Dr hab. Hanna Czajka: Grozi nam epidemia odry. Dzieci będą umierać

Spadek liczby szczepień sprawił, że w Polsce utraciliśmy już odporność populacyjną na odrę – apeluje do Ministra Zdrowia UNICEF Polska. Niebezpieczeństwo jest tym poważniejsze, że grozi nam nie tylko epidemia odry, lecz także innych chorób zakaźnych, ponieważ w Polsce szczepi się coraz mniej dzieci. Sytuację z naukowego punktu widzenia naświetla dr hab. n. med. Hanna Czajka – lekarz pediatra, specjalistka chorób zakaźnych, członek-założyciel Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, która obecnie kieruje Poradnią Pediatryczną Szczepień dla Dzieci z Grup Wysokiego Ryzyka w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym im. św. Ludwika w Krakowie.

„W ostatnich latach obserwujemy ciągły, drastyczny spadek liczby dzieci otrzymujących szczepienia ochronne przeciw chorobom ujętym w kalendarzu szczepień obowiązkowych, takim jak odra, różyczka i świnka […] W 2020 roku liczba przypadków uchyleń od szczepień obowiązkowych przekroczyła 50 tysięcy. […] Spadek liczby szczepień sprawił, że w Polsce utraciliśmy już odporność populacyjną na odrę. Nazywana niegdyś „zabójcą dzieci”, odra jest bardzo zaraźliwa i niebezpieczna szczególnie dla najmłodszych. Nie ma na nią skutecznego leku. Podanie dwóch dawek szczepionki MMR jest jedynym sposobem ochrony przed tą chorobą. Dzięki szczepieniom przypadki odry od lat występowały w Polsce jedynie sporadycznie. Jednak od 2018 roku liczba ta zaczęła wzrastać, a w 2019 roku odnotowano już 1492 zachorowania  – czterokrotnie więcej niż w poprzednim roku. Jeżeli teraz nie podejmiemy zdecydowanych działań, niebawem utracimy odporność populacyjną nie tylko na odrę, ale także na wiele innych chorób zakaźnych takich jak np. polio czy gruźlica, o których – dzięki szczepieniom – zdążyliśmy już w Polsce zapomnieć” – piszą autorzy apelu UNICEF Polska do Ministra Zdrowia.

Odra jest bardzo zaraźliwa – jeśli dziecko nie zostało zaszczepione, to prawie pewne jest, że na nią zachoruje, ponieważ jeden chory może zarazić od 15 do 20 osób (podczas gdy osoba chorująca na grypę może zarazić tylko jedną do trzech osób).

Według Światowej  Organizacji Zdrowia (WHO) odra jest jedną z głównych przyczyn zgonów wśród dzieci na świecie. W wyniku wprowadzenia szczepień przeciwko odrze osiągnięto znaczący spadek liczby przypadków śmiertelnych – o 77 procent na przestrzeni lat 1999–2008.

Dr hab. n. med. Hanna Czajka wyjaśnia, jak duże jest zagrożenie i co może dla nas oznaczać potencjalna epidemia odry oraz innych chorób zakaźnych, przed którymi do tej pory chroniły nas szczepionki. Tłumaczy też, jakie są potencjalne skutki uboczne podania szczepionki MMR (odra, świnka, różyczka), do bojkotu której coraz skuteczniej namawia w Polsce tzw. ruch antyszczepionkowy.

Czy po pandemii COVID-19 czeka nas epidemia odry? 

Dr hab. n. med. Hanna Czajka: To zależy od naszych zachowań. Jeżeli dzieci nie będą szczepione zgodnie z programem szczepień, to może się tak zdarzyć. Teraz pandemia uczy nas wiele na temat szczepień. Słyszymy, ile osób powinno być zaszczepionych, jaki to odsetek populacji, żeby uzyskać odporność populacyjną, czyli żebyśmy przez wyszczepienie zahamowali rozprzestrzenianie się choroby. Mówimy o chorobie bardzo zakaźnej, jaką jest COVID-19. Ale pamiętajmy, że odra też jest taką chorobą i też bardzo łatwo się przenosi. A wyszczepialność gwarantuje małą liczbę zachorowań.

Proszę wyjaśnić, czym jest ta odporność stadna albo odporność populacyjna.

