzo często trafiają do mnie pacjentki w ciąży z takimi zaburzeniami depresyjno-lękowymi spowodowanymi różnym wyobrażeniem bólu porodowego. Gdy kobieta boi się, m.in. bólu, wówczas dochodzi do wzmożonego wydzielania hormonów z kory nadnerczy, które niekorzystnie wpływają na dziecko będące w łonie matki.

Kolejnym zaburzeniem bólowym są migreny. Czy one też mogą być wywołane czynnikami związanymi z psychiką?

Zdecydowanie tak, migrena to napięciowe bóle głowy i ich pochodzenie nie jest do końca stałe. To jest ból pochodzący z ośrodkowego układu nerwowego. U osoby narażonej na występowanie takich dolegliwości objawy nasilają się w stresie, zmęczeniu, niewyspaniu, czasami pokarmy również mogą wywołać napad bólu migrenowego.

Dlaczego one nie reagują na zwykłe leki przeciwbólowe?

Nie reagują na standardowe leki niesterydowe przeciwzapalne, w których substancją czynną jest na przykład ibuprofen i tym podobne. Reagują natomiast na specyficzne leki, które stosuje się w leczeniu migren, gdzie substancją czynną jest na przykład sumatryptan, który przy zwykłych bólach absolutnie się nie sprawdzi, bo nie taka jest etiologia tego bólu. Pacjenci z migrenami, to są często pacjenci psychiatryczni i wówczas dążymy do tego, żeby pacjenta wyciszyć i nauczyć go dbania o swój komfort psychiczny, higienę snu właśnie po to, żeby był swoim i naszym sprzymierzeńcem w zapobieganiu oraz leczeniu bólu migrenowego. 

Pokutuje takie przekonanie, że ból migrenowy musi po prostu minąć. Czy w migrenowych bólach głowy pomocna może się także okazać akupunktura?

Tak, ona ma wielokierunkowe działanie. Igły służące do zabiegu akupunktury są niesamowicie ważnym elementem w leczeniu pacjenta. Stymulujemy receptory obwodowe, żeby spowodować reakcję ośrodkowego układu nerwowego na różnych poziomach, m.in. również na tym relaksacyjnym.

Czym właściwie jest ból?

Są to reakcje chemiczne w organizmie. Gdy rozwinie się kaskada tych reakcji, to jest tak, jak z przerwaną tamą. Jeżeli będzie tylko rysa, to możemy wykonać działanie, które będzie w stanie zapobiec przed rozbiciem tamy i to jest stosunkowo proste. Natomiast jeśli zaczyna się przez tę tamę przedzierać woda, to może dojść do pęknięcia konstrukcji i przelania się wody. Dokładnie tak samo jest z bólem. Jeśli w odpowiednim momencie zastosujemy lek, to nie dopuścimy do rozwinięcia się tej kaskady bólowej, w związku z czym będzie on trwał krócej, stosowane leki będą bardziej skuteczne, po czym pacjent będzie mógł powrócić do normalnego funkcjonowania. 

A ból w klatce piersiowej? 

Niektórzy pacjenci są przekonani, że mają zawał, a okazuje się, że wykonane EKG pokazuje, że nie jest to stan zagrażający życiu i praca serca jest poprawna. Podłożem tego bólu często są stany lękowe i depresyjne, które manifestują się  bólami w klatce piersiowej. 

W jakich innych obszarach ciała może ulokować się ból?

W okolicy splotu słonecznego na wysokości rzutu żołądka. W tym przypadku należy być bardzo rozważnym i różnicować to z bólami wrzodowymi, żeby nie przeoczyć np. perforacji wrzodu żołądka. W takich przypadkach przydatna jest gastroskopia.

Gdzie jeszcze? 

