Nowe polskie rekomendacje leczenia COVID-19. Co się zmienia?

Nowe polskie rekomendacje leczenia COVID-19 przedstawił prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. To kolejne już wytyczne dotyczące leczenia zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2. Co się zmieniło?

Rekomendacje dotyczące leczenia COVID-19, jakie przedstawia Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych aktualizowane są co jakiś czas. Pierwsze wytyczne Towarzystwo przedstawiło w marcu 2020r, kolejne opublikowano w czerwcu, następne - w październiku. Są one dostępne na stronie internetowej Towarzystwa.

Jak wyjaśnia prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, sposób leczenia COVID-19 uzależniony jest od stadium choroby, w jakim znajduje się pacjent.

Specjalista, który jest kierownikiem Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, najnowsze zalecenia dotyczące COVID-19 przedstawił podczas wirtualnej konferencji prasowej. Ekspert podkreślił, że sposób leczenia zależy od poszczególnych, czterech stadiów choroby.

Jak powiedział prof. Robert Flisiak, pierwsze stadium COVID-19 jest bezobjawowe lub skąpoobjawowe, gdy saturacja tlenowa u osoby zakażonej utrzymuje się w normie i jest wciąż powyżej 95 proc. „Ci pacjenci z reguły nie wymagają hospitalizacji, pozostają zwykle pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej” – zaznaczył.

Na tym etapie zalecane jest rutynowe postępowanie, czyli stosowanie leków przeciwgorączkowych, doustnego nawodnienia, należy też jak najwięcej odpoczywać. „Nie zalecamy glikokortykosteroidów, w tym deksometazonu, gdyż w tej fazie choroby badania nie wykazały ich efektów” - powiedział profesor.

W tym stadium zakażenia przeciwwskazane są antybiotyki i leki przeciwgrypowe. „To wydaje się oczywiste, jednak wielokrotnie spotykaliśmy się ze stosowaniem tych leków w leczeniu COVID-19. To nie ma sensu, chyba że występuje jednocześnie zakażenie bakteryjne lub grypowe. Często jednak te koinfekcje nie są potwierdzone, bo nie ma na to czasu. Jeśli jednak jest podejrzenie, to oczywiście można rozważyć antybiotykoterapię” – dodał.

Wyjaśnił również, że na tym etapie choroby brak jest wskazań do stosowania witaminy D i heparyny drobnocząsteczkowej (o działaniu przeciwzakrzepowym). Ważna jest natomiast kontrola saturacji krwi tlenem. Służą do tego wypożyczane pacjentom pulsoksymetry; uzyskane wyniki przekazywanie są do lekarza rodzinnego (na przykład za pośrednictwem smartfona).

Drugie stadium COVID-19 - stadium pełnoobjawowe - dotyczy 10-20 proc. zakażonych. Jak powiedział prof. Flisiak: "Są to osoby, które już powinny trafić do szpitala, gdyż jest ryzyko dalszej progresji choroby. Zwykle ma to miejsce w pierwszym tygodniu. Przy czym pierwsze i drugie stadium może przechodzić jedno w drugie i to dość szybko”.

Ponieważ w tym okresie koronawirus SARS-CoV-2 namnaża się wyjątkowo intensywnie, zgodnie z wytycznymi należy zastosować lek przeciwwirusowy. Takim lekiem jest remdesivir. „To jak na razie jedyny zarejestrowany preparat o potwierdzonym działaniu w warunkach klinicznych oraz in vitro, jeśli chodzi o koronawirusa.

Zwykle stosowany jest przez pięć dni, przy czym pierwsza dawka jest nasycająca, czyli podwójna” – powiedział specjalista. I dodał, że w razie braku tego leku alternatywą może być podanie osocza ozdrowieńców. Póki co jednak brakuje mocnych dowodów na skuteczność tej terapii, dlatego na razie nie jest to metoda polecana przez towarzystwa naukowe na świecie.

W leczeniu wspomagającym przydatna jest natomiast heparyna drobnocząsteczkowa, która na tym etapie choroby powinna być już stosowana u wszystkich pacjentów. Zabezpiecza ona przed powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, będącymi największym zagrożeniem dla osób z COVID-19.

Jak tłumaczy prof. Robert Flisiak: „W tym okresie ważnym elementem leczenia wspomagającego jest też stosowanie deksametazonu. W fazie wiremicznej (namnażania się wirusa) najlepiej użyć go u tych pacjentów, którzy otrzymują remdesivir, gdyż to zabezpiecza przed nasileniem replikacji wirusa pod wpływem efektu immunosupresyjnego”.

Przydatna jest też tlenoterapia. Wymagają jej zwykle chorzy z saturacją poniżej 95 proc. Poza tym potrzebne jest nawodnienie doustne lub dożylne.

Ekspert podkreślił, że nieprawdą jest, iż remdesivir nie działa, co sugerowały międzynarodowe badania Solidarity prowadzone na zlecenie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

„Nie zostało ono najlepiej zaprojektowane, a ich interpretacja pozostawia sporo do życzenia. W ocenie skuteczności oparto się wyłącznie na śmiertelności. Tymczasem w żadnym innym badaniu nie wykazano wpływu tego leku na śmiertelność chorych, również w tym przeprowadzonym w Polsce” - powiedział prof. Robert Flisiak.

Dodał, że na śmiertelność pacjentów z COVID-19 wpływa wiele czynników. Bardzo ważna jest możliwość szybszego powrotu do zdrowia, gdyż to uwalnia miejsca niezbędna dla hospitalizacji kolejnych chorych. WHO szybko zatem się wycofała z swego początkowego stanowiska i zapowiedziała, że wprowadzi remdesivir do swych rekomendacji.

W trzecim stadium COVID-19 dochodzi do tzw. burzy cytokinowej, a wirus nie odgrywa już żadnej roli albo jedynie minimalną. Jak powiedział ekspert, wtedy traci sens stosowanie remdesiviru lub innego leku przeciwwirusowego. Trzeba natomiast zwalczać proces zapalny oraz nadreaktywność układu immunologicznego.

„W Polsce od początku stosowany był tocilizumab (lek immunosupresyjny, inhibitor receptorów interleukiny-6), choć inne towarzystwa naukowe nie wymieniają go w swoich zaleceniach. My jesteśmy jednak o tym przekonani. Każdy lekarz, który widział ozdrowienie po tym leku, będzie przekonany, że należy go stosować. Nie zawsze, ale w wielu przypadkach uratował on życie chorych” – przekonywał prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

W czwartym stadium choroby dochodzi do ostrej niewydolności oddechowej, zwykle na skutek braku efektów dotychczasowej farmakoterapii. Należy wtedy rozważyć u pacjenta wentylację mechaniczną- intubację i podłączenie do respiratora.

„Wcześniej jednak zalecamy stosowanie dużych dawek deksametazonu (kortykosteroidów). Jesteśmy za to krytykowani, ale na tym etapie trzeba intensywnie działać, tym bardziej w sytuacji, gdy nie można chorego umieścić na oddziale intensywnej terapii. To taki krzyk rozpaczy z naszej strony” - stwierdził prof. Robert Flisiak.

Źródło: PAP

Katarzyna Hubicz