To sytuacja, w której liczba osób nieuodpornionych jest bardzo niewielka. Natomiast cała reszta ma odporność, którą zawdzięcza przede wszystkim szczepieniom. Wśród osób uodpornionych jest również pewien odsetek osób, które nabyły odporność, chorując. To zresztą kolejna lekcja wakcynologii, którą daje nam obecnie pandemia. Cały czas liczymy, ile osób zachorowało, ile zostało zaszczepionych i ile jeszcze brakuje, żebyśmy osiągnęli ten próg szczęścia.

Niestety, chorowanie w trakcie pandemii to dramat, bo grozi powikłaniami, utratą zdrowia na kolejne lata życia, a nawet zgonem. Dlatego tak ważne jest, żeby zabezpieczyć się przed chorobą.

A wracając do odporności zbiorowej – dzięki niej pewne osoby są chronione. Bo pamiętajmy, że jest cały szereg osób, które chciałyby się zaszczepić, a nie mogą. Na przykład osoby, które mają taki stopień obniżenia odporności, że nie są zdolne do wytworzenia właściwych reakcji poszczepiennych, ich organizm nie odpowie we właściwy sposób na szczepionkę. To dotyczy również dzieci, które są leczone immunosupresyjnie, czyli otrzymują leki obniżające sprawność układu odpornościowego. W efekcie organizm nie może wytworzyć ciał odpornościowych, które będą chronić przed zachorowaniem. Takie dzieci przebywają w żłobkach, w przedszkolach, w szkole. I właśnie te osoby powinniśmy chronić. A zdrowe, zaszczepione osoby stwarzają dla nich kokon, taką barierę ochroną.

Ile wynosi odporność populacyjna dla odry? Jaki procent społeczeństwa powinien być zaszczepiony, żeby te osoby, które z różnych względów nie mogą się zaszczepić, były bezpieczne?

90-parę procent. Im bliżej stu, tym lepiej. Jeżeli wyszczepialność spada poniżej 90 procent, to ryzyko rozprzestrzeniania się choroby szybko rośnie. Krytycznym progiem jest 70 procent. Po jego przekroczeniu możemy spodziewać się epidemii.

Powołam się na apel UNICEF Polska do Ministra Zdrowia, z którego można się dowiedzieć, że „w ciągu ostatnich siedmiu lat liczba przypadków, w których rodzice zrezygnowali z zaszczepienia dzieci, zwiększyła się w Polsce dziewięciokrotnie i w 2019 roku wyniosła prawie 49 tysięcy”. Czy wiemy, jaki odsetek dzieci jest obecnie zaszczepiony na odrę w Polsce?

Myślę, że dowiemy się lada moment. Nie mamy jeszcze podsumowania ubiegłego roku i nie wiemy, w jaki sposób pandemia wpłynęła na system szczepień. Wiemy za to – i to znajdziemy na szczepiania.info – że w 2020 roku liczba uchylających się od szczepień przekroczyła 50 tysięcy, co oznacza, że ta liczba nadal rośnie. I to rośnie w niepokojącym tempie.

Jest również trochę sytuacji, które sprawiają, że nie wiemy o wielu osobach odmawiających szczepień. Na przykład dzieci takich osób muszą być zapisane do przychodni podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), muszą mieć założone karty szczepień. Jeżeli rodzice tego nie robią, nie dostarczają kart z oddziału noworodków, gdzie często też odmawiają wykonania szczepień, to te osoby umykają z ogólnej statystyki. Dlatego możemy mieć problem z dokładnym oszacowaniem skali zagrożenia.

Ale możemy podejrzewać, że takich osób niezaszczepionych jest więcej, niż wskazują oficjalne statystyki?

Myślę, że to mniej więcej tak samo, jak więcej jest osób, które zachorowały i zachorują na COVID-19. Nie wszyscy się zgłaszają, nie wszyscy się testują. Nieraz bardzo świadomie, bo chcą uniknąć izolacji lub kwarantanny. W przypadku odry też możemy doliczyć pewną niedookreśloną grupę osób, które świadomie unikają szczepień i o nich nie wiemy.