Kolejny obszar ciała to jest obręcz barkowa, gdzie gromadzą się wszelkie stresy. Powoduje to bardzo duże napięcie mięśni. W przypadku napięcia mięśni obręczy barkowej przekłada się to na bóle kręgosłupa szyjnego. Naciąg mięśni i więzadeł w kręgosłupie szyjnym może wywołać bóle w kończynach górnych, parestezje, zaburzenia czucia. Pacjenci często sobie tego nie uświadamiają, że podłożem tych zaburzeń i bólu są napięcia emocjonalne.

Stąd to bieganie po lekarzach i długa droga, aż trafią do psychiatry. 

Tak naprawdę wielkie zadanie należy do lekarza pierwszego kontaktu - to on jest w pierwszej linii kontaktu z pacjentem, gdy dzieje się coś niepokojącego. Odpowiednie pokierowanie pacjentem może znacznie skrócić żmudną przeprawę po różnych gabinetach specjalistycznych. Mądry lekarz pierwszego kontaktu to jest skarb. To są fachowcy, jakich nam bardzo potrzeba. Oni są jak skarbnica wiedzy i od nich się wszystko zaczyna.  

Pacjent odsyłany od jednego specjalisty do drugiego, bez rozpoznania jednostki chorobowej może czuć się bezsilny - tutaj znowu wracamy do tego, że to może wywołać objawy depresji. Pacjent zmagający się z bólem i zaburzeniami depresyjnymi - czy tutaj wzrasta ryzyko popełnienia samobójstwa?

Ból bezdyskusyjnie obniża jakość życia, jeżeli jest to ból o bardzo silnym natężeniu, to on może być kroplą, która przeleje “czarę goryczy” i pacjent, który twierdzi, że tego dłużej nie zniesie, może sięgnąć po ten najgorszy sposób poradzenia sobie z bólem, depresją i dokonać próby samobójczej. Może to być dla niego jedyny dostępny środek przeciwbólowy.

A co z piciem alkoholu z nadzieją, że pomoże uśmierzyć ból?

Jeśli do tej pory nie działo się nic, co mogłoby świadczyć o uzależnieniu lub piciu problematycznym i pacjent zaczyna pić, to należy zadać sobie pytanie, co tego pacjenta skłania do tego, że on sięga po najbardziej dostępny na rynku środek o działaniu przeciwbólowym i przeciwdepresyjnym, bo przecież alkohol znieczula. A to że tylko na chwilę, o tym się nie myśli w momencie spożywania alkoholu.

Przecież to błędne koło.

To jest działanie na krótką metę, ale nie należy szufladkować pacjenta, który sięga po alkohol na uśmierzenie bólu, że on jest alkoholikiem czy pijakiem. Te stare metody typu kieliszek nalewki domowego chowu mają działanie relaksujące, przeciwlękowe i przeciwbólowe. Alkohol będzie skuteczny, ale w małych ilościach. W nadmiarze z kolei będzie on powodował nasilenie lęku i bólu. 

Czy w prewencji bólu i depresji ważna jest zarówno higiena psychiczna, jak i fizyczna?

Oczywiście. Jako psychiatra i osoba, która zajmuje się o leczeniem otyłości wiem, że dbanie o higienę fizyczną i psychiczną jest szalenie ważne. Higiena fizyczna to dbanie o to, aby masa ciała nie była nadmierna, ponieważ może ona powodować zbyt duże obciążenie układu kostno-stawowego, za czym będą stały dolegliwości bólowe. Higiena psychiczna to czas na ruch, na odpoczynek, na relaksowanie się, na izolowanie się od nadmiernych ilości bodźców. To jest działanie prewencyjne przeciwbólowe.

Od natłoku informacji też może rozboleć głowa?

Tak, nasz mózg sobie po prostu nie radzi i ból jest oznaką, że to już zbyt wiele. 

Należy o siebie więc dbać holistycznie?

Tak, to jest właśnie to słowo - holistyczne zaopiekowanie się sobą. Im lepiej czujemy się ze sobą, tym lepiej czuje się z nami otoczenie. 

A co z dietą?

