Czy najdroższy lek na SMA byłby skuteczny u starszych dzieci? Najnowsze badania rozwiewają część wątpliwości

Jak wynika z najnowszych austriackich badań, które opublikowano w prestiżowym piśmie medycznym The Lancet, największe korzyści z terapii genowej lekiem zolgensma mogą odnieść niemowlęta do ósmego miesiąca życia. W Polsce lek refundowany będzie dla dzieci do 6. miesiąca życia. Kryteriów refundacji bronią neurolodzy, podkreślając, że żadne chore dziecko nie zostanie pozbawione dostępu do skutecznego leczenia.

Drugi najdroższy lek świata - terapia genowa onasemnogene abeparvovec, której handlowa nazwa to zolgensma - od września będzie w Polsce refundowany. Lek podawany jest dzieciom chorym na SMA czyli rdzeniowy zanik mięśni. Terapia, podobnie jak pozostałe leki, ma działanie przyczynowe - polega na podniesieniu poziomu jednego z białek, SMN, którego niedobór leży u podłoża choroby. Jego większa ilość powstrzymuje degenerację motoneuronów, a tym samym również postęp choroby.

Znaczenie ma czas podania leku: by poprawił stan chorego, jego mięśnie nie mogą jeszcze ulec zaawansowanemu zanikowi. Jak czytamy na stronie Fundacji SMA, działa on bardzo szybko - już po kilkudziesięciu godzinach od podania poziom białka jest porównywalny z poziomem u osoby zdrowej. Z tego względu jest wyjątkowo przydatny do leczenia niemowląt i małych dzieci, u których nie wystąpiły jeszcze objawy choroby, lub pojawiły się bardzo  niedawno. U takich dzieci zapotrzebowanie na białko SMN jest najwyższe, z dnia na dzień również postępuje utrata neuronów.

Lek podaje się tylko raz w życiu. Leczenie kosztuje ponad 9 milionów złotych, a do tej pory rodzice chorych dzieci musieli płacić za nie sami, zbierając pieniądze m.in. w internetowych zbiórkach. Dlatego decyzja o objęciu go refundacją wzbudziła zrozumiały aplauz. Radość części rodziców trwała jednak chwilę - okazało się, że niektóre chore dzieci nie spełniają kryteriów refundacji.

A są one takie: dziecko musi być młodsze, niż sześć miesięcy, jego choroba musi zostać wykryta w badaniach przesiewowych i nie może przyjmować innego leku na SMA. Jak podano, mali pacjenci, którzy nie skorzystają z refundacji leku, będą kwalifikowani do innych terapii, w tym nusinersenem, który co cztery miesiące podawany jest dordzeniowo. W Polsce refundowana jest również doustna terapia risdiplamem, lekiem w formie syropu, który podawany jest raz dziennie.

The Lancet: terapia najskuteczniejsza u dzieci do 8. miesiąca życia

Jak podał TVN24, wyniki najnowszego badania na temat skuteczności terapii genowej u dzieci do 24 miesięcy i o wadze do 15 kg wskazują, że korzyści z terapii mogłyby odnieść dzieci do ósmego miesiąca życia. Chodzi o artykuł opublikowany w piśmie The Lancet (Gene replacement therapy with onasemnogene abeparvovec in children with spinal muscular atrophy aged 24 months or younger and bodyweight up to 15 kg: an observational cohort study" ("Terapia genowa lekiem onasemnogene abeparvovec u dzieci z rdzeniowym zanikiem mięśni w wieku do 24 miesięcy i o wadze do 15 kg: obserwacyjne badanie kohortowe").

Napisano w nim, że podanie leku dzieciom powyżej ósmego miesiąca życia nie dało pożądanego efektu, a u 60 proc. małych pacjentów pojawiły się efekty uboczne (u 11 proc. były one poważne). Do takich wniosków naukowcy doszli na podstawie dużego badania, przeprowadzonego przez lekarzy z 18 ośrodków pediatrycznych w Austrii i Niemczech. W okresie od  21 września 2019 roku do 20 kwietnia 2021 roku lekarze obserwowali w sumie 76 dzieci z SMA typu 1 i 2, które otrzymały terapię genową. 58 dzieci wcześniej leczono nusinersenem: przed i po przyjęciu terapii genowej.