Powołam się na jeszcze jeden fragment z apelu UNICEF Polska, który donosi, że – cytuję – „w Polsce utraciliśmy już odporność populacyjną na odrę. Nazywana niegdyś „zabójcą dzieci”, odra jest bardzo zaraźliwa i niebezpieczna szczególnie dla najmłodszych. Nie ma na nią skutecznego leku. Podanie dwóch dawek szczepionki MMR jest jedynym sposobem ochrony przed tą chorobą”. W związku z tym chciałbym, aby przypomniała pani, co to za choroba. Czym grozi zachorowanie na odrę?

Odra to choroba, która dotyczy nie tylko dzieci, lecz także nieuodpornionych dorosłych. Może przebiegać w sposób bardzo dramatyczny. Ale przede wszystkim jest to choroba wirusowa, na którą nie mamy leku. Na wiele chorób znaleźliśmy skuteczną metodę zapobiegania, ale nie znaleźliśmy leku. W związku z tym jeśli ta choroba wystąpi, możemy leczyć tylko objawowo, czyli starać się przeciwdziałać objawom. Nie zawsze możemy jednak zahamować dalszy rozwój, postępy tej choroby.

Odra może dawać ciężkie odrowe zapalenie płuc, z niewydolnością oddechową. Może również dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego i spowodować zapalenie mózgu. A w sytuacji odrowego zapalenia mózgu mamy bardzo nikłe szanse na uzyskanie pełnego wyzdrowienia czy wręcz uratowania chorego. To choroba, która ma groźne powikłania. A w wypadku masowych zachorowań rośnie ryzyko ciężkiego przebiegu.

Czy byłby to przebieg porównywalny na przykład z COVID-19, jeżeli by ta choroba się rozprzestrzeniła na większą skalę? 

Jeżeli to pytanie o to, czy odra powoduje zgony, to wystarczy odwiedzić cmentarze, bardziej historyczne, i zobaczyć, w jakim wieku i jak wiele chowano dzieci. Bardzo często przyczyną przedwczesnych zgonów, nawet wśród znanych rodów, wśród najbogatszych i najmożniejszych były choroby zakaźne – przede wszystkim odra, błonica i czarna ospa, która jest jedyną chorobą wyeradykowaną na skutek szczepień.

Jeżeli odra się rozpowszechni, to może się zdarzać, że duże, silne, niechorujące do tej pory dzieci będą miały ciężki przebieg choroby, a nawet będą tracić życie. Będą umierały z powodu niewydolności oddechowej czy zapalenia mózgu. Sama pamiętam dziecko z wadą serca, które było dwukrotnie w oddziale pediatrycznym konsultowane i skierowane do kliniki kardiologicznej, gdzie potwierdzono wadę serca. Dziecko zostało zoperowane, ale w szpitalu skontaktowało się z odrą. Zostało wypisane w stanie dobrym i zmarło później z powodu niewydolności oddechowej oraz zapalenia mózgu przy pełnym, prawidłowym funkcjonowaniu układu krążenia. Czyli wada serca została naprawiona, dziecko miało szansę żyć, lecz nie przeżyło odry. Taka sytuacja jest tym bardziej dramatyczna, że możemy jej zapobiegać – jest skuteczna szczepionka.

Ale wracając do porównania odry z COVID-19 – byłoby ono mimo wszystko ryzykowne, ponieważ COVID-19 jest jeszcze mało nam znaną chorobą. Wirus ma różne warianty, a jego postępy są ogromne. Zamiast pisać tak straszne scenariusze, lepiej pomyślmy o tym, żeby poszczepić dzieci, które do tej pory nie otrzymały szczepionki na odrę. Ostanie duże epidemie w Polsce były w latach 80., a później wzrósł odsetek szczepień i mieliśmy tylko 20, 30, 40 przypadków rocznie w skali kraju. Można powiedzieć, że uzyskaliśmy efekt ochronny, który teraz możemy stracić.

Proszę w paru słowach wytłumaczyć, jak działa szczepionka na odrę, a właściwie potrójna szczepionka MMR (na odrę, świnkę i różyczkę).

