Prof. Adam Witkowski: Zabiegi naprawcze na zastawkach serca ratują życie. Ale ciągle wykonujemy ich zbyt mało

Gdy szwankują zastawki, niedomaga nie tylko serce. W takiej sytuacji wielu osobom zabieg naprawczy na zastawkach ratuje życie. Kardiolodzy w Polsce wykorzystują te same metody, które stosowane są na Zachodzie. Jednak ograniczone finansowanie niektórych zabiegów sprawia, że polscy pacjenci mają dużo mniejsze szanse na leczenie, niż chorzy w innych krajach Europy. O tym, w jaki sposób w Polsce naprawia się zastawki serca, i które zabiegi są niedofinansowane, rozmawiamy z prof. Adamem Witkowskim, kardiologiem, kierownikiem Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Ludzkie serce ma dwie komory, dwa przedsionki oraz cztery zastawki - po dwie z każdej strony. Zastawki przedsionkowo-komorowe: dwudzielna (mitralna) oraz trójdzielna pozwalają na dopływ krwi do komór serca, z kolei zastawki ujść tętniczych (aortalna i pnia płucnego) doprowadzają krew do odpowiednich tętnic.

Praca zastawek polega na zamykaniu się i otwieraniu w odpowiednim momencie, dzięki czemu krew może sprawnie przepływać przez serce. Pracują one w rytmie skurczów serca, dzięki czemu krew nieprzerwanie płynie w jednym kierunku.

Tak jest u osób zdrowych, czasem jednak zastawki szwankują. Kardiolodzy dzielą ich wady na wrodzone (np. nieprawidłową budowę, złą liczbę płatków lub niewłaściwe położenie względem siebie lub komór), lub nabyte, które pojawiają się w następstwie różnych chorób lub urazów.

Wadą zastawki jest jej zwężenie (kiedy otwór ujścia zastawki jest mniejszy, niż powinien być) lub niedomykalność - gdy zastawka nie zamyka się całkowicie, przez co krew cofa się do komory lub przedsionka serca, a gdy stan ten pogłębia się, serce pracuje coraz ciężej. Daje to konkretne objawy - duszności, zawroty głowy, kołatanie serca, omdlenia, czy ból w klatce piersiowej, szybkie męczenie się i obrzęki. Wtedy konieczna jest operacja - a jej rodzaj zależy zarówno od zastawki, jak i od samej wady.

Panie Profesorze, jakimi metodami naprawia się obecnie w Polsce zastawki serca?

Standardowymi metodami w zwężeniu zastawki aortalnej są wszczepienie chirurgiczne lub przezcewnikowe. To ostatnie, czyli zabieg TAVI, polega na implantacji bioprotezy do zwężonej zastawki aortalnej u osób starszych z objawowym jej zwężeniem, najczęściej z dostępu od tętnicy udowej. 

Zwężenie zastawki aortalnej, jeśli nie jest leczone w sposób mechaniczny, a więc wszczepieniem drugiej zastawki, szybko doprowadza do zgonu, szczególnie od momentu, kiedy pojawią się objawy kliniczne, takie jak zwiększona męczliwość, duszności, omdlenia czy bóle w klatce piersiowej. Wszczepienie bioprotezy powoli wypiera kardiochirurgiczną wymianę zastawki aortalnej u chorych starszych, z ciasnym objawem zwężenia zastawki aortalnej. Po raz pierwszy metoda ta została zastosowana w 2002 roku przez Alaina Cribiera we Francji. Od tego czasu powstało bardzo dużo badań randomizowanych porównujących TAVI z metodą chirurgiczną u chorych wysokiego, pośredniego i małego ryzyka chirurgicznego.

Zabiegi TAVI są  już bardzo dobrze osadzone w kardiologii i w kardiochirurgii, są powszechnie stosowane na świecie. W Polsce w zeszłym roku wykonano 2050 zabiegów TAVI. Mogłoby być ich więcej, ale to, co nas powstrzymuje przed istotnym zwiększeniem ich liczby, to finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia, które nadal jest zbyt małe.

Jeżeli natomiast chodzi o drugą zastawkę - dwudzielną, czyli mitralną, będącą "wentylem", który odgradza lewy przedsionek od lewej komory serca, to tu z kolei nie tak często dochodzi do zwężenia, problemem leży raczej w niedomykalność zastawki, która powoduje nieprawidłowe cofanie się krwi do lewego przedsionka w trakcie skurczu lewej komory, a następnie zastój krwi w płucach.

Prowadzi to do duszności, zmniejszonej tolerancji wysiłku czy wreszcie do obrzęku płuc i rozwoju lewokomorowej niewydolności serca. Tu od kilku lat stosowana jest metoda "brzeg do brzegu" czyli zakładanie klipów (zapinek) na płatki zastawki mitralnej w celu przybliżenia ich do siebie, co zmniejsza albo czasami nawet likwiduje falę zwrotną do lewego przedsionka.  Ta metoda też jest już dość dobrze przetestowana, również w dużych badaniach randomizowanych.