Wyniki wskazują, ze podanie terapii genowej daje dobre efekty u dzieci aż do 24. miesiąca życia, jednak u niemowląt po 8 miesiącu życia prawdopodobieństwo jej skuteczności jest niskie i obarczone dużo wyższym ryzykiem objawów niepożądanych, do których zalicza się m.in. uszkodzenie wątroby i serca. Nośnikiem genu jest adenowirus typu 9 - im mniejsze dziecko, tym mniejsza dawka leku, a więc i mniejsze ryzyko skutków ubocznych. Póki co - jak podkreślają badacze - obserwacje te prowadzono przez krótki okres, dlatego nie wiadomo, jak podanie terapii genowej starszym dzieciom wpłynie na ich dalsze życie.

Interweniują politycy i RPO

Do polskiego programu nie zakwalifikowało się w sumie 27 dzieci. Wzbudziło to sprzeciw rodziców, a w obronie małych pacjentów wystąpili niektórzy politycy oraz Rzecznik Praw Obywatelskich, który w piśmie skierowanym do ministra zdrowia Adama Niedzielskiego napisał, że kryterium wieku nie powinno stanowić przesłanki warunkującej dostęp do refundacji leku dla pacjentów w podobnej sytuacji zdrowotnej. Podkreślił również, że równy dostęp do leków gwarantuje obywatelom Konstytucja.

W odpowiedzi minister zdrowia napisał, że nie każdy lek może być podawany pacjentom w różnym wieku. Jak dodał, brak wskazania do stosowania zolgensmy w określonym wieku wynika przede wszystkim ze względów bezpieczeństwa.

W sprawę zaangażował się również Władysław Kosiniak-Kamysz, prezes PSL, lekarz z wykształcenia. Polityk wezwał ministra zdrowia do refundacji terapii zolgensmą dla wszystkich 27 dzieci, które nie spełniają obecnych kryteriów. Jak powiedział, suma jest skromna jak na budżet państwa - refundacja kosztowałaby ponad 240 mln. zł. Podkreślał również, że w innych krajach terapia ta podawana jest dzieciom ważącym do 13,5 kg.

Z informacji podanych na stronie Fundacji SMA wynika, że lek ten w większości europejskich krajów  jest refundowany w leczeniu dzieci z ostrym przebiegiem SMA, które ważą mniej, niż 13,5 kg. Są wyjątki, np. od września w Wielkiej Brytanii wagą graniczną ma być 21 kg.

Kryteriów bronią neurolodzy

Kryteriów refundacyjnych bronią jednak neurolodzy dziecięcy uczestniczący w pracach nad programem lekowym. Jak wyjaśniła w stanowisku Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Zarządu Głównego PTND,  nie ma podstaw do tego by mówić, że dzieci zostały pozbawione skutecznego leczenia.

"Kryteria włączenia pacjentów do programu lekowego były szeroko dyskutowane przez ekspertów neurologów dziecięcych i neurologów. Oparte są o dane naukowe zaczerpnięte z dostępnych badań i literatury przedmiotu. Program został skonstruowany tak, aby wszyscy pacjenci byli objęci należną im opieką i niepozostawieni bez leczenia. Oświadczamy, że wszyscy eksperci zaangażowani w proces konstrukcji programu lekowego uznali, że wobec istnienia w Polsce programu przesiewu noworodkowego i możliwości identyfikowania pacjentów z SMA w pierwszym miesiącu ich życia, najbezpieczniej i najskuteczniej jest stosować terapię genową jak najwcześniej. Jeżeli u pacjenta nieleczonego zostanie rozpoznany SMA powyżej szóstego miesiąca życia prawdopodobieństwo skuteczności terapii genowej w tak zaawansowanym stadium choroby jest niskie i obarczone dużo większym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Nasze stanowisko jest spójne z tym przyjętym w wielu innych krajach refundujących terapię genową (np. Włochy, Dania, Norwegia, Kanada)" - napisano w stanowisku.

Katarzyna Hubicz