Dbanie o to co i ile jemy jest także niesamowicie ważne. Kiedy przychodzą do mnie kobiety w ciąży i należy włączyć jakiś lek, to pierwsze pytanie, jakie się pojawia, to czy nie będzie to szkodziło dziecku. Ja zawsze wtedy pytam: “A czy je pani chipsy?”. Substancje chemiczne, które pochłaniamy w artykułach spożywczych, które nie są nam do życia potrzebne, wpływają na nasz stan psychiczny i wywołują dolegliwości bólowe. To nie jest mądre, żeby bezkarnie pakować w siebie szkodliwe substancje i dziwić się, że coś nas boli. 

Rozważna dieta - do tego chyba trzeba dojrzeć. Czasem bez zastanowienia w biegu sięgamy po przekąskę, która nie ma żadnych wartości.

W tej chwili jestem szczęśliwą posiadaczką psa i byłam ostatnio w sklepie dla zwierząt, żeby kupić mu jakieś przysmaki. Pomyślałam wtedy, że gdybyśmy robiąc zakupy w sklepie zadawali tyle pytań o skład danego produktu, jak to jest w przypadku jedzenia dla zwierząt, to bylibyśmy o wiele bardziej zdrowsi. Z reguły dla swoich pupili wybieramy te, które mają najmniejszą ilość chemii. 

Bardziej troszczymy się o pożywienie dla zwierząt, niż dla siebie.

Jeśli człowiek sobie to uzmysłowi, to jest już połowa sukcesu. 

Bierzmy przykład ze swojego podejścia do diety naszych zwierząt i zróbmy to samo dla siebie.

Niech to będzie puenta naszej rozmowy. Jest też takie schorzenie jak dna moczanowa. Ból sygnalizuje to, co się w organizmie dzieje, ale pacjenci nie chcą stosować diety, pomimo, że w leczeniu bólu ma ona ogromne znaczenie.

Dziękuję za wiele trafnych spostrzeżeń. 

Ekspert

Dr Jolanta Klemens, psychiatra

Ukończyła Śląską Akademię Medyczną w Katowicach oraz 4-letnie studia podyplomowe z psychoterapii na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie. Posiada doświadczenie w lecznictwie psychiatrycznym stacjonarnym oraz ambulatoryjnym. Pracowała jako konsultant na oddziałach somatycznych Szpitala Wojewódzkiego, Szpitala Ogólnego oraz BCO w Bielsku-Białej. W przeszłości biegły Sądowy przy Sądzie Okręgowym w Bielsku-Białej z zakresu psychiatrii oraz uzależnień. Od 2004 r. wykładowca na licznych konferencjach w Polsce. Od wielu lat pełni funkcję Pełnomocnika d/s Zdrowia Lekarzy i Lekarzy Dentystów przy Beskidzkiej Izby Lekarskiej. Od 2004 r. prowadzi własną działalność medyczną, od 2015 r. pod nazwą PSYCHOMedical Jolanta Klemens. Placówka zatrudnia lekarzy psychiatrów, psychoterapeutów, trenera personalnego, pielęgniarkę. W ramach swojej działalności stosuje najnowsze metody terapeutyczne, w tym farmakologiczne, zarezerwowane do stosowania jedynie w warunkach placówki medycznej.

O autorce

Marcelina Dzięciołowska

Redaktorka od lat związana z branżą medyczną. Specjalizuje się w tematyce zdrowia i aktywnego stylu życia. Prywatne zamiłowanie do psychologii inspiruje ją do podejmowania trudnych tematów w tej dziedzinie. Autorka cyklu wywiadów z zakresu psychoonkologii, którego celem jest budowanie świadomości oraz przełamywanie stereotypów na temat choroby nowotworowej. Wierzy, że odpowiednie nastawienie psychiczne jest w stanie zdziałać cuda, dlatego propaguje profesjonalną wiedzę, w oparciu o konsultacje ze specjalistami.

Marcelina Dzięciołowska