Wiele osób chciałoby uzyskać osobne szczepionki, więc na wstępie pragnę wyjaśnić, że nie ma osobnych. Lata temu przeprowadzono badania, które wykazały skuteczność i bezpieczeństwo potrójnej szczepionki. I żeby ułatwić realizację szczepień oraz chronić dzieci przed trzema chorobami, aktualnie produkowana jest tylko szczepionka skojarzona MMR: odra, świnka, różyczka. Jest to szczepionka żywa, czyli zawiera w sobie żywe wirusy o osłabionej zjadliwości, co oznacza, że te wirusy mają zdolność namnażania się. Celem podania tej szczepionki jest właśnie namnożenie się w organizmie wirusa i wywołanie reakcji immunologicznej. Czyli układ odpornościowy reaguje tak, jakby doszło do zachorowania, ale organizm nie odczuwa pełnych objawów choroby, a w niektórych przypadkach w ogóle nie ma żadnych objawów. Mimo to uruchamia się pełen mechanizm odporności, co pozwala uzyskać odporność humoralną oraz komórkową. Gwarantuje to odporność na wiele lat – odporność zbliżoną do naturalnej.

Dlaczego podaje się dwie dawki?

Niewielki odsetek osób nie odpowiada na pierwszą dawkę i dlatego potrzebne jest podanie drugiej dawki, żeby z jednej strony uzupełnić brak odporności, który u paru procent szczepionych może wystąpić, a z drugiej strony żeby u pozostałych wzmocnić efekt pierwszej dawki.

Pierwszą dawkę podaje się dziecku, które skończyło rok, czyli powiedzmy w 13.-14. miesiącu życia. A kiedy jest podawana druga dawka? 

Druga dawka może być podana nawet po 28 dniach. Czyli tutaj pada mit, że musi być jakiś większy odstęp. Odstęp musi być taki, żeby odpowiedź po pierwszej dawce nie nałożyła się na drugą. Czyli żeby nie stłumić efektu działania drugiej dawki. I ten minimalny odstęp to cztery tygodnie. Oczywiście mogą to być trzy miesiące, dwa lata, trzy lata, pięć lat. Ale żeby dobrze uodpornić całą populację, musimy mieć podane dwie dawki w jak najwyższym odsetku obywateli.

A teraz przejdźmy do praktyki. Drugą dawkę w Niemczech podaje się dzieciom w drugim roku życia, w wieku około 20 miesięcy. Niektóre kraje, jak na przykład Stany Zjednoczone czy Wielka Brytania, szczepią dziecko między czwartym a szóstym rokiem życia. U nas szczepienia były kiedyś prowadzone w dziesiątym roku życia i to był duży dystans między jedną a drugą dawką szczepionki. Pogorszenie sytuacji epidemiologicznej wymogło przyspieszenie tego szczepienia. W efekcie znalazło się u nas w szóstym roku życia.

Na licznych forach internetowych można znaleźć wątpliwości zgłaszane przez rodziców, czy aby na pewno roczne dziecko ma wystarczająco silny układ odpornościowy, aby przyjmować taką potrójną, skojarzoną szczepionkę. Czy to jest bezpieczne? 

W tej chwili w wakcynologii dużo się mówi o pozytywnym treningu immunologicznym, który przechodzą osoby, w tym małe dzieci, w trakcie szczepienia przeciw gruźlicy i przeciw odrze. Czyli przy stosowaniu szczepionek żywych. Te szczepionki stymulują w pełni układ odporności, w tym również mechanizmy odporności komórkowej. Dzięki temu organizm jest lepiej przygotowany na zwalczanie również innych chorób. Z lutego 2021 roku pochodzi praca, bardzo dobre badanie kliniczne z Ugandy, w którym potwierdzono, że dzieci w ciężkich warunkach epidemiologicznych, w biedzie i przy narażeniu na kontakt z wieloma drobnoustrojami, które dziesiątkują populację – zwłaszcza dzieci do lat pięciu – lepiej sobie radziły w grupie tych dzieci, które po urodzeniu zostały zaszczepione przeciw gruźlicy w stosunku do dzieci, które tych szczepień nie miały. To jest jedna z wielu podobnych prac, które ostatnio się ukazały. I jest to w gronie zakaźników i wakcynologów w tej chwili żywo dyskutowany temat. Nie chodzi tu bowiem o uzyskanie odporności swoistej przeciw chorobie, na którą jesteśmy szczepieni, lecz o odpowiednio wczesne wytrenowanie układu odpornościowego.

A jeżeli chodzi o możliwość odpowiedzi na nieraz wiele szczepionek w różnym czasie, to jest model matematyczny, który pokazuje, że układ odpornościowy jest w bardzo małym stopniu zaangażowany przy tych pediatrycznych szczepionkach i że jest zdolny odpowiedzieć w jednym momencie na wiele tysięcy antygenów. Tak że na pewno wiemy, że szczepienia w tej liczbie, a nawet większej niż obejmuje nasz program szczepień, są absolutnie bezpieczne i że układ immunologiczny jest w stanie poradzić sobie z tymi szczepionkami, a równocześnie cały czas być w gotowości do zwalczania innych chorób, z którymi możemy mieć kontakt.

Mimo to organizm dziecka zwykle reaguje na szczepionkę MMR. Jakich skutków ubocznych należy się spodziewać?

Szczepionka MMR może wywołać objawy nieco zbliżone do odry. Każdy pediatra, szczepiąc dziecko, powinien uprzedzić rodziców, że nie bezpośrednio po szczepieniu, tylko w drugim tygodniu, między piątym a czternastym dniem, a zwłaszcza między siódmym a dziesiątym dniem może wystąpić podwyższona temperatura. Należy to kontrolować i podać leki przeciwgorączkowe. A jeżeli u dziecka wystąpiły kiedyś drgawki gorączkowe, to należy zastosować się do zaleceń lekarskich i podać osłonę przeciwdrgawkową, ponieważ rosnąca temperatura może wywołać u dziecka ze skłonnością do drgawek gorączkowych właśnie drgawki. To rzadkie powikłanie, ale notowane, więc może wystąpić. Ponadto może pojawić się wysypka odro- lub różyczkopodobna, może wystąpić powiększenie węzłów chłonnych, a w bardzo rzadkich przypadkach w ilości 15 na 30 000 szczepionych do miesiąca od szczepienia może wystąpić incydent spadku ilości płytek krwi. Dlatego przy tym szczepieniu zaleca się zwrócić szczególną uwagę na liczbę płytek krwi u dzieci, u których kiedyś była małopłytkowość.

Natomiast mitem jest zwalnianie dzieci ze szczepień przy alergii na białko jaja kurzego. Choć hodowany na fibroblastach jaj kurzych, wirus odry w trakcie produkcji szczepionki jest bardzo dokładnie czyszczony z podłoży i owoalbumina występuje tam w śladowych ilościach, w mikrogramach – na przykład 30 mikrogramów na dawkę. Te ilości są przez alergologów uznane za niemogące wywołać gwałtownej reakcji alergicznej.

Mówimy o odrze, ale szczepionka MMR dotyczy trzech chorób (odry, różyczki i świnki). Czy ludzie, którzy się nie szczepią, a właściwie nie szczepią swoich dzieci, ściągają na siebie i na nas również zagrożenie związane z pozostałymi chorobami, przed którymi ma chronić ta szczepionka? 

Z pozostałych chorób najbardziej dramatyczna jest sytuacja różyczki wrodzonej. Różyczka to raczej łagodna choroba dla dzieci. Częściej zdarzają się powikłania u osób dorosłych. U mężczyzn i kobiet może to być zapalenie trzustki, a u kobiet często występuje też różyczkowe zapalenie stawów.

Prawdziwy problem zaczyna się wtedy, kiedy nieuodporniona kobieta w ciąży zachoruje na różyczkę. Im we wcześniejszym okresie ciąży zachoruje, tym większa możliwość wad złożonych – serca, narządu wzroku, ośrodkowego układu nerwowego czy słuchu.

Wad u płodu, jak rozumiem?

U płodu, tak, u płodu. I wtedy rodzi dziecko z różyczką wrodzoną. Jeżeli do zakażenia u kobiety dochodzi w późniejszym okresie ciąży, powiedzmy około 20 tygodnia ciąży, to częściej występują już tylko pojedyncze wady. Choć wciąż nie wiem, czy można powiedzieć, że to jest sytuacja korzystna. Bo głuchota, ślepota czy wada serca to jednak wciąż dramat. Zwłaszcza jeśli można było temu zapobiec... 

Świnka również daje powikłania, choćby jednostronną głuchotę. U młodych mężczyzn dochodzi czasem do zapalenia jąder, które może prowadzić do bezpłodności. U kobiet w ciąży świnka może spowodować poronienie. To kolejny szereg nieszczęść, którym można zapobiec, szczepiąc się.

Czy zagrożenia, o których mówimy, dotyczą wyłącznie niezaszczepionych? O ile się nie mylę, szczepionki są wysoko skuteczne, ale nie mają stuprocentowej skuteczności. I z tego, co rozumiem, ruch antyszczepionkowy, który doprowadziłby do rozprzestrzenienia się chorób, zagraża nie tylko sobie, lecz także ludziom, którzy są zaszczepieni. Bo mały odsetek zaszczepionych osób również może się zarazić tymi chorobami zakaźnymi, gdy pozwolimy im się rozprzestrzenić w efekcie zmniejszenia odsetka zaszczepionych. 

To prawda, na przykład szczepionka na różyczkę daje bardzo wysoką odpowiedź rzędu 99 procent. Ale już świnka o parę procent mniej, 90-parę procent. To samo dotyczy odry – pierwsza dawka ma około 94-96 procent skuteczności. Tak że zaszczepienie jest dużą szansą na odporność, ale nie stuprocentową. Poza tym leczenie niektórych chorób przewlekłych może również ujemnie wpływać na efekt uodpornienia lub na to, że nie możemy wykonać szczepienia. W związku z tym właśnie to jest grupa bardziej narażona nie tylko na zachorowanie, lecz także na ciężki przebieg choroby. To kolejny dowód na to, że odmawianie szczepienia jest zachowaniem samolubnym i aspołecznym.

Wyobraźmy sobie na przykład dziecko, które miało przeszczep komórek macierzystych szpiku kostnego po ciężkiej chorobie. Dziecko, które bardzo chce wrócić do zbiorowiska rówieśników. I dajmy na to – lekarze wyrażają zgodę. Te dzieci mają od nowa wykonane szczepienia, ale przeciw odrze, śwince i różyczce mogą być zaszczepione dopiero po dwóch latach od przeszczepu. I często wstrzymuje ich pobyt wśród rówieśników właśnie to, że rodzice obawiają się na przykład ospy wietrznej. Już nie mówię o odrze. Zaszczepić dziecka jeszcze nie mogą. A nie ma chęci ze strony rodziców pozostałych dzieci, żeby w stu procentach wyszczepić grupę przedszkolaków czy uczniów szkolnych. W efekcie to dziecko nie może czuć się w ich otoczeniu bezpiecznie i przez dwa lata jest skazane na samotność.

Czy w związku z coraz powszechniejszym odmawianiem szczepienia dzieci szczepionką MMR grozi nam – już po pokonaniu COVID-19 – kolejny lockdown albo ograniczenia w życiu społecznym podobne do tych, których doświadczamy obecnie? 

Porównywanie tego, co się teraz dzieje, do potencjalnego zagrożenia związanego z odrą, jest sianiem zbyt wielkiego niepokoju. Dobrze jest przestrzegać, czasem trochę straszyć, ale prawda jest taka, że zagrożenie dotyczy głównie dzieci, ponieważ większość dorosłych jest uodporniona. Myślę jednak, że śmierć choć jednego dziecka, które można uratować przed zachorowaniem, powinna robić wystarczająco duże wrażenie. Bo na razie przy pandemii COVID-19 właściwie nie mówimy o zgonach u dzieci. Mówimy o zgonach w populacji starszej, czy osób z chorobami współistniejącymi. Niedawno zaczęło się mówić także o śmierci osób młodszych, nieraz bez dodatkowych obciążeń zdrowotnych. Jeżeli takie sytuacje miałyby miejsce u dzieci, jeżeli zaczęłyby masowo umierać dzieci, to myślę, że bylibyśmy dużo bardziej przerażeni.

A w profilaktyce, o której mówimy, czyli w systemie szczepień chodzi przede wszystkim o zabezpieczenie dzieci. I tu można się odwołać do zdania niemieckich ekspertów, którzy swego czasu przy zapadalności podobnej jak u nas na chorobę meningokokową zalecili zaszczepienie całej populacji, mówiąc, że jeżeli parę dzieci można uratować przed zgonem, to jest to wystarczający powód, żeby szczepić w tym celu wszystkich. Uważam, że to właściwe podejście.

Bartosz Wróblewski