Metoda "brzeg do brzegu" jest zarezerwowana głównie dla pacjentów, którzy mają funkcjonalną niedomykalność zastawki mitralnej, a więc taką, która wynika z uszkodzenia lewej komory serca, a nie z uszkodzenia samej zastawki. W tym przypadku, gdy u chorych z niewydolnością serca lewa komora stopniowo powiększa się rozciąga się również pierścień zastawki mitralnej, do którego przyczepione są jej płatki, a przez to w czasie skurczu komory nie schodzą się one ze sobą. Pojawia się niedomykalność. To jest główne wskazanie do zabiegu u chorych, którzy mają podwyższone ryzyko chirurgiczne i u których zabiegi operacyjne w funkcjonalnej niedomykalności mitralnej - czyli wymiana zastawki, albo jej plastyka, albo wszczepienie pierścienia - jeżeli nie są połączone ze wszczepieniem pomostów aortalno-wieńcowych, dają nie najlepsze wyniki.

Drugą grupą, trochę może mniej znaczącą w zabiegach przezcewnikowych, jest pierwotna niedomykalność zastawki mitralnej, która wynika z uszkodzenia samej zastawki, konkretnie - jej płatków. Tu główną rolę odgrywają kardiochirurgiczne zabiegi naprawcze, ale jeżeli istnieje duże ryzyko operacji z uwagi głównie na uszkodzenie serca albo choroby współistniejące, to również można zastosować metodę "brzeg do brzegu".

Czy metoda "brzeg do brzegu" jest w Polsce często wykorzystywana? Jak wielu pacjentom można pomóc?

Jeśli chodzi o rozpowszechnienie tych zabiegów w Polsce, sytuacja jest tu o wiele gorsza, niż przy zabiegach TAVI. Metoda „brzeg do brzegu”  jest co prawda finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ale zabiegi są wykonywane w dużo mniejszej liczbie, niż powinny. Wykonujemy niewiele ponad 200 takich zabiegów rocznie, co tak naprawdę jest kroplą w morzu potrzeb.

Instytut Kardiologii jest w tej dobrej sytuacji, że - ponieważ leży w województwie mazowieckim - wszedł do pilotażu programu opieki nad pacjentem w ramach sieci kardiologicznej, dlatego te zabiegi są nielimitowane. Ale we wszystkich innych regionach kraju nałożono na nie limity. Sieć kardiologiczna została już teraz rozszerzona o kolejnych pięć regionów kraju i mam w związku z tym nadzieję, że już wkrótce również w tych województwach - pomorskim, śląskim, wielkopolskim,  łódzkim i małopolskim - również będą one nielimitowane, gdyż takie jest założenie sieci kardiologicznej. 

Chorych, którzy ich potrzebują, jest nawet więcej niż chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej. Ocenia się, że chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej, którym można  by wykonać zabieg TAVI, przestrzegając kryteriów, które w tej chwili obowiązują, i które wynikają wprost z wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest w Polsce około dziesięciu tysięcy rocznie, a jak już powiedziałem, tych zabiegów wykonuje się na poziomie 2050, chociaż ta krzywa od 2014 roku nieustannie rośnie.

Natomiast zabiegów naprawczych przezskórnych metodą "brzeg do brzegu" wykonuje się dwadzieścia razy za mało. Myślę, że tu jest pięta achillesowa kardiologii naprawczej i miejmy nadzieję, że jeśli sieć kardiologiczna obejmie cały kraj, to poprawi się finansowanie i dostępność do zabiegów, co wreszcie zlikwiduje to wąskie gardło.  

A pozostałe zastawki? Czy w ich przypadku stosowana jest metoda "brzeg do brzegu"?

Kolejna zastawka, trójdzielna, jest położona między prawym przedsionkiem, a prawą komorą serca. Tu też przede wszystkim problemem jest niedomykalność, szczególnie u osób starszych, których chirurdzy, ze względu na zwiększone ryzyko nie chcą już operować lub u których rozwinęły się cechy niewydolności prawokomorowej serca, a więc mają oni obrzęki nóg, powiększoną wątrobę, trudności z chodzeniem.

U takich chorych ryzyko chirurgicznej operacji naprawczej jest duże i często są dyskwalifikowani z tych zabiegów. W takich przypadkach również istnieje możliwość zastosowania metody "brzeg do brzegu", ale takie zabiegi w tej chwili nie są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Trwają rozmowy między środowiskiem kardiologów, producentami klipów i Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i NFZ, by finansowane były również i one, gdyż też takich chorych jest w Polsce sporo, a duża niedomykalność tej zastawki jest obarczona wysoką śmiertelnością.

Z kolei zastawka płucna to przede wszystkim problem u chorych, którzy byli operowani w okresie dzieciństwa lub w młodości z powodu zwężenia drogi odpływu prawej komory i zastawki płucnej i mieli albo wszczepiony homograft, czyli zastawkę biologiczną zwierzęcą, i wymienioną część wstępującą tętnicy płucnej, albo mieli wszytą łatę i po pewnym czasie ta zastawka stała się niedomykalna. Ale to jest problem, który jest raczej w Polsce rozwiązany, istnieją metody wszczepiania przezcewnikowego zastawki w to miejsce i chyba w większości przypadków te potrzeby są zaspokojone. To jest relatywnie mała grupa chorych i te zabiegi są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Tak więc tak naprawdę problemem jest zbyt małe finansowanie metody "brzeg do brzegu" dla niedomykalności mitralnej, brak finansowania tej metody dla zastawki trójdzielnej, gdzie też zresztą trwają badania kliniczne nad pełną bioprotezą wszczepianą przezcewnikowo i też dają obiecujące wyniki - no ale na razie nie jest to jeszcze w powszechnym użyciu. Stale też jest zbyt mała liczba zabiegów TAVI, chociaż tutaj sytuacja jest najlepsza.

A czy w przypadku zabiegów, które nie są finansowane, pacjent może zyskać do nich dostęp w ramach ratunkowego dostępu do technologii medycznych?

Można spróbować, licząc na to, że Narodowy Fundusz Zdrowia uzna przedstawiony rachunek i zapłaci za zabieg - ale z tym bywa różnie i szczerze powiedziawszy nie bardzo wiadomo, jaki klucz jest tu stosowany. Ale jeśli przypadek jest rzeczywiście uzasadniony, można liczyć na to, że NFZ pokryje koszty takiego zabiegu i związanej z nim hospitalizacji.

Prywatnie zapewne mało kogo stać na opłacenie takiego zabiegu? Domyślam się, ze są one bardzo drogie.

Koszt samego zabiegu, nie licząc hospitalizacji, to 100-120 tys. zł. W szpitalu publicznym nie można jednak przyjąć od pacjenta pieniędzy za zabieg, jeśli jest on finansowany przez NFZ. Teoretycznie za pieniądze wyłożone przez pacjenta można byłoby przeprowadzić zabieg założenia klipu na zastawce trójdzielnej, nie słyszałem jednak, by gdziekolwiek w Polsce miało to miejsce.

Czy w kardiologii interwencyjnej spodziewa się pan w najbliższym czasie jakichś przełomów? Czy są metody, które jeszcze nie trafiły do szpitali?

To przede wszystkim zastawki przeznaczone do pozycji mitralnej czy trójdzielnej. My jako ośrodek uczestniczymy w badaniach klinicznych nad takimi zastawkami. Żadna z nich, zarówno ta do pozycji mitralnej, jak i do pozycji trójdzielnej nie ma jeszcze znaku CE ani nie ma dopuszczenia FDA do rutynowego stosowania w standardowym leczeniu.

Myślę, że tu niebawem nastąpi przełom. Ale przełomowe są te metody, które już stosujemy. Jeżeli chodzi o zabiegi pozastrukturalne, o zabiegi w tętnicach wieńcowych, to mamy nowe urządzenia rotablacyjne, które są używane w zwapniałych tętnicach wieńcowych, kiedy nie da się ich poszerzyć samym balonem czy wszczepieniem stentu. Mamy też metodę ultradźwiękową kruszenia tych złogów wapna. Rotablacja jest finansowana przez NFZ, a druga metoda ultradźwiękowa, jeszcze nie.

A czy istnieją metody, do których w kardiologii obecnie się wraca?

Jeżeli chodzi o zabiegi dotyczące na przykład leczenia pierwotnego nadciśnienia tętniczego, to jak się wydaje, powoli będzie wracać koncepcja denerwacji nerek, czyli uszkadzania zakończeń nerwowych w tętnicach nerkowych, które prowadzą impulsy z ośrodkowego układu nerwowego do nerek i na odwrót. Od tej metody odeszliśmy w latach 2015-2016 z uwagi na złe wyniki dużego badania randomizowanego, ale jak się okazało, jego autorzy popełnili dość liczne błędy metodologiczne.

Nowe badania pokazują, że jednak ma ona zastosowanie i to nie tylko u chorych z opornym na leczenie farmakologiczne nadciśnieniem tętniczym, ale również u chorych ze świeżo wykrytym nadciśnieniem, szczególnie u osób młodszych z dużą nadaktywnością układu współczulnego. W takich przypadkach, czego dowiodły ostatnio opublikowane wyniki badań randomizowanych, daje ona bardzo dobre efekty, bo albo całkowicie uwalnia chorych od leków, albo pozwala na zmniejszenie liczby tych leków i ich dawek.

Prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski

Prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski jest kardiologiem, kierownikiem Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie. W latach 2019-2021 pełnił funkcję prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, wcześniej pełnił m.in. funkcję przewodniczącego Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK oraz przewodniczącego Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych. Od 2003 r. jest członkiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.  

Katarzyna Hubicz