Jak wygląda kontrola L4? Rzecznik ZUS: Każde zwolnienie może być sprawdzone

Z danych przekazanych przez rzecznika prasowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wynika, że tylko od stycznia do końca czerwca 2024 r. ZUS przeprowadził 260,8 tys. kontroli zwolnień lekarskich. Wiele z nich, bo aż 18,6 tys. zakończyło się decyzją o wstrzymaniu wypłaty zasiłku. Wiemy, o czym należy pamiętać, będąc na L4, kiedy w drzwiach pojawi się urzędnik.

Za okres od stycznia do czerwca br. do ZUS-u wróciło niemal 117,5 mln zł. To wynik kontroli, które wykazały nadużycia ze strony świadczeniobiorców. W kwocie tej zebrano także przypadki osób, które pobierały zasiłek po ustaniu zatrudnienia. Rzecznik Prasowy Centrali ZUS, Wojciech Dąbrówka wyjaśnia, na co należy zwrócić uwagę, przebywając na zwolnieniu, aby nie utracić prawa do wypłaty świadczenia.

Kiedy ZUS przychodzi na kontrolę?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych przeprowadza dwa rodzaje kontroli zwolnień lekarskich. Pierwsza dotyczy wykorzystania L4, a druga orzekania. Wojciech Dąbrówka wskazuje, że na wizytę urzędnika przede wszystkim powinny przygotować się osoby, które decydują się na częste i krótkie zwolnienia. 

Następną grupą są ci, którzy otrzymują zaświadczenie od różnych lekarzy, albo okres zwolnienia jest bardzo długi. Kontroli mogą spodziewać się także pracownicy, którzy mają już za sobą nieprzyjemny incydent zakończony koniecznością zwrotu wypłaconego zasiłku oraz osoby, w przypadku których stwierdzono, że zwolnienie było wykorzystane w niewłaściwy sposób.

Często też informacje o nieprawidłowym wykorzystaniu zwolnienia ZUS dostaje od pracodawców czy „życzliwych”. Część zwolnień ZUS typuje też do kontroli losowo, więc każde zwolnienie może być sprawdzone bez względu na wskazania lekarskie, tj. zarówno, gdy jest adnotacja „chory powinien leżeć" jak i w przypadku adnotacji „chory może chodzić”

- informuje rzecznik ZUS.

Jednym słowem każdy, kto przebywa na zwolnieniu, musi się liczyć z tym, że może zostać wybrany.

Co ZUS sprawdza na kontroli?

Jak już wspomnieliśmy, ZUS przeprowadza dwa rodzaje kontroli, czyli prawidłowość wykorzystania zwolnienia oraz prawidłowości orzekania.  W tracie pierwszego typu postępowania urzędnik weryfikuje, czy chory nie wykonuje innej pracy zarobkowej, a także, czy w czasie stwierdzonej niedyspozycji nie podejmuje innych aktywności, które mogłyby wydłużyć okres rekonwalescencji. Przykładem są np. prace remontowe w mieszkaniu, udział w zawodach sportowych, czy imprezach towarzyskich.

- W przypadku sprawowania opieki dodatkowo osoby kontrolujące muszą ustalić, czy poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny mogący zapewnić opiekę dziecku (nie dotyczy opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia 2 lat) lub choremu członkowi rodziny - dodaje Wojciech Dąbrówka.

W przypadku drugiego rodzaju kontroli, czyli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy ZUS weryfikuje, czy dana osoba nadal jest chora i czy kontynuacja zwolnienia jest niezbędna. Lekarz orzecznik może uznać, że L4 należy skrócić.  

Co jeśli nie będzie mnie w domu podczas kontroli ZUS?

W trakcie przebywania na zwolnieniu przede wszystkim należy stosować się do zaleceń lekarza. Na zaświadczeniu lekarz może nanieś adnotację, że pacjent musi leżeć, lub jeśli stan danej osoby tego nie wymaga, zrezygnować z tej adnotacji.

W tym drugim przypadku oznacza to, że nie musimy cały czas siedzieć w domu w obawie przed tym, że zapuka do nas kontrola. Wojciech Dąbrówska wyjaśnia, że sama nieobecność w miejscu zamieszkania, czy pobytu nie musi od razu oznaczać, że pacjent wykorzystuje L4 w niewłaściwy sposób.

Taka nieobecność może być usprawiedliwiona, jeżeli była spowodowana np. wizytą kontrolną u lekarza, koniecznością wykupienia lekarstw w aptece, odbywaniem rehabilitacji itp.

- dodaje rzecznik prasowy ZUS.

Natomiast jeżeli lekarz orzecznik nie zastanie chorego w domu, a ten odmówi złożenia wyjaśnień, albo nie udzieli ich w wyznaczonym terminie, to ZUS ma prawo orzec, że zwolnienie było wykorzystywane niezgodnie z jego celem.

Co grozi za oszukiwanie ZUS?

Są przepisy, muszą być i konsekwencje. A zatem jeżeli ZUS orzeknie, że doszło do nadużycia i pacjent wykorzystał zwolnienie lekarskie w sposób niewłaściwy z jego przeznaczeniem, to automatycznie traci prawo do zasiłku chorobowego. Co więcej, zasada ta obejmuje cały okres kontrolowanego zwolnienia. 

Wówczas ZUS nie tylko wstrzymuje wypłatę świadczenia, ale także nakazuje zwrot całości, jeżeli do tej pory dana osoba otrzymała już jakieś środki z tytułu L4. Opisane zasady dotyczą pierwszego typu kontroli, czyli sprawdzenia prawidłowości wykorzystania zwolnienia. 

Natomiast jeżeli kontrola będzie polegać na ocenie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy, a w toku czynności okaże się, że pracownik jest już zdrowy to lekarz orzecznik skraca długość L4. Warto zaznaczyć, że w takim wypadku osoba ubezpieczona nie traci prawa do świadczenia, ale pieniądze są wypłacane tylko za okres do dnia kontroli.

Magdalena